冠脈無復(fù)流進(jìn)展

1、冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展發(fā)表時間：2009-11-23 11:10:35 來源：創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)推薦 冠狀動脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展作者：孫婷婷，秦中國，李雙斌，李 強(qiáng)，陳 宇，隋鳳花 作者單位：1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院，吉林 延吉 133000；2.吉林市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死；再灌注；無復(fù)流現(xiàn)象；微循環(huán)目前動脈硬化所致的心腦血管病的發(fā)病率和死亡率逐年增加，而經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是迄今治療心腦血管性疾病，尤其是急性心肌?？?actlte myocardial infarction，AMI)迅速而有效

2、的方法1。它能夠在最短時間內(nèi)有效地開通閉塞血管，從而達(dá)到減少壞死心肌的數(shù)量、縮小梗死范圍、保持心室功能、改善患者臨床預(yù)后等目的。然而經(jīng)有效的PCI后早期開通了梗塞相關(guān)動脈(IRA)，但仍有30%40%的患者出現(xiàn)了無復(fù)流(no-reflow，NR)現(xiàn)象，嚴(yán)重影響介入治療效果。臨床觀察顯示這些患者從PCI中受益較少2。與心肌充分復(fù)流的患者相比，NR患者再梗死、充血性心力衰竭、惡性心律失常和心臟性猝死的發(fā)生率和病死率也明顯增加，嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。隨著對NR現(xiàn)象認(rèn)識的深入，心肌微循環(huán)水平的充分再灌注已成為再灌注治療的焦點。故本文就NR現(xiàn)象臨床研究進(jìn)展作一綜述。1 定義1974年，Kloner3等在

3、冠脈閉塞后再灌注的實驗?zāi)Ｐ蜕嫌^察到即使解除心血管阻塞,而有些心肌卻很少或無血流灌注,并將其描述為NR現(xiàn)象。隨后，Schofer4和Bates5在臨床上證實此NR現(xiàn)象也存在于人類急性心肌梗死(AMI)患者。目前，NR的概念應(yīng)采用Kloner的意見,描述為心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后,缺血組織的微循環(huán)血流仍不能完全恢復(fù)正常。而其前提條件必須先排除心外膜血管病變處及其遠(yuǎn)端的殘留狹窄、解剖病變、栓塞、痙攣等。2 分類NR又稱為慢血流、慢復(fù)流或低復(fù)流。目前NR根據(jù)不同情況主要分為3種：實驗性NR(experimental no-reflow)：指實驗條件下通過制作急性心肌缺血再灌注模型觀察的NR，常

4、用特異的心肌染料(碳黑和硫黃素S)來顯示NR區(qū)，多位于心內(nèi)膜下，亦稱作解剖NR(anatomic no-reflow)；心肌梗死再灌注NR(myocardial infarction reperfusion no-reflow)：在急性心肌梗死時，經(jīng)藥物和/或機(jī)械性再血管化時產(chǎn)生的NR；血管造影NR(angiographic no-reflow)：是指經(jīng)皮冠脈介入治療期間產(chǎn)生的NR，血管造影顯示無遠(yuǎn)端動脈阻塞，心肌梗死溶栓試驗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流低于3級6。3 引發(fā)NR現(xiàn)象的相關(guān)因素NR主要與缺血時間、缺血程度、梗死面積及

5、再灌注時間的長短有關(guān)。缺血持續(xù)時間和癥狀開始至再灌注的時間是微血管功能障礙最強(qiáng)有力的決定因素，微血管功能的失調(diào)可以導(dǎo)致心肌組織水平再灌注失敗，使心肌受損加重，從而增加NR發(fā)生的可能性。Reffelmann等7研究發(fā)現(xiàn)，無復(fù)流區(qū)面積隨再灌注開通時間的延長而增加。同時，臨床研究顯示,NR的發(fā)生與血管病變形態(tài)如幾乎完全閉塞病變、血栓、鈣化、長病變以及PCI中球囊擴(kuò)張壓力、次數(shù)及時間關(guān)系密切。最近盧競前等8研究發(fā)現(xiàn)，血管直徑>4mm、彌漫性病變、病變血管處有血栓征象在PCI時均易出現(xiàn)NR現(xiàn)象。此外，NR的發(fā)生也與年齡、梗死前心絞痛、糖尿病、不穩(wěn)定性心絞痛、心源性休克等有關(guān)。4 發(fā)生機(jī)制微循環(huán)障礙

6、是NR發(fā)生的主要原因，但NR的確切機(jī)理目前還不清楚,其可能機(jī)制是:微血管損傷：心肌缺血及再灌注損傷引起微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，凸向管腔，以及梗死區(qū)心肌組織水腫、微血管壁內(nèi)出血等可壓迫微血管，從而阻塞血流。Kloner等9通過動物模型觀察到，NR區(qū)域出現(xiàn)心肌細(xì)胞水腫,毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷嚴(yán)重,局部的內(nèi)皮細(xì)胞向管腔突出形成毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞栓塞。并且心肌細(xì)胞水腫和收縮壓迫毛細(xì)血管使管腔狹窄,血流量下降。微血管栓塞：閉塞血管再通時,聚集的血小板、纖維蛋白及內(nèi)皮細(xì)胞、炎癥細(xì)胞黏附聚集形成微栓，隨再通血流栓塞遠(yuǎn)端各級微血管而產(chǎn)生NR現(xiàn)象。當(dāng)血小板被激活時,血小板激活因子、5-羥色胺、血栓素A2等大量活性物質(zhì)被釋

7、放，加劇血小板的聚集，導(dǎo)致微血栓形成。同時，再灌注使白細(xì)胞活化，黏附和聚集于微血管內(nèi)阻塞管腔，引起相關(guān)心肌灌注不足，導(dǎo)致NR的發(fā)生。微血管痙攣：血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的完整性，在調(diào)節(jié)血管舒縮方面發(fā)揮重要作用。心肌缺血再灌注損傷對血管內(nèi)皮的結(jié)構(gòu)性損害，造成內(nèi)皮細(xì)胞生成NO減少，使血管舒張功能減弱，受體介導(dǎo)的腎上腺素能血管收縮效應(yīng)及局部縮血管因子的作用相對占優(yōu)勢，增強(qiáng)了血管痙攣趨勢，從而引發(fā)NR。此外，PCI時球囊或支架對血管壁的牽扯、血管再通后灌注壓的突然增加以及球囊擴(kuò)張使血栓碎裂釋放血栓素A2和5-羥色胺等縮血管因子，均可導(dǎo)致微血管痙攣10。5 臨床表現(xiàn)NR現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)多種多樣,常取決于再灌注的

8、時間、受累心肌范圍、基礎(chǔ)心臟功能以及是否伴有其他冠狀動脈病變。可以無臨床癥狀或心電圖改變,部分患者可表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心源性休克甚至死亡。AMI患者在接受介入治療時，其臨床表現(xiàn)常具有突發(fā)性和多變性的特點，患者自覺劇烈胸痛，心電圖缺血性ST段抬高、室性心動過速或心動過緩及血液動力學(xué)異常。而部分AMI患者在成功進(jìn)行溶栓或介入治療后常出現(xiàn)胸痛加劇，心電圖ST段重新抬高以及出現(xiàn)新的Q波等臨床表現(xiàn)。并且存在NR現(xiàn)象的患者住院期間死亡率明顯增加，遠(yuǎn)期心血管事件增加,預(yù)后較差。6 診斷方法6.1 心電圖：AMI患者再灌注治療后,抬高的ST段完全回落或無回落可以作為反映心肌灌注或NR的替代指標(biāo)。Sa

9、ntoro等證實AMI成功PCI后，抬高ST段的回落情況可預(yù)測心肌組織的灌注程度。通過ST段抬高指數(shù)減少50%或ST段抬高指數(shù)增加30%,可分別判斷微血管灌注或NR，其準(zhǔn)確性高達(dá)81%。6.2 冠脈造影：冠脈造影顯示TIMI血流或計算TIMI畫面幀數(shù)是評估冠脈血流或NR的基本方法。在判斷AMI患者罪犯血管病變情況時，評價不同程度的冠脈狹窄所引起的血流變化，多采用TIMI血流分級標(biāo)準(zhǔn)。PCI治療后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠狀動脈血流小于TIMI級,可以判定為血管造影的NR11。同時，TIMI幀數(shù)計數(shù)(CTFC)可以定量評估血管開放程度。研究表明，造影劑到達(dá)指定的冠狀動脈遠(yuǎn)端所需的血管造影幀

10、數(shù)越多,血流速度越慢,NR存在的可能越大。6.3 心肌聲學(xué)造影(MCE)：MCE簡便、無創(chuàng)，是目前評估活體冠狀動脈微循環(huán)異常的最有效方法之一，能夠更加客觀的反映NR的發(fā)生情況及嚴(yán)重程度。它是將高能量聲振形成的微氣泡經(jīng)靜脈注射，通過肺循環(huán)獲得左心心肌MCE灌注超聲學(xué)圖像，通過心肌顯像的范圍和造影劑在心肌內(nèi)排空的速率來評價危險心肌、梗死心肌、側(cè)枝循環(huán)和冠狀動脈的儲備能力。IRA再通前超聲所示造影劑缺損區(qū)為危險心肌區(qū)域，而成功再通后的缺損區(qū)則為NR區(qū)域。此外,心肌呈色分級、放射性核素運動心肌灌注顯像、正電子發(fā)射斷層、對比增強(qiáng)磁共振顯像法和冠狀動脈內(nèi)壓力測定等其他技術(shù)都可用于診斷NR。7 防治7.1

11、血小板糖蛋白GPb/a受體拮抗劑：研究表明，NR與微血管內(nèi)大量血栓形成有關(guān)，阻止血小板聚集和冠狀動脈內(nèi)微血栓形成,能明顯改善冠狀動脈微血管血流12。大量的臨床研究均證實GPb/a受體拮抗劑可有效減少AMI患者PCI術(shù)后短期和長期的缺血性并發(fā)癥。GPb/a受體拮抗劑通過與血小板表面的GPb/a受體和纖維連接蛋白受體結(jié)合,拮抗纖維蛋白原等活性物質(zhì)的激活,抑制血小板的聚集。7.2 腺苷：腺苷是一種嘌呤核苷，由糖苷鍵連接腺嘌呤和核糖而成，主要產(chǎn)生于三磷酸腺苷的降解,有舒張血管、抑制血小板聚集、減少自由基產(chǎn)生、保護(hù)血管內(nèi)皮與心肌功能的作用,可能是通過激活其受體所介導(dǎo)的。Eltzschig等13研究發(fā)現(xiàn)，

12、腺苷與心肌上的A2受體結(jié)合，通過cAMP激活途徑可抑制NR時心肌局部的炎癥反應(yīng)，縮小梗死面積。7.3 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置：在旋切、旋磨術(shù)及退行性大隱靜脈橋病變行PCI治療時應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可以減少NR的發(fā)生。Shaknovich等14報道在21例患者23根靜脈橋病變行介入治療后,應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的NR現(xiàn)象發(fā)生率為9%。隨訪28周心血管事件發(fā)生率為5%。從而證實遠(yuǎn)端保護(hù)裝置不僅對NR有預(yù)防作用,而且是安全可靠性的。7.4 主動脈球囊反搏(IABP)：IABP可以增加冠脈灌注壓,促進(jìn)血管活性物質(zhì)的清除,而且限制梗塞范圍,然而并未顯示有逆轉(zhuǎn)NR的功效,對伴有進(jìn)展性缺血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或最終TIMI血流小

13、于級的患者,推薦使用IABP治療。此外，鈣離子拮抗劑、硝酸酯類、鉀離子通道開放劑、氧自由基清除劑等的應(yīng)用，對某些NR病例也有一些作用。最近還報道了近端保護(hù)裝置，這種裝置在閉塞近端血流的同時允許進(jìn)行遠(yuǎn)端操作,其后吸除各種碎片而防止微栓塞或者NR現(xiàn)象發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 Keeley EC,Boura JA,Grines CL.Primary angioplasty versus intravenous thrombolityc therapy for acute myocardial infarction:a quantitative review of 23 randomized trials

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