手術(shù)部位感染 段紅偉

1、手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染山西平順山西平順 段紅偉段紅偉目錄目錄n手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI）與手衛(wèi)生）與手衛(wèi)生n手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI）與營(yíng)養(yǎng)支持及相）與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施關(guān)措施一、手術(shù)部位感染一、手術(shù)部位感染 與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生概概 述述SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染（surgical site infection surgical site infection SSISSI）是最常見(jiàn)、是最常見(jiàn)、最主要的醫(yī)院獲得性感染最主要的醫(yī)院獲得性感染（hospital acquired infection hospital acquired inf

2、ection HAIHAI），也是醫(yī)生面臨的外科古老三大難題（感染、，也是醫(yī)生面臨的外科古老三大難題（感染、出血、疼痛）之一出血、疼痛）之一nSSISSI將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間、阻礙功能恢復(fù)、加重社將顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間、阻礙功能恢復(fù)、加重社會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國(guó)疾控中心（會(huì)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；美國(guó)疾控中心（CDCCDC）及世界衛(wèi)生）及世界衛(wèi)生組織（組織（WHOWHO）均發(fā)布了相應(yīng)國(guó)際性指南，其中）均發(fā)布了相應(yīng)國(guó)際性指南，其中“手手衛(wèi)生衛(wèi)生”（hand hygienehand hygiene）作為防治作為防治SSISSI核心手段，受到核心手段，受到重點(diǎn)推薦重點(diǎn)推薦SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n“手衛(wèi)生手衛(wèi)生”是常

3、規(guī)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消是常規(guī)洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的統(tǒng)稱，是控制醫(yī)院獲得性感染（毒的統(tǒng)稱，是控制醫(yī)院獲得性感染（ HAIHAI）的一）的一項(xiàng)重要措施項(xiàng)重要措施nHAIHAI（包括（包括SSISSI）的病原菌及其耐藥譜具有顯著的）的病原菌及其耐藥譜具有顯著的種族性和地域性差異；發(fā)達(dá)國(guó)家大型臨床研究所種族性和地域性差異；發(fā)達(dá)國(guó)家大型臨床研究所得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（指南）顯然不能準(zhǔn)確指導(dǎo)我國(guó)得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（指南）顯然不能準(zhǔn)確指導(dǎo)我國(guó)的臨床實(shí)踐的臨床實(shí)踐n我國(guó)至今缺乏大陸的原始病原學(xué)數(shù)據(jù)我國(guó)至今缺乏大陸的原始病原學(xué)數(shù)據(jù)相關(guān)概念相關(guān)概念SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生nSSISSI定義：定義：u參照參

4、照WHOWHO標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染，如存在手術(shù)部位發(fā)生的感染，如存在植入物，則是術(shù)后植入物，則是術(shù)后1 1年內(nèi)年內(nèi)手術(shù)部位發(fā)生的感染手術(shù)部位發(fā)生的感染u據(jù)據(jù)CDCCDC分類標(biāo)準(zhǔn)：分類標(biāo)準(zhǔn)：SSISSI包括包括3 3類感染，即類感染，即淺表感染、深部感淺表感染、深部感染、器官腔隙染、器官腔隙 僅累及皮膚或皮下組織的感染，且具備下列僅累及皮膚或皮下組織的感染，且具備下列情況之一者情況之一者切口淺層出現(xiàn)膿性分泌物切口淺層出現(xiàn)膿性分泌物切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌切口局部紅腫熱痛而開(kāi)放切口切口局部紅腫熱痛而開(kāi)放切口外科醫(yī)師診斷為淺表感染外科醫(yī)師診斷

5、為淺表感染 淺表感染淺表感染SSISSI與與手衛(wèi)生手衛(wèi)生 累及切口深部筋膜及肌層的感染，且累及切口深部筋膜及肌層的感染，且以下情況之一以下情況之一 切口深部出現(xiàn)膿液切口深部出現(xiàn)膿液 切口深部自行裂開(kāi)，或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且體溫切口深部自行裂開(kāi)，或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且體溫3838 經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)等檢查，證實(shí)切口深部經(jīng)影像學(xué)、手術(shù)、病理學(xué)等檢查，證實(shí)切口深部存在膿腫存在膿腫 外科醫(yī)師診斷為深部感染外科醫(yī)師診斷為深部感染 深部感染深部感染SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生 累及手術(shù)涉及部位器官或腔隙的感累及手術(shù)涉及部位器官或腔隙的感染，經(jīng)手術(shù)處理后具備以下情況之一者染，經(jīng)手術(shù)處理后具備以下情況之一者

6、放置于器官或腔隙的引流管出現(xiàn)膿性分泌物放置于器官或腔隙的引流管出現(xiàn)膿性分泌物 器官或腔隙的分泌物培養(yǎng)出致病菌器官或腔隙的分泌物培養(yǎng)出致病菌 經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)等檢查，證實(shí)手術(shù)涉及器官或腔經(jīng)手術(shù)或病理學(xué)等檢查，證實(shí)手術(shù)涉及器官或腔隙有膿腫存在隙有膿腫存在 外科醫(yī)師診斷為器官或腔隙感染外科醫(yī)師診斷為器官或腔隙感染 器官腔隙感染器官腔隙感染SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n手衛(wèi)生實(shí)施原則手衛(wèi)生實(shí)施原則u參照參照WHOWHO相關(guān)指南：當(dāng)手腕部存在肉眼可見(jiàn)的病人相關(guān)指南：當(dāng)手腕部存在肉眼可見(jiàn)的病人血跡或體液時(shí)，推薦使用洗手液洗手，并用擦手血跡或體液時(shí)，推薦使用洗手液洗手，并用擦手紙擦拭；手腕部不存在肉眼可見(jiàn)污染

7、時(shí)，推薦使紙擦拭；手腕部不存在肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，推薦使用免洗手消毒液（不需水沖洗，包括水劑、凝膠用免洗手消毒液（不需水沖洗，包括水劑、凝膠和泡沫型）和泡沫型）u常用手衛(wèi)生用品：常用手衛(wèi)生用品：3 3種類型，即含種類型，即含70%70%（w/ww/w）乙醇）乙醇的免洗手消毒液（速干手消毒劑）、含抗菌成分的免洗手消毒液（速干手消毒劑）、含抗菌成分的消毒液、一次性高溫滅菌的擦手紙的消毒液、一次性高溫滅菌的擦手紙SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生nSSISSI發(fā)生率：有研究顯示，發(fā)生率：有研究顯示，SSISSI總發(fā)生率總發(fā)生率1.00%1.00%u以科室分以科室分 普通外科：普通外科：2.14%2.14%，病

8、種多且涵蓋消化道，病種多且涵蓋消化道 婦產(chǎn)科：婦產(chǎn)科：1.93%1.93% 神經(jīng)外科：神經(jīng)外科：0.14%0.14% 心胸外科：心胸外科：0.15%0.15% 其它科室：其它科室：0.3%0.3%0.5%0.5% SSI SSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生u以切口類型分：以切口類型分： 清潔切口（清潔切口（類類）：）：0.78%0.78% 清潔清潔- -污染切口（污染切口（類）：類）：0.75%0.75% 污染切口（污染切口（類類）：）：9.27%9.27%u、類切口中，類切口中，SSISSI以淺表感染為主以淺表感染為主u類切口則以深部感染為主類切口則以深部感染為主SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生u以致病菌分

9、以致病菌分 大腸桿菌，最常見(jiàn)，大腸桿菌，最常見(jiàn)，35.8%35.8% 金黃色葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，13.0%13.0% 糞腸球菌，糞腸球菌，7.84%7.84% 銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌，5.89%5.89% 肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，4.9%4.9% 陰溝腸桿菌，陰溝腸桿菌，4.41%4.41%SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生u總體耐藥率總體耐藥率 鮑曼不動(dòng)桿菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，50.0%50.0%（其它低于（其它低于25.0%25.0%） 陰溝腸桿菌，陰溝腸桿菌，22.0%22.0% 肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，20.0%20.0% 大腸埃希菌，大腸埃希菌，17.8%17.8% 金黃色葡

10、萄球菌，金黃色葡萄球菌，11.0%11.0% 經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇，應(yīng)覆蓋常見(jiàn)陰性桿經(jīng)驗(yàn)性抗感染藥物選擇，應(yīng)覆蓋常見(jiàn)陰性桿菌，并兼顧革蘭氏陽(yáng)性桿菌（尤其金葡菌）；病菌，并兼顧革蘭氏陽(yáng)性桿菌（尤其金葡菌）；病原學(xué)培養(yǎng)原學(xué)培養(yǎng)靶向抗感染好！靶向抗感染好！ 提示提示SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n手術(shù)部位感染（手術(shù)部位感染（SSISSI）是多因素共同作用的結(jié)果，）是多因素共同作用的結(jié)果，包括疾病、病人基本狀況、無(wú)菌操作、手術(shù)種類包括疾病、病人基本狀況、無(wú)菌操作、手術(shù)種類與難度、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等等與難度、手術(shù)技術(shù)、圍手術(shù)期管理等等n手衛(wèi)生手衛(wèi)生是無(wú)菌操作的第一步，無(wú)論手術(shù)科室或者是無(wú)菌操作的第一

11、步，無(wú)論手術(shù)科室或者非手術(shù)科室，無(wú)論醫(yī)生或是護(hù)士，手衛(wèi)生不同程非手術(shù)科室，無(wú)論醫(yī)生或是護(hù)士，手衛(wèi)生不同程度關(guān)系到病人的治療安全。輸液反應(yīng)、污染反應(yīng)、度關(guān)系到病人的治療安全。輸液反應(yīng)、污染反應(yīng)、交叉感染、交叉感染、SSISSI等，均與手衛(wèi)生存在一定關(guān)系等，均與手衛(wèi)生存在一定關(guān)系n研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院各科室研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院各科室SSISSI發(fā)生率與發(fā)生率與3 3種手衛(wèi)生產(chǎn)種手衛(wèi)生產(chǎn)品消耗量顯著負(fù)相關(guān)（尤其洗手液）品消耗量顯著負(fù)相關(guān)（尤其洗手液）結(jié)結(jié) 論論SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n近年來(lái)，隨著手術(shù)種類與難度不斷增加、糖尿病近年來(lái)，隨著手術(shù)種類與難度不斷增加、糖尿病等基礎(chǔ)疾病居高不下、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及

12、抗等基礎(chǔ)疾病居高不下、免疫抑制劑廣泛應(yīng)用及抗生素的不合理應(yīng)用等，生素的不合理應(yīng)用等，SSISSI日益嚴(yán)峻日益嚴(yán)峻n隨著微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科的普及與實(shí)施，隨著微創(chuàng)外科、加速康復(fù)外科的普及與實(shí)施，SSISSI防治已成為目前亟待解決的問(wèn)題防治已成為目前亟待解決的問(wèn)題n圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后處理多層面的防圍繞術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后處理多層面的防治，有關(guān)治，有關(guān)SSISSI的國(guó)際指南包括：的國(guó)際指南包括：CDCCDC、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（生與臨床優(yōu)化研究所（NICENICE）、美國(guó)醫(yī)療保健流）、美國(guó)醫(yī)療保健流行病學(xué)會(huì)（行病學(xué)會(huì)（SHEASHEA）、）、20162016年年

13、WHOWHO新版國(guó)際指南等新版國(guó)際指南等SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生nHAIHAI（包括（包括SSISSI）的病原學(xué)與耐藥譜，存在）的病原學(xué)與耐藥譜，存在地域性地域性特點(diǎn)，而國(guó)際指南的修訂出臺(tái)，并非基于我國(guó)特特點(diǎn)，而國(guó)際指南的修訂出臺(tái)，并非基于我國(guó)特色，僅供參考色，僅供參考n研究顯示，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，可顯研究顯示，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性，可顯著降低著降低SSISSI的發(fā)生率的發(fā)生率n應(yīng)全面考慮影響應(yīng)全面考慮影響 SSISSI發(fā)生率的諸多因素，并綜合發(fā)生率的諸多因素，并綜合處理。包括：手衛(wèi)生依從性、術(shù)前術(shù)中氧供應(yīng)、處理。包括：手衛(wèi)生依從性、術(shù)前術(shù)中氧供應(yīng)、血糖控制、手術(shù)種類、術(shù)前

14、準(zhǔn)備（最大限度改善血糖控制、手術(shù)種類、術(shù)前準(zhǔn)備（最大限度改善病人基礎(chǔ)狀態(tài)）、無(wú)菌觀念與操作技術(shù)、圍手術(shù)病人基礎(chǔ)狀態(tài)）、無(wú)菌觀念與操作技術(shù)、圍手術(shù)期抗生素策略等期抗生素策略等附：外科手消毒附：外科手消毒SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生n外科手消毒：包括手清潔和消毒兩部分外科手消毒：包括手清潔和消毒兩部分 是指用皂液、流水或洗手液，按是指用皂液、流水或洗手液，按“七步洗手法七步洗手法”徹底消除手臂表面各種污漬，再用消毒劑作皮膚消毒徹底消除手臂表面各種污漬，再用消毒劑作皮膚消毒 ：流水沖洗雙手臂，取洗手液：流水沖洗雙手臂，取洗手液4 45ml5ml洗手。洗手。手手掌相對(duì)掌相對(duì)手掌對(duì)手背手掌對(duì)手背雙手十指

15、交叉雙手十指交叉雙手互握雙手互握揉搓拇揉搓拇指指指尖指尖手臂至上臂手臂至上臂下下 1/31/3，兩側(cè)在同一平面上交替上，兩側(cè)在同一平面上交替上升，不得回搓，升，不得回搓，重復(fù)重復(fù)2 2次，共次，共5 5分鐘；應(yīng)擦干手臂再消毒分鐘；應(yīng)擦干手臂再消毒 ：洗手前修剪指甲，特別注意甲緣、甲溝、指：洗手前修剪指甲，特別注意甲緣、甲溝、指蹼、皮膚皺褶、毛囊等藏有細(xì)菌的地方清洗消毒；雙手應(yīng)蹼、皮膚皺褶、毛囊等藏有細(xì)菌的地方清洗消毒；雙手應(yīng)始終高于肘部，雙前臂保持拱手姿勢(shì)；傳統(tǒng)的肥皂洗刷手始終高于肘部，雙前臂保持拱手姿勢(shì)；傳統(tǒng)的肥皂洗刷手方法已很少用方法已很少用 手清潔手清潔七步洗手法七步洗手法注意事項(xiàng)注意事

16、項(xiàng)SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生u人體表皮存在的微生物群落分兩類：暫居菌與常居菌落人體表皮存在的微生物群落分兩類：暫居菌與常居菌落 ：存在與皮膚皺褶、毛孔等深部，主要有凝固酶：存在與皮膚皺褶、毛孔等深部，主要有凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌類、不動(dòng)桿菌等，不陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌類、不動(dòng)桿菌等，不易被摩擦等方法消除；為防止這類細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中逐漸易被摩擦等方法消除；為防止這類細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中逐漸移至皮膚表面污染傷口，手臂消毒后，還需穿無(wú)菌手術(shù)衣移至皮膚表面污染傷口，手臂消毒后，還需穿無(wú)菌手術(shù)衣戴消毒橡膠手套戴消毒橡膠手套 ：存在于皮膚表面的暫居菌，多來(lái)自環(huán)境，松散：存在于皮膚表

17、面的暫居菌，多來(lái)自環(huán)境，松散附著于皮膚表面附著于皮膚表面 凡皮膚存在破損、化膿感染或上呼吸道感染等醫(yī)凡皮膚存在破損、化膿感染或上呼吸道感染等醫(yī)護(hù)人員，不應(yīng)參加手術(shù)；術(shù)前不應(yīng)為感染傷口換藥，必要護(hù)人員，不應(yīng)參加手術(shù)；術(shù)前不應(yīng)為感染傷口換藥，必要時(shí)，需認(rèn)真刷洗手，方能消毒時(shí)，需認(rèn)真刷洗手，方能消毒 常居菌落常居菌落暫居菌落暫居菌落注意點(diǎn)：注意點(diǎn)： SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生 ：包括刷洗法、沖洗法、免沖洗法，常用刷洗法；：包括刷洗法、沖洗法、免沖洗法，常用刷洗法；目前，常用消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等目前，常用消毒劑有乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等 ：取消毒劑：取消毒劑8 810ml10ml

18、，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘，按洗手法揉搓雙手、前臂至肘上上6cm6cm，待消毒液干燥，共，待消毒液干燥，共3 3分鐘分鐘 ：強(qiáng)調(diào)先洗手后消毒；洗手后須用滅菌毛巾擦干，：強(qiáng)調(diào)先洗手后消毒；洗手后須用滅菌毛巾擦干，以免影響消毒效果；一定按順序進(jìn)行消毒；消毒與洗手一以免影響消毒效果；一定按順序進(jìn)行消毒；消毒與洗手一樣，手臂不得下垂，也不可觸碰美消毒滅菌的物品，否則樣，手臂不得下垂，也不可觸碰美消毒滅菌的物品，否則重新洗手消毒重新洗手消毒 ：應(yīng)取得衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；：應(yīng)取得衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用；消毒劑應(yīng)具備：能殺滅皮膚上各種微生物（包括真菌、芽消毒劑應(yīng)具備：能殺滅皮膚

19、上各種微生物（包括真菌、芽孢）、不損害皮膚或經(jīng)皮膚吸收引起中毒、不引起過(guò)敏反孢）、不損害皮膚或經(jīng)皮膚吸收引起中毒、不引起過(guò)敏反應(yīng)、能在皮膚上停留一定時(shí)間應(yīng)、能在皮膚上停留一定時(shí)間 消消 毒毒 方方 法法注意點(diǎn)注意點(diǎn) 消毒劑消毒劑SSISSI與手衛(wèi)生與手衛(wèi)生手術(shù)區(qū)皮膚消毒劑的應(yīng)用手術(shù)區(qū)皮膚消毒劑的應(yīng)用正常皮膚正常皮膚10%10%原液碘伏涂擦原液碘伏涂擦0.5%0.5%氯已定涂擦、氯已定涂擦、70%70%乙醇涂擦乙醇涂擦2.5%2.5%碘酊涂擦，碘酊涂擦，70%70%乙醇涂擦乙醇涂擦0.5%0.5%氯已定浸泡氯已定浸泡70%70%乙醇浸泡或涂擦乙醇浸泡或涂擦損傷皮膚損傷皮膚0.05%0.05%氯已

20、定涂擦或噴灑氯已定涂擦或噴灑新鮮創(chuàng)面新鮮創(chuàng)面025%025%苯扎溴銨涂擦或噴灑苯扎溴銨涂擦或噴灑正常黏膜正常黏膜5-5-10%5-10%原液碘伏噴灑燒傷原液碘伏噴灑燒傷2.5-3.5%2.5-3.5%過(guò)氧化氫（厭氧菌）過(guò)氧化氫（厭氧菌）沖洗或濕敷沖洗或濕敷10%10%原液碘伏涂擦原液碘伏涂擦0.5%0.5%氯已定涂擦氯已定涂擦損傷黏膜損傷黏膜0.05%0.05%苯扎溴銨沖洗（陰道）苯扎溴銨沖洗（陰道）0.025%0.025%苯扎溴銨沖洗苯扎溴銨沖洗( (結(jié)膜囊結(jié)膜囊) )注意點(diǎn)：皮膚暫居菌易消滅，但深處的常居菌不易清除消滅；注意點(diǎn)：皮膚暫居菌易消滅，但深處的常居菌不易清除消滅；碘伏能較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)

21、揮作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔碘伏能較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用，氯已定去油脂，能透皮脂腺管毛孔二、二、SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施及相關(guān)措施SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施nSSISSI風(fēng)險(xiǎn)因素分類風(fēng)險(xiǎn)因素分類u多因素分類：內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素（病人相關(guān)因素）、多因素分類：內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素（病人相關(guān)因素）、外在風(fēng)險(xiǎn)因素外在風(fēng)險(xiǎn)因素 包括可變、不可改變包括可變、不可改變 包括種族、性別、年齡、近期放化包括種族、性別、年齡、近期放化療等療等 包括肥胖、糖尿病、術(shù)前白蛋白包括肥胖、糖尿病、術(shù)前白蛋白3.5g/L3.5g/L等等u時(shí)間分類：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后時(shí)段風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)間分類：術(shù)前

22、、術(shù)中、術(shù)后時(shí)段風(fēng)險(xiǎn)因素 內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)在風(fēng)險(xiǎn)因素 不可變因素不可變因素 可改變因素可改變因素SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施n相關(guān)相關(guān)SSISSI預(yù)防措施的評(píng)估預(yù)防措施的評(píng)估u加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)成人（非兒童）接受大手術(shù)者（腫瘤或心臟對(duì)成人（非兒童）接受大手術(shù)者（腫瘤或心臟外科），強(qiáng)化多種營(yíng)養(yǎng)素的配方，經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑，對(duì)外科），強(qiáng)化多種營(yíng)養(yǎng)素的配方，經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑，對(duì)降低降低 SSISSI風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)配方有益。推薦級(jí)別為條件推薦（即風(fēng)險(xiǎn)較標(biāo)準(zhǔn)配方有益。推薦級(jí)別為條件推薦（即根據(jù)個(gè)體因素根據(jù)個(gè)體因素“考慮建議考慮建議”），），除外腸外途徑除外腸外途徑，因靜脈途，因

23、靜脈途徑有相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。富含多種營(yíng)養(yǎng)素配方徑有相關(guān)性感染的風(fēng)險(xiǎn)。富含多種營(yíng)養(yǎng)素配方指聯(lián)合指聯(lián)合添加精氨酸、谷氨酰胺、添加精氨酸、谷氨酰胺、-3 3脂肪酸或核苷酸的配方；單脂肪酸或核苷酸的配方；單一營(yíng)養(yǎng)素使用未見(jiàn)有害或有益，配制時(shí)需遵循無(wú)菌原則一營(yíng)養(yǎng)素使用未見(jiàn)有害或有益，配制時(shí)需遵循無(wú)菌原則 指南未建議使用時(shí)機(jī)；由于污染制劑潛在危害，不推指南未建議使用時(shí)機(jī)；由于污染制劑潛在危害，不推薦為預(yù)防薦為預(yù)防SSISSI在家中使用鼻飼或喂養(yǎng)在家中使用鼻飼或喂養(yǎng) WHOWHO指南指南SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施u加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖控制 目標(biāo)血糖控制值目標(biāo)血糖控制

24、值6.1mmol/L6.1mmol/L與血糖在與血糖在6.16.18.3 8.3 mmol/Lmmol/L之間效果相似；研究采用靜脈給予胰島素方式，而之間效果相似；研究采用靜脈給予胰島素方式，而非傳統(tǒng)皮下間斷給予或靜脈高糖胰島素泵；血糖控制時(shí)長(zhǎng)非傳統(tǒng)皮下間斷給予或靜脈高糖胰島素泵；血糖控制時(shí)長(zhǎng)18h18h到到14d14d不等，直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù)不等，直至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)恢復(fù) 嚴(yán)格控制血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素是低血糖，研究方法不嚴(yán)格控制血糖的相關(guān)危險(xiǎn)因素是低血糖，研究方法不同，低血糖定義各異（同，低血糖定義各異（2.22.2或或4.4mmol/L4.4mmol/L） 即美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)即美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)/ /美

25、國(guó)外科感染學(xué)會(huì)美國(guó)外科感染學(xué)會(huì), ,手手術(shù)部位感染指南（術(shù)部位感染指南（20162016更新版）指出：短期血糖控制較長(zhǎng)更新版）指出：短期血糖控制較長(zhǎng)期糖化血紅蛋白（期糖化血紅蛋白（HbAIcHbAIc）對(duì)降低）對(duì)降低SSISSI有效；短期血糖控制有效；短期血糖控制在在6.16.18.3mmol/L8.3mmol/L之間，可降低之間，可降低SSISSI風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) WHOWHO指南指南ACS/SISACS/SISSSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施u術(shù)前腸道準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用術(shù)前腸道準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用 ：僅為降低選擇性結(jié)直腸手術(shù)病人：僅為降低選擇性結(jié)直腸手術(shù)病人的的SSISSI風(fēng)險(xiǎn)，不推

26、薦單獨(dú)使用（不口服抗生素）機(jī)械性腸道風(fēng)險(xiǎn)，不推薦單獨(dú)使用（不口服抗生素）機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（準(zhǔn)備（MBPMBP），推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)：中等。），推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)：中等。 理念的提出，使得傳統(tǒng)理念的提出，使得傳統(tǒng)MBPMBP被棄用被棄用 又有證據(jù)（中等）顯示，除常規(guī)使用抗生素外，術(shù)前又有證據(jù)（中等）顯示，除常規(guī)使用抗生素外，術(shù)前口服抗生素結(jié)合口服抗生素結(jié)合MBPMBP可以降低可以降低SSISSI；但不統(tǒng)一推薦靜脈和口；但不統(tǒng)一推薦靜脈和口服預(yù)防性使用抗生素的選擇，只需根據(jù)本院狀況（手術(shù)量服預(yù)防性使用抗生素的選擇，只需根據(jù)本院狀況（手術(shù)量與耐藥譜）選擇兼性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素與耐藥譜）選擇兼

27、性革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素 可選擇非吸收抗生素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)口服抗生素結(jié)合可選擇非吸收抗生素，同時(shí)強(qiáng)調(diào)口服抗生素結(jié)合MBPMBP僅用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后不再使用僅用于術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后不再使用 WHOWHO全球全球SSISSI預(yù)防指南預(yù)防指南加速康復(fù)外科（加速康復(fù)外科（ERASERAS） 專家建議專家建議SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施 ： 病人不適、電解質(zhì)異常、麻醉和切除病人不適、電解質(zhì)異常、麻醉和切除時(shí)存在潛在的脫水、使用食藥物少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急時(shí)存在潛在的脫水、使用食藥物少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性磷酸腎病等，因?yàn)閷?dǎo)瀉劑常為聚乙二醇、磷酸鈉；研究性磷酸腎病等，因?yàn)閷?dǎo)瀉劑常為聚

28、乙二醇、磷酸鈉；研究顯示，結(jié)腸的不完全清潔較未做腸道準(zhǔn)備更成問(wèn)題顯示，結(jié)腸的不完全清潔較未做腸道準(zhǔn)備更成問(wèn)題這這種腸道準(zhǔn)備不能與重癥監(jiān)護(hù)室中種腸道準(zhǔn)備不能與重癥監(jiān)護(hù)室中預(yù)防吸入性肺炎的選預(yù)防吸入性肺炎的選擇性消化道清潔混淆擇性消化道清潔混淆 ：?jiǎn)为?dú)使用抗生素或單獨(dú)使用抗生素或MBPMBP，均無(wú)降低，均無(wú)降低SSISSI風(fēng)險(xiǎn)的最佳獲益，兩者結(jié)合可降低風(fēng)險(xiǎn)的最佳獲益，兩者結(jié)合可降低SSISSI發(fā)生率、減少吻發(fā)生率、減少吻合口漏及艱難梭菌和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，降低住院時(shí)長(zhǎng)，合口漏及艱難梭菌和術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，降低住院時(shí)長(zhǎng)，和相關(guān)再入院率；抗生素推薦使用：術(shù)前和相關(guān)再入院率；抗生素推薦使用：術(shù)前1d1d

29、口服用于腸道口服用于腸道準(zhǔn)備，并緊鄰術(shù)前靜脈預(yù)防性使用，使準(zhǔn)備，并緊鄰術(shù)前靜脈預(yù)防性使用，使SSISSI風(fēng)險(xiǎn)降至最低風(fēng)險(xiǎn)降至最低 MBP MBP潛在危害潛在危害 ACS/SIS2016ACS/SIS2016指南指南SSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施u目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFTGDFT）：圍手術(shù)期液體治療可增加心）：圍手術(shù)期液體治療可增加心輸出量預(yù)防組織缺氧，從而改善動(dòng)脈氧供，但容量負(fù)荷過(guò)輸出量預(yù)防組織缺氧，從而改善動(dòng)脈氧供，但容量負(fù)荷過(guò)重或不足均可增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。重或不足均可增加并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率。 指參考心輸出量或相似參數(shù)并基于液體滴定

30、法指參考心輸出量或相似參數(shù)并基于液體滴定法和正性肌力藥的血液動(dòng)力學(xué)治療；和正性肌力藥的血液動(dòng)力學(xué)治療；WHOWHO條件性推薦，并強(qiáng)條件性推薦，并強(qiáng)調(diào)在手術(shù)期間（調(diào)在手術(shù)期間（非術(shù)后非術(shù)后）應(yīng)用，系出于）應(yīng)用，系出于支持心血管和支持心血管和腎臟功能等其他目的而非減少腎臟功能等其他目的而非減少SSISSI的發(fā)生的發(fā)生u限制性液體管理：相較局部標(biāo)準(zhǔn)液體維持，減少大劑量和限制性液體管理：相較局部標(biāo)準(zhǔn)液體維持，減少大劑量和（或）超時(shí)液體量的應(yīng)用原則。（或）超時(shí)液體量的應(yīng)用原則。WHOWHO全球全球SSISSI預(yù)防指南，專預(yù)防指南，專家委員會(huì)同意推薦和強(qiáng)調(diào)的特殊液體管理策略，即包括限家委員會(huì)同意推薦和強(qiáng)調(diào)的特殊液體管理策略，即包括限制性液體管理制性液體管理 GDFT GDFTSSISSI與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施與營(yíng)養(yǎng)支持及相關(guān)措施u改善術(shù)前超重和肥胖：改善術(shù)前超重和肥胖：肥胖病人脂肪組織供血不足，及難以消滅的死腔等，均會(huì)肥胖病人脂肪組織供血不足，及難以消滅的死腔等，均會(huì)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)體重過(guò)重增加切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥，是預(yù)后不良體重過(guò)重增加切口感染、切口裂開(kāi)等并發(fā)癥