血液腫瘤培訓(xùn)1系統(tǒng)基礎(chǔ)40m

1、血液系統(tǒng)基礎(chǔ)及治療概述血液腫瘤組內(nèi)容提要n 人體正常血液系統(tǒng)n 血液系統(tǒng)疾病n 國內(nèi)外血液病指南與會(huì)議血液的組成血液（全血）血細(xì)胞（有形成分）紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿水9192%溶質(zhì)89%血漿蛋白無機(jī)鹽非蛋白含氮化合物不含氮有機(jī)物白蛋白球蛋白纖維蛋白原 成熟RBC無核，雙凹圓盤（碟）狀紅細(xì)胞 男性: 5.01012/L(4.05.51012/L)女性: 4.21012/L(3.55.01012/L) 血紅蛋白（Hb） 男性：120160g/L 女性：110150g/L紅細(xì)胞的數(shù)量紅細(xì)胞的數(shù)量 RBC壽命120天左右 血小板正常值：(100300)109/L血小板減少：100 109/L 血小板減

2、少：l 20109/L，自發(fā)性出血，出現(xiàn)皮膚、黏膜出血l 血小板輸注血小板功能平均壽命7 14天白細(xì)胞數(shù)量和分類數(shù)量：4.010.0109/L按造血生成分類： 髓系 白細(xì)胞 淋巴系 淋巴細(xì)胞2040%中性粒細(xì)胞5070%單核細(xì)胞38%嗜酸性粒細(xì)胞0.55%嗜堿性粒細(xì)胞01%白細(xì)胞壽命7-14天白細(xì)胞的功能白細(xì)胞.淋巴細(xì)胞淋巴器官：中樞淋巴器官、外周淋巴器官分類：T細(xì)胞：細(xì)胞免疫功能B細(xì)胞：體液免疫功能NK細(xì)胞：殺傷炎癥與腫瘤細(xì)胞 多能干細(xì)胞T淋巴系祖細(xì)胞原淋巴細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞淋巴系干細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴系祖細(xì)胞原淋巴細(xì)胞幼淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞造血系統(tǒng)組成 造血系統(tǒng)通過造血器官、造血干細(xì)胞、造血調(diào)控

3、因子等組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)來維持血液細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡 主要包括骨髓、胸腺、淋巴結(jié)、 肝臟和脾等 其造血過程分為胚胎期造血和出生后造血人體的造血階段造血的發(fā)生造血干細(xì)胞階段造血組細(xì)胞階段原始及幼稚細(xì)胞階段成熟細(xì)胞紅細(xì)胞粒細(xì)胞血小板嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞T淋巴細(xì)胞B淋巴細(xì)胞造血的發(fā)生造血調(diào)控 細(xì)胞因子集落刺激因子類( colony-stimulating factors, CSFs ) EPO、 G-CSF、 GM-CSF、 TPO白細(xì)胞介素（interleukin, IL)其他細(xì)胞因子 干細(xì)胞因子（stem cell factor, SCF） FLT-3配基造血干細(xì)胞移植從供者體內(nèi)取出一定的HSC作為

4、移植物，用預(yù)處理方案清除受者有病的造血和免疫系統(tǒng)，然后將供者的HSC移植到受者體內(nèi)，重建受者的造血和免疫系統(tǒng)的一種方法u1400-1500ml造血干細(xì)胞移植 惡性疾病 非惡性疾病 惡性血液病 造血系統(tǒng)疾病 急性髓細(xì)胞性白血病 重型再生障礙性貧血 急性淋巴細(xì)胞白血病 重型海洋性貧血 慢性粒細(xì)胞性白血病 骨髓纖維化 毛細(xì)胞性白血病 惡性組織細(xì)胞病 遺傳性疾病 骨髓增生異常綜合癥 先天性免疫缺陷病 多發(fā)性骨髓瘤 先天性造血異常癥 非霍奇金淋巴瘤 先天性骨骼異常癥 霍奇金淋巴瘤 粘多糖儲(chǔ)蓄癥 粘蛋白脂質(zhì)代謝病 自身免疫性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多發(fā)性硬化癥 放射病 AIDS病內(nèi)容提要n 人體正常血液系統(tǒng)

5、n 血液系統(tǒng)疾病n 國內(nèi)外血液病指南與會(huì)議血液系統(tǒng)疾病種類血液科紅細(xì)胞疾病巨幼貧缺鐵貧溶血性貧血再生障礙性貧血白細(xì)胞疾病中性粒細(xì)胞減少癥中性粒細(xì)胞增多癥傳染性單個(gè)核細(xì)胞增多癥血栓與止血類過敏性紫癜血友病血液系統(tǒng)腫瘤白血病急性髓系白血病慢性髓系白血病急性淋巴系白血病慢性淋巴系白血病淋巴瘤骨髓瘤骨髓增生異常綜合征血液系統(tǒng)疾病癥狀、體征貧血表現(xiàn)：全身無力、皮膚粘膜蒼白、心悸、氣急、頭暈等出血表現(xiàn)：皮膚出血點(diǎn)、鼻血、頭痛、視物模糊、腸道出血、DIC等發(fā)熱與感染惡性血液病浸潤血液系統(tǒng)疾病檢查手段血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)，為最基本的化驗(yàn)檢查網(wǎng)積紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：骨髓增生情況出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等血液系統(tǒng)疾

6、病檢查手段骨髓穿刺各種血液病的診斷、鑒別診斷及治療隨訪;不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量增多或減少及形態(tài)學(xué)異常 髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點(diǎn)，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全髂后上棘、胸骨柄、腰椎棘突血液系統(tǒng)疾病診斷現(xiàn)病史、繼往史、過去史癥狀/體征輔助檢查確診/排除性診斷血液系統(tǒng)疾病治療血液科住院患者比例：急性髓系白血病AML 20%左右骨髓增生異常綜合征MDS 10%左右慢性髓細(xì)胞白血病CML 5%左右多發(fā)性骨髓瘤 30%淋巴瘤 30%其它 20%血液系統(tǒng)疾病治療支持治療：貧血：輸紅細(xì)胞/輸全血；EPO白細(xì)胞減少：維生素B6、維生素B4、利血生等粒細(xì)胞集落刺激因子

7、（G-CSF）血小板減少：輸血小板/輸全血；TPO；白介素11（IL-11）抗感染：“三抗”抗細(xì)菌：泰能/天冊(cè)/美平抗真菌：伏立康唑抗病毒：阿昔洛韋血液系統(tǒng)疾病治療：化學(xué)治療化學(xué)治療烷化劑氮芥、環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、美法侖、白消安、卡莫司汀抗代謝6-巰基嘌呤6-MP、甲氨喋呤MTX、阿糖胞苷Ara-C、羥基脲、吉西他濱、氟達(dá)拉濱、奈拉濱、地西他濱抗微管長春新堿VCR、多西他賽、紫杉醇拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑柔紅霉素DNR、伊立替康CTP-11、阿霉素Adr、阿柔比星激素類潑尼松、地塞米松國內(nèi)長春新堿、高三尖杉酯其他沙利度胺、博來霉素、順鉑、卡鉑、三氧化二砷、全反式維A酸血液系統(tǒng)疾病治療：化學(xué)治療化學(xué)治

8、療方案骨髓增生異常綜合征/急性髓系白血?。篋A、IA、HA、HAG、CAG、HAA、FLAG急性早幼粒細(xì)胞白血?。喝词骄S甲酸（ATRA）+砷劑+蒽環(huán)類慢性髓細(xì)胞白血?。焊蓴_素、羥基脲、DA、VDCLP方案(V：長春新堿,D：柔紅霉素,C：環(huán)磷酰胺,L：左旋門冬酰胺酶,P：潑尼松）等方案多發(fā)性骨髓瘤：以楊森萬珂（硼替佐米）為基礎(chǔ)的化療淋巴瘤：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）：美羅華（利妥昔單抗）+CHOP方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松）濾泡性淋巴瘤：美羅華（利妥昔單抗）+CVP方案(環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松)血液系統(tǒng)疾病治療：表觀遺傳學(xué)修飾治療概念： 基因的DNA序列不發(fā)生改變的情

9、況下，基因的表達(dá)水平與功能發(fā)生改變，并產(chǎn)生可遺傳的表型。 特征: (1)可遺傳；(2) 可逆性；(3) DNA序列本身不變表觀遺傳學(xué)的現(xiàn)象：DNA甲基化：1983年首次發(fā)現(xiàn)，最早發(fā)現(xiàn)的表觀遺傳學(xué)現(xiàn)象，是表觀遺傳學(xué)重要內(nèi)容組蛋白修飾：丙戊酸（抗癲癇藥物）RNA干擾：基因組印記、母體效應(yīng)、休眠轉(zhuǎn)座子激活等等 血液系統(tǒng)疾病治療：靶向治療定義：在細(xì)胞分子水平上，針對(duì)已經(jīng)明確的致癌位點(diǎn)（該位點(diǎn)可以是腫瘤細(xì)胞內(nèi)部的一個(gè)蛋白分子，也可以是一個(gè)基因片段），來設(shè)計(jì)相應(yīng)的治療藥物，藥物進(jìn)入體內(nèi)會(huì)特異地選擇致癌位點(diǎn)來相結(jié)合發(fā)生作用，使腫瘤細(xì)胞特異性死亡，并且不波及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞血液系統(tǒng)疾病治療：免疫治療定義

10、：調(diào)節(jié)人體自身免疫系統(tǒng)來抵抗癌癥的治療方法免疫調(diào)節(jié)：來那度胺、沙利度胺、干擾素免疫抑制治療：ATG（抗胸腺細(xì)胞球蛋白）、CsA（環(huán)胞素）血液系統(tǒng)疾病治療：造血干細(xì)胞移植從供者體內(nèi)取出一定的HSC作為移植物，用預(yù)處理方案清除受者有病的造血和免疫系統(tǒng)，然后將供者的HSC移植到受者體內(nèi)，重建受者的造血和免疫系統(tǒng)的一種方法血液疾病.紅系.再生障礙性貧血再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種多能干細(xì)胞疾病，其特征為造血細(xì)胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外周血液中全血細(xì)胞減少，臨床上常出現(xiàn)較重的貧血，感染和出血原發(fā)性、接觸有毒物質(zhì)、免疫異常等骨髓造血干細(xì)胞減少或異常骨髓造血功能衰竭全血細(xì)胞減少貧血、出血、感

11、染血液疾病.紅系.骨髓增生異常綜合征起源于造血干細(xì)胞的一組異質(zhì)性髓系克隆性疾病特點(diǎn)是髓系細(xì)胞分化及發(fā)育異常表現(xiàn)為病態(tài)造血、難治性血細(xì)胞減少、造血功能衰竭，高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。ˋML）轉(zhuǎn)化血液疾病.白血病定義：是一起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。俗稱血癌。瘤細(xì)胞特點(diǎn)：增殖失控、分化障礙、凋亡受阻。白血病細(xì)胞大量增生累積，浸潤正常組織和器官，而正常造血受抑制病因和發(fā)病機(jī)制：病毒、化學(xué)因素、電離輻射、遺傳因素等 淋系髓 系A(chǔ)MLALLCLLCML血液疾病.白血病.急性白血病L1 L2 L3 M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7ALLAML急性白血病是BM中異常的原始細(xì)胞或早幼階段細(xì)胞

12、大量增殖并浸潤各組織器官，致正常造血功能抑制主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大等血液疾病.白血病.急性白血病正常造血受抑表現(xiàn)：貧血：半數(shù)就診時(shí)已有重度貧血；常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重發(fā)熱：半數(shù)以發(fā)熱為早期表現(xiàn)出血：出血部位以顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，皮膚、黏膜、月經(jīng)出血最常見，M3型易致DIC引起廣泛嚴(yán)重出血白血病細(xì)胞增殖、浸潤的表現(xiàn)：肝脾淋巴結(jié)腫大骨關(guān)節(jié)疼痛口腔與皮膚CNS白血病血液疾病.白血病.急性白血病實(shí)驗(yàn)室檢查血象：大多數(shù)白細(xì)胞升高，晚期更顯著；少數(shù)可正?；驕p少，可達(dá)1千以下，為非白血性，前者外周血中可找到原始幼稚細(xì)胞可有不同程度的正常細(xì)胞正色素性貧血，可有幼紅大多血小板減少，晚期極度減少

13、骨髓像：增生極度活躍，主要為白血病細(xì)胞，細(xì)胞形態(tài)有異常原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞 20%可確診血液疾病.白血病.急性白血病治療一般治療：高白血病細(xì)胞緊急處理； 防治感染；糾正貧血；控制出血，M3患者需防治DIC；防止高尿酸血癥；維持水電解質(zhì)平衡；對(duì)癥處理抗白血病治療：殺滅大量白血病細(xì)胞、解除受 浸組織癥狀、恢復(fù)造血功能、提高完全緩率、延長生存期、爭(zhēng)取治愈治療策略：誘導(dǎo)緩解：以迅速達(dá)到CR緩解后治療：鞏固強(qiáng)化、維持治療免疫生物治療干細(xì)胞移植血液疾病.白血病.急性白血病ALL的治療誘導(dǎo)緩解：VP、VDP、VDLP、 VDCLP方案(V：長春新堿,D：柔紅霉素,C：環(huán)磷酰胺,L：左旋門冬酰胺酶,P：潑尼

14、松） ：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL緩解后治療：鞏固早期強(qiáng)化治療：68療程，可用 原誘導(dǎo)方案、EA(足葉乙甙和阿糖胞苷)等方案、中或大劑量MTX、中或大劑量阿糖胞苷交替維持治療：35年，多種方案交替使用血液疾病.白血病.急性白血病ALL的治療誘導(dǎo)緩解：VP、VDP、VDLP、 VDCLP方案(V：長春新堿,D：柔紅霉素,C：環(huán)磷酰胺,L：左旋門冬酰胺酶,P：潑尼松） ：成人CR可提高至72-78% 鞘注防治CNSL緩解后治療：鞏固早期強(qiáng)化治療：68療程，可用 原誘導(dǎo)方案、EA(足葉乙甙和阿糖胞苷)等方案、中或大劑量MTX、中或大劑量阿糖胞苷交替維持治療：35年，多種方案交替使

15、用血液疾病.白血病.急性白血病Ph+ ALL的治療雖然標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解化療方案也可以取得完全緩解（CR），但由于疾病的早期耐藥，獲得的緩解期，生存期短。中位生存時(shí)間為816個(gè)月，無病生存率（DFS）不超過10%越來越多的證據(jù)表明，伊馬替尼在作為Ph+ALL標(biāo)準(zhǔn)治療的一部分能夠提高完全緩解率和緩解質(zhì)量，有些研究顯示可以延長患者生存時(shí)間血液疾病.白血病.慢性髓系白血病慢性髓細(xì)胞白血病（CML），又稱慢粒，是一種發(fā)生在多功能造血干細(xì)胞上的惡性髓系增生性疾病。絕大多數(shù)患者以慢性期起病，常無癥狀，或因偶然體檢發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高或左上腹包塊而查出本病。常見癥狀包括乏力、食欲不振、腹部脹滿、盜汗和體重降低。淋巴瘤定

16、義一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的淋巴細(xì)胞或/和組織細(xì)胞惡性腫瘤分類 霍奇金病 非霍奇金淋巴瘤： Burkitt淋巴瘤 Sezary綜合征 蕈樣霉菌病治療擴(kuò)大淋巴結(jié)照射法聯(lián)合化療+局部照射MOPP（氮芥.長春新堿 .甲基芐肼.潑尼松)COPP (環(huán)磷酰胺.長春新堿 .甲基芐肼.潑尼松)ABVD (阿霉素.博萊霉素.長春花堿.甲氮咪胺)多發(fā)性骨髓瘤定義一種以異常漿細(xì)胞在骨髓異常增生并引起骨髓造血功能衰竭、產(chǎn)生異常增多的單克隆免疫球蛋白，并導(dǎo)致多發(fā)性骨骼破壞等一系列病理改變?yōu)樘卣鞯臐{細(xì)胞疾病臨床表現(xiàn)骨骼損害；骨髓功能損害；腎臟損害等治療以楊森萬珂（硼替佐米）為基礎(chǔ)的化療內(nèi)容提要n 人體正常血液系統(tǒng)n 血液系統(tǒng)疾病n 國內(nèi)外血液病指南與會(huì)議NCCN指南美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network ，NCCN）NCCN每年發(fā)布的各種惡性腫瘤臨床實(shí)踐指南，得到了全球臨床醫(yī)師的認(rèn)可和遵循。NCCN作為美國21家頂尖腫瘤中心組成的非營利性學(xué)術(shù)組織，其宗旨是為在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者NCCN指南每年更新1-4次，涵蓋了血液/腫瘤各癌種，免費(fèi)提供給全世界醫(yī)生NCCN指南中國版與中文版 NCCN中文版：EMD公司組織專家或某醫(yī)院自發(fā)將NCCN指南翻譯為中文 NCCN中