2022年三級中醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

1、附件 1 三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（ 2022 年版） 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 一,醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的進(jìn)展方向,明確醫(yī)院進(jìn)展戰(zhàn)略, 有醫(yī)院中長期進(jìn)展規(guī)劃并落實(shí)； 二,圍繞醫(yī)院中長期進(jìn)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作方案,有發(fā) 揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施,并依據(jù)年度 定期評判； 三,醫(yī)院治理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī) 臨床療效的考核和獎懲鼓勵機(jī)制,科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中 醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)； 四,積極開展中醫(yī)對口支援工作,并制定鼓勵措施； 其次章 隊伍建設(shè) 一,中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理,符合國家有關(guān)規(guī)定； 二,有中醫(yī)

2、藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃,方案和措施,并認(rèn)真組織 實(shí)施； 三,認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作,積極開展中醫(yī)藥連續(xù)訓(xùn)練 第 1 頁,共 19 頁和師承訓(xùn)練與培訓(xùn)； 第三章 臨床科室建設(shè) 一,依據(jù)國家中醫(yī)藥治理局有關(guān)規(guī)定,合理設(shè)置臨床科室, 醫(yī)院和科室命名規(guī)范； 二,依據(jù)中醫(yī)醫(yī)院 臨床科室建設(shè)與治理指南 的相關(guān)要求, 加強(qiáng)科室建設(shè)與治理； 三,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范 維,得到患者認(rèn)同； ,表達(dá)中醫(yī)理念和思 四,住院診療行為規(guī)范 ,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主； 五,積極接受中醫(yī)藥方法 藥診療才能； ,提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病中醫(yī) 六,加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)才能建設(shè),供應(yīng)急性期康復(fù)診療,疑難重 癥康復(fù)訓(xùn)練,指導(dǎo)

3、等服務(wù)； 七,開展臨床路徑治理工作,定期對臨床路徑實(shí)施情形進(jìn)行 分析,不斷完善和改進(jìn)； 八,合理配置,應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備； 九,積極開展中醫(yī)綜合治療, 廣泛, 合理應(yīng)用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)； 十,研制和使用確定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和 中成藥使用達(dá)到要求； 第四章 重點(diǎn)?？平ㄔO(shè) 一,省級以上中醫(yī)重點(diǎn)?？七_(dá)到確定數(shù)量, 專科床位, 設(shè)備, 第 2 頁,共 19 頁人員等達(dá)到規(guī)定要求； 二,制定并實(shí)施專科建設(shè)進(jìn)展規(guī)劃,工作方案和發(fā)揮中醫(yī)藥 特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施；確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具 有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢； 三,中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,表達(dá)中醫(yī)理念和 思維,中醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)

4、量逐年增加； 四,住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主；充 分利用中醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù),提高急危重癥,疑難復(fù)雜 疾病的診療才能； 五,開展中醫(yī)臨床路徑治理工作,定期對臨床路徑實(shí)施情形 進(jìn)行分析,不斷完善和改進(jìn)； 六,開展本?？婆R床體會整理與應(yīng)用,加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng) 驗(yàn)繼承工作,培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人； 七,積極應(yīng)用?？浦嗅t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),研制和使用專 科中藥制劑； 八,有重點(diǎn)?？茽庌q室,開展提高中醫(yī)臨床療效的專科爭辯 工作,并能將成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床； 第五章 中藥藥事治理 一,醫(yī)院藥事治理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督,評判 和指導(dǎo),合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥； 二,中藥房設(shè)置

5、達(dá)到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn) ； 第 3 頁,共 19 頁三,醫(yī)院中藥飲片治理規(guī)范,選購,驗(yàn)收,儲存,養(yǎng)護(hù),調(diào) 劑,煎煮符合要求； 四,加強(qiáng)中藥飲片處方治理,建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度并 落實(shí)； 五,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑治理； 六,積極開展個體化特色中藥服務(wù),挖掘整理特色中藥療法 和傳統(tǒng)中藥加工方法,并推廣應(yīng)用； 七,臨床藥師參加中藥藥物治療,促進(jìn)安全與合理用藥； 第六章 中醫(yī)護(hù)理 一,護(hù)理治理組織體系健全,中醫(yī)護(hù)理治理職能及各層次護(hù) 理治理崗位職責(zé)明確； 二,加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè),中醫(yī)護(hù)理人員配置合理； 三,積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理,供應(yīng)具有中醫(yī)藥特 色的健康訓(xùn)練和康復(fù)指導(dǎo)； 四,積極運(yùn)用中醫(yī)

6、護(hù)理技術(shù),應(yīng)用人次逐年上升； 五,開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評判,并連續(xù)改進(jìn)； 六,積極開展中醫(yī)護(hù)理科研工作； 第七章 文化建設(shè) 一,醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)； 二,醫(yī)院價值觀念體系表達(dá)中醫(yī)藥文化； 第 4 頁,共 19 頁三,建立并不斷完善行為規(guī)范體系,形成富含中醫(yī)藥文化特 色的服務(wù)文化和治理文化； 四,加強(qiáng)醫(yī)患溝通,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系； 五,參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例,開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形 象體系建設(shè)； 第八章 “治未病”服務(wù) 一,醫(yī)院為進(jìn)展治未病服務(wù)供應(yīng)支撐； 二,治未病科功能定位精確； 三,治未病科基本條件中意業(yè)務(wù)需求； 四,依據(jù)要求規(guī)范供應(yīng)治未病服務(wù)； 五,積極開展中醫(yī)健康宣教,為下級醫(yī)院供應(yīng)技術(shù)

7、指導(dǎo)； 其次部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù) 一,醫(yī)院設(shè)置,功能和任務(wù) （一）堅持公立醫(yī)院公益性,把社會效益放在首位,履行相 應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)； （二）醫(yī)院的功能,任務(wù)和定位明確,符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求,保持適度規(guī)模,醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù) 均400 張,科室設(shè)置,每床建筑面積,人員配備和設(shè)備,設(shè)施 第 5 頁,共 19 頁符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)； 二,醫(yī)院服務(wù) （一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境,提高工作績效,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù) 系統(tǒng)與流程, 縮短平均住院日, 縮短患者診療等候時間具體措施, 支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診； （二） 急診綠色通道治理規(guī)范, 急危重癥患

8、者得到準(zhǔn)時救治； （三）愛惜患者合法權(quán)益,加強(qiáng)投訴治理； （四）為住院患者供應(yīng)養(yǎng)分指導(dǎo),配餐,煎藥等相關(guān)服務(wù)； （五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） 及關(guān)于 2022 年 起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的準(zhǔn)備 ； 三,應(yīng)急治理 （一）依據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共 衛(wèi)生大事應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)覺,救治, 報告,預(yù)防等任務(wù),主管部門對傳染病治理定期監(jiān)督檢查,總結(jié) 分析,連續(xù)改進(jìn)傳染病治理,無傳染病漏報,無治理緣由導(dǎo)致傳 染病播散； （二）遵守國家法律,法規(guī),嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急 預(yù)案,認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥治理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā) 揮中醫(yī)藥作用的要求,承擔(dān)突發(fā)公共大

9、事的醫(yī)療救援和突發(fā)公共 衛(wèi)生大事防控工作； （三）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,建立應(yīng)急隊 伍,落實(shí)責(zé)任,建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急治理的機(jī)制； 第 6 頁,共 19 頁（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)大事策略,建立醫(yī)院的 應(yīng)急指揮系統(tǒng),制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案,提高快速反應(yīng)才能； （五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練,提高各級,各類人員的應(yīng)急素 質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急才能； 四,臨床醫(yī)學(xué)訓(xùn)練 （一）教學(xué)師資,設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校訓(xùn)練,畢業(yè)后教 育和中醫(yī)藥連續(xù)訓(xùn)練,師承訓(xùn)練的要求； （二）獨(dú)立承擔(dān)本科及以上醫(yī)同學(xué)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)； （三）承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任 務(wù)；制定相關(guān)的制度,

10、培訓(xùn)實(shí)施方案,并有具體措施予以保證； （四）開展中醫(yī)藥連續(xù)訓(xùn)練和師承訓(xùn)練工作,有規(guī)劃,實(shí)施 方案,供應(yīng)培訓(xùn)條件及資金支持； 五,科研治理 （一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加科研工作的制度和方法,并供應(yīng) 適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi),條件與設(shè)施； （二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點(diǎn)問題和提高中醫(yī)臨 床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目,獲得院內(nèi)外爭辯經(jīng)費(fèi)； （三）有將爭辯成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的鼓勵政策,并在提高中 醫(yī)臨床療效上取得成效； （四）依法取得相關(guān)資質(zhì),并按藥物臨床治理規(guī)范要求開展 臨床試驗(yàn)； （五）醫(yī)院臨床爭辯工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求； 第 7 頁,共 19 頁其次章 患者安全 一,確立查對制度,識別患者身份； 二,

11、確立特殊情形下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序,步驟； 三,確立手術(shù)安全核查制度,防止手術(shù)患者,手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯誤； 四,有臨床“危險值”治理制度,妥當(dāng)處理醫(yī)療安全（不良） 大事； 五,防范與削減患者跌倒,墜床等意外大事和壓瘡發(fā)生； 六,有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制,保證患者安全； 第三章 醫(yī)療質(zhì)量 一,醫(yī)療質(zhì)量治理組織與制度 （一）建全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量治理責(zé)任體系,落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量與安 全的核心制度,院長為醫(yī)療質(zhì)量治理第一責(zé)任人,切實(shí)履行醫(yī)療 質(zhì)量治理與連續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)和決策職能； （二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量治理組織,定期爭辯醫(yī)療質(zhì)量治理 等相關(guān)問題,記錄質(zhì)量治理活動過程,為院長決策供應(yīng)支持； （三）有醫(yī)療質(zhì)量

12、治理與連續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與 重點(diǎn)部門治理標(biāo)準(zhǔn)與措施；醫(yī)療,護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面 醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和連續(xù)改進(jìn)方案,承擔(dān)指導(dǎo),檢查,考核和 評判醫(yī)療質(zhì)量治理工作； 第 8 頁,共 19 頁（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量治理制度,操作規(guī)范與臨床診療 指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù),重點(diǎn)醫(yī)療技 術(shù)和新技術(shù), 新項目） 治理制度； 設(shè)立特地的醫(yī)療質(zhì)量治理部門, 負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療,護(hù)理,醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管,并建立多部門醫(yī)療 質(zhì)量治理和諧機(jī)制； （五）科室負(fù)責(zé)人為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人；科室 醫(yī)療質(zhì)量與安全治理小組成員接受醫(yī)療質(zhì)量治理培訓(xùn),具有相關(guān) 醫(yī)療質(zhì)量治理技能,開展醫(yī)療質(zhì)量

13、治理工作； 二,醫(yī)療技術(shù)治理 （一）醫(yī)院供應(yīng)與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),符合 法律,法規(guī),部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求,符合醫(yī)學(xué)倫理原就, 技術(shù)應(yīng)用安全,有效； （二）有醫(yī)療技術(shù)治理制度,醫(yī)療技術(shù)治理符合國家相關(guān)規(guī) 定與治理方法；不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和剔除的技術(shù)； （三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù) 案,并組織實(shí)施；對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全,質(zhì)量,療效,經(jīng)濟(jì) 性等情形進(jìn)行全程追蹤治理和評判,準(zhǔn)時發(fā)覺并實(shí)行相應(yīng)措施降 低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險； （四）建立醫(yī)療技術(shù)治理檔案；實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類治理；建 立并落實(shí)手術(shù)分級與準(zhǔn)入治理制度；對實(shí)施手術(shù),介入,麻醉等 高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人

14、員實(shí)行“授權(quán)”治理,定期進(jìn)行 技術(shù)才能與質(zhì)量績效的評判； 第 9 頁,共 19 頁三,醫(yī)技科室質(zhì)量治理 （一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量治理 1 臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置,布局,設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨 床試驗(yàn)室治理方法 ,服務(wù)項目中意臨床診療需要,能供應(yīng) 24 小 時急診檢驗(yàn)服務(wù)； 2 有試驗(yàn)室安全流程,制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程,遵照 實(shí)施并記錄； 3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量把握活動, 說明檢查結(jié)果； 4檢驗(yàn)報告準(zhǔn)時,精確,規(guī)范,嚴(yán)格審核制度； 5 試驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式和途徑,保證臨床咨 詢準(zhǔn)時受理與處理,為臨床醫(yī)師供應(yīng)合理使用試驗(yàn)室信息的服 務(wù)； 6 開展室內(nèi)質(zhì)控,參加室間質(zhì)評；對床旁檢

15、驗(yàn)項目按規(guī)定 進(jìn)行嚴(yán)格比對質(zhì)量把握； （二）病理質(zhì)量治理 1 病理科設(shè)置,布局,設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與治理 指南（試行） 的要求,服務(wù)項目中意臨床診療需要； 2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科 建設(shè)與治理指南（試行） 要求,診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定； 3 有醫(yī)院感染把握與環(huán)境安全治理程序與措施,遵照實(shí)施 并記錄；環(huán)境愛惜及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定； 第 10 頁,共 19 頁4準(zhǔn)時供應(yīng)規(guī)范的病理診斷報告,有嚴(yán)格審核制度并落實(shí)； 5 落實(shí)全面質(zhì)量治理與改進(jìn)制度,按規(guī)定開展質(zhì)量把握活 動并有記錄； 6 有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程,解 釋病理檢查結(jié)果,為臨床診斷

16、與外科手術(shù)方案供應(yīng)支持服務(wù)； （三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量治理 1 醫(yī)學(xué)影像（一般放射, CT , MRI ,超聲,核素成像等） 部門設(shè)置,布局,設(shè)備設(shè)施符合放射診療治理規(guī)定 ,服務(wù)項 目中意臨床診療需要,供應(yīng) 24 小時急診影像服務(wù)； 2 建立規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,提 供規(guī)范服務(wù),愛惜患者隱私；實(shí)行質(zhì)量把握,定期進(jìn)行圖像質(zhì)量 評判； 3 供應(yīng)規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告,有審核制度,有疑難病 例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度； 4 制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度,環(huán)境愛惜,受檢者防 護(hù),工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度,遵照實(shí)施并記錄； 四,其他科室質(zhì)量治理 （一）手術(shù)治療治理 1

17、實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)治理制度, 建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和才能評判與再授權(quán)的機(jī)制； 2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前爭辯制度,遵循診療規(guī)范,制 訂診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中； 第 11 頁,共 19 頁3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷,手術(shù)目的和風(fēng)險, 高值耗材的使用與選擇,以及其他可選擇的診療方法等； 4 醫(yī)院有重大手術(shù)報告審批制度,有急診手術(shù)治理措施, 保證急診手術(shù)準(zhǔn)時安全； 5 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范； 有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用治理制度,預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范； 6 手術(shù)的全過程和術(shù)后留意事項準(zhǔn)時,精確地記錄在病歷 中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診

18、斷； 7 有質(zhì)量與安全治理小組,定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與 安全治理因素 ,有“非方案再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”等醫(yī)院治理評 價指標(biāo),實(shí)施治理與評判,改進(jìn)手術(shù)質(zhì)量與安全； （二）麻醉治療治理 1 有麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)治理制度與規(guī)范及定期才能評 價與再授權(quán)的機(jī)制,麻醉人員配備合理； 2 實(shí)行患者麻醉前病情評估制度,制訂治療方案,方案, 風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中； 3 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險,優(yōu)點(diǎn)及其 他可能的選擇） ； 4執(zhí)行手術(shù)安全核查,實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷, 麻醉單中； 5有麻醉后復(fù)蘇室,治理措施到位,實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測, 記錄麻醉后患者的復(fù)原狀態(tài),麻醉并發(fā)癥的防

19、范措施到位； 第 12 頁,共 19 頁6建立術(shù)后鎮(zhèn)痛治療治理的規(guī)范與流程,能有效地執(zhí)行； 7 建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通,積極開展 自體輸血,嚴(yán)格把握術(shù)中輸血適應(yīng)證,合理,安全輸血； 8 定期分析麻醉治理評判指標(biāo),開展麻醉質(zhì)量評判,確保 患者麻醉安全； （三）重癥醫(yī)學(xué)科治理 1 重癥醫(yī)學(xué)科室布局,設(shè)備設(shè)施,專業(yè)人員資質(zhì)與才能, 設(shè)置及醫(yī)院感染把握符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與治理指 南的基本要求； 2 有科室工作制度,崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范,操作規(guī)程；重 癥監(jiān)護(hù)患者入住,出科符合指征,實(shí)行“危重程度評分” ； 3對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格,技術(shù)才能準(zhǔn)入及授權(quán)治理； 對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)

20、科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治 醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)； 4 有醫(yī)院感染治理相關(guān)規(guī)定,對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,導(dǎo)管 所致的血行性感染,留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方 案,質(zhì)量把握指標(biāo),并能切實(shí)執(zhí)行； 5有質(zhì)量與安全治理小組,定期評判質(zhì)量,促進(jìn)連續(xù)改進(jìn)； （四）感染性疾病治理 1執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律,法規(guī),規(guī)章和規(guī)范, 健全傳染病防治與醫(yī)院感染治理組織架構(gòu),完善治理制度并組織 實(shí)施； 第 13 頁,共 19 頁2 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī) 定,有重點(diǎn)傳染病防治專家組； 3 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原就,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施 ,為醫(yī)務(wù)人員提 供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,

21、 處理廢物； 并依據(jù)醫(yī)療廢物治理條例 4 開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作；有特地部門或人員負(fù) 責(zé)傳染病疫情報告工作,并依據(jù)規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報； 5 定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治學(xué)問和技能培訓(xùn)；向公 眾開展傳染病預(yù)防學(xué)問的訓(xùn)練,詢問； （五）輸血治理與連續(xù)改進(jìn) 1 落實(shí)中華人民共和國獻(xiàn)血法 ,醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管 理方法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范,制定輸血 治理制度,并進(jìn)行培訓(xùn)； 2設(shè)立輸血科,具備為臨床供應(yīng) 24 小時服務(wù)的才能,中意 臨床需要,無非法自采,自供血液行為； 3 加強(qiáng)臨床用血過程治理,嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥,促進(jìn)臨 床安全,合理,科學(xué)用血； 4 開展血液質(zhì)量治理監(jiān)控,制定并實(shí)施把握

22、輸血嚴(yán)肅危害 （ SHOT ）（輸血傳染疾病,輸血不良反應(yīng),輸注無效）的方案, 嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范； 5 開展血液全程治理,落實(shí)臨床用血申請,審核制度,履 行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前核對制度,做好血液入庫,貯存和 第 14 頁,共 19 頁發(fā)放治理； 6 落實(shí)輸血相容性檢測的治理制度,做好相容性檢測試驗(yàn) 質(zhì)量治理,確保輸血安全； （六）醫(yī)院感染治理 1 建立醫(yī)院感染治理組織,醫(yī)院感染把握活動符合醫(yī)院 感染治理方法等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相 匹配； 2開展醫(yī)院感染防控學(xué)問的培訓(xùn)與訓(xùn)練； 3依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范 ,加強(qiáng)監(jiān)測重點(diǎn)部門,重點(diǎn)環(huán) 節(jié),重點(diǎn)人群與高危險因素,接受監(jiān)控指

23、標(biāo)治理,把握并降低醫(yī) 院感染風(fēng)險； 4執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 ,實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活 動； 5有多重耐藥菌（ MDR ）醫(yī)院感染把握治理的規(guī)范與程序, 有多部門共同參加的多重耐藥菌治理合作機(jī)制,對多重耐藥菌醫(yī) 院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)； 6應(yīng)用感染治理信息與指標(biāo),指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物； 7 消毒供應(yīng)中心符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 ,醫(yī)院消毒供 應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范 ,醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗 消毒及滅菌成效監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求； 8 醫(yī)院感染治理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素,醫(yī)院感染率 及其變化趨勢；依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險,醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患 第 15 頁,共 19 頁病率及其變化

24、趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果； 9 醫(yī)院感染信息化建設(shè)中意醫(yī)院感染監(jiān)控,滅菌產(chǎn)品質(zhì)量 治理需要； 五,住院診療治理 （一） 由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員依據(jù)制度, 質(zhì)量治理要求, 診療指南與規(guī)范,對住院患者供應(yīng)同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)； （二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療,各級醫(yī)師職責(zé) 明確并落實(shí), 加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估, 落實(shí)知情同意制度； （三）對危重疑難患者實(shí)施多學(xué)科綜合診療,有適宜的院內(nèi) 外會診制度與流程治理； （四）規(guī)范激素,腸道外養(yǎng)分,抗菌藥物,化學(xué)治療藥物等 重點(diǎn)治療藥物的使用； （五） 有規(guī)范的出院治理制度, 向患者供應(yīng)規(guī)范的出院小結(jié), 出院醫(yī)囑,出院后的治療康復(fù)與隨

25、訪方案； 六,病歷（案）質(zhì)量治理 （一）依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定等有關(guān)法規(guī),規(guī)范的 要求,設(shè)置病案科（室） ,配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管 理與連續(xù)改進(jìn)工作,配備相應(yīng)的設(shè)施,設(shè)備與人員梯隊； （二）按規(guī)定儲存病歷資料,保證可獲得性； （三） 有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制, 定期供應(yīng)質(zhì)量評估報告； （四）接受國際疾病分類與代碼（ ICD-10）,中醫(yī)病證分類 與代碼（ TCD ）與手術(shù)操作分類（ ICD-9-CM-3 ）對出院病案進(jìn)行 第 16 頁,共 19 頁分類編碼,建立科學(xué)的病案庫治理體系,包括病案編號及示蹤系 統(tǒng),出院病案信息的查詢系統(tǒng)； （五）電子病歷治理符合規(guī)定要求；電子病歷個人信息有嚴(yán) 格的安全愛惜措施； 第四章 藥事治理 一,加強(qiáng)藥品治