功能失調性子宮出血診治進展

1、功能失功能失調調性子性子宮宮出血出血診診治治進進展展20101234contents前言前言定定義義及分及分類類診斷診斷治治療療下丘腦 gnrh正常月正常月經經周期周期v大腦、下丘腦大腦、下丘腦-垂體垂體-卵巢軸的啟動卵巢軸的啟動n卵巢內卵泡發(fā)育、雌激素正反饋lh峰排卵n卵泡分泌雌激素作用子宮內膜產生增殖期增殖期變化n排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內膜轉化為分泌期n卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內膜失去支持而脫落正常月經的自限機制正常月經的自限機制v子宮內膜同步剝脫子宮內膜同步剝脫v局部前列腺素局部前列腺素v子宮內膜局部凝血功能增強子宮內膜局部凝血功能增強概念概念v正常月經

2、的周期為正常月經的周期為2435天，經期持續(xù)天，經期持續(xù)27天，天，平均失血量為平均失血量為2060ml。n部分教科書為21-35天n月經過多為80ml以上v關于月經紊亂的概念關于月經紊亂的概念n異常子宮出血（aub）n月經過多（menorrhagia, hmb）n功能失調性子宮出血（dub）關于月經紊亂的概念關于月經紊亂的概念器器質質疾病疾病引起引起功能功能失失調調引起引起異異常子常子宮宮出血出血國外概念國外概念v美國美國n功血等同于沒有器質性病變的無排卵性出血n出血來源子宮內膜，排除器質性疾病v歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會歐洲人類生殖和胚胎學協(xié)會(eshre)n認為當過多的子宮出血(包括經量過

3、大、經期延長或行經周期縮短)不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導致時, 即可以診斷為功血。n月經過多 為一癥狀，主訴連續(xù)數個規(guī)則周期的mbl過多，客觀測量80ml。n生殖器官器質性病變30%，血液病5%，全身內分泌疾病80mln癥狀？疾病？n常因子宮內膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調所致v圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關水平波動有關n出血期7天，血停數天后又出血，量少，多數持續(xù)13天，時有時無。診斷診斷流程流程異異常子常子宮宮出血出血確確認認子子宮宮出血出血確定出血模式確定出血模式除外器除外器質質性

4、疾病性疾病功血功血鑒別鑒別有無排卵有無排卵診斷診斷v病史病史v體格檢查體格檢查 盆腔檢查盆腔檢查v 輔助檢查輔助檢查n全血細胞計數，凝血功能檢查nhcgn盆腔超聲n基礎體溫測定（bbt）n血激素檢查 fsh、lh、prl、e2、t n內膜診斷要點診斷要點v除外器質性疾病除外器質性疾病v有爭議的檢查有爭議的檢查nb超檢測內膜厚度n性激素水平v分清有無排卵分清有無排卵無排卵型功血治療原則無排卵型功血治療原則治療原則治療原則治療依據治療依據止血止血控制周期防復發(fā)控制周期防復發(fā)年齡年齡血色素血色素婚育史婚育史合并疾病情況合并疾病情況止血止血v性激素性激素n孕激素內膜脫落法n雌激素內膜生長修復法n復方短

5、效口服避孕藥n孕激素內膜萎縮法v刮宮術刮宮術v輔助治療輔助治療n一般止血藥（妥塞敏）n丙酸睪丸酮n矯正凝血功能n矯正貧血n抗炎治療止血止血-內膜脫落法內膜脫落法v目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，亦稱目的：子宮內膜全部脫落后再次生長止血，亦稱“藥物刮宮藥物刮宮”v適用于血色素適用于血色素90g/l、生命體征穩(wěn)定的患者。、生命體征穩(wěn)定的患者。v方法方法n黃體酮：20-40mg肌肉注射，qd，5d。n地屈孕酮（達芙通）：10mg，bid，10d。n口服微?；型ㄧ鲗帲?00mg-300mg，qd10dn 醋酸甲羥孕酮（mpa）：每日6-10mg，10d止血止血-子宮內膜修復法子宮內膜修復法

6、v適用于出血時間長、量多致適用于出血時間長、量多致hb90g/l的青春期患的青春期患者。者。v給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內膜增殖生長，使所有子宮內膜處于同步增殖的水平使所有子宮內膜處于同步增殖的水平n苯甲酸雌二醇2mg：每4-8小時肌肉注射一次，每日最大量一般不超過12mg。n結合雌激素（針劑）25mg，靜脈注射，可46小時重復一次，一般用藥23次，次日應給予口服結合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/日。n結合雌激素（片劑）1.25-2.5mg，4-6小時1次n戊酸雌二醇（補佳樂）3-5mg/次，口服，46小時1次。v血止血止2-3天后按

7、每三天減量不超過天后按每三天減量不超過1/3的方法減至血的方法減至血紅蛋白允許時，即紅蛋白允許時，即hb至至90g/l以上后，孕激素撤退。以上后，孕激素撤退。止血止血-避孕藥避孕藥v適用于長期而嚴重的無排卵出血適用于長期而嚴重的無排卵出血v目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、媽富隆、敏定偶或達英敏定偶或達英-35v用法為用法為2-3片片/d3天；減量天；減量2片片/d3天，減天，減量量1片片/d，hb正常時，停藥來月經正常時，停藥來月經止血止血-內膜萎縮法內膜萎縮法v多用于絕經過渡期無排卵型功血和一些器質性疾多用于絕經過渡期無排卵型功血和一些器質性疾

8、病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患病引起的異常子宮出血，此法不適用于青春期患者。者。v高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目高效合成孕激素可使內膜萎縮，從而達到止血目的的v炔諾酮（婦康片）首劑量炔諾酮（婦康片）首劑量5mg q8h，血止，血止23日后每隔日后每隔3日遞減日遞減1/3量，直至維持量每日量，直至維持量每日2.55.0mg. 持續(xù)用至血止后持續(xù)用至血止后21日停藥日停藥 v左炔諾孕酮（毓婷）左炔諾孕酮（毓婷）1.52.25mg/d，血止后，血止后按同樣原則減量。按同樣原則減量。刮宮術刮宮術v刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解內膜病刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可了解

9、內膜病理，除外惡性病變。理，除外惡性病變。v對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮對于絕經過渡期及病程長的育齡期患者應首先考慮使用刮宮術使用刮宮術v對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不對未婚無性生活史青少年除非要除外內膜病變，不容易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需容易作刮宮術，僅適于大量出血且藥物治療無效需立刻止血或檢查子宮內膜組織學者。立刻止血或檢查子宮內膜組織學者。v對于對于b超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以超提示宮腔內異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。提高診斷率。輔助治療輔助治療v 一般止血藥：氨甲環(huán)酸一般止血藥：氨甲環(huán)酸(妥塞敏妥塞敏) 1g，2-3次次

10、/日，或止日，或止血敏、維生素血敏、維生素k等。等。v丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。宮血管張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。v矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白矯正凝血功能：出血嚴重時可補充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。v矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血。和葉酸治療，必要時輸血。v抗炎治療：出血時間長，貧血嚴

11、重，抵擋力差，或有合并抗炎治療：出血時間長，貧血嚴重，抵擋力差，或有合并感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。感染的臨床征象時應及時應用抗菌素。反復刮宮，止血失敗常見的原因反復刮宮，止血失敗常見的原因v未問清近期用激素藥物史未問清近期用激素藥物史v不查盆腔，未發(fā)現潛在器質性疾病（宮頸息肉或糜爛，粘不查盆腔，未發(fā)現潛在器質性疾?。▽m頸息肉或糜爛，粘膜下肌瘤脫出）膜下肌瘤脫出）v選藥根據出血量，而不是血色素水平選藥根據出血量，而不是血色素水平v內膜脫落法撤血時又加性激素內膜脫落法撤血時又加性激素v內膜生長法首次劑量不足，用藥后不觀察，未達到血止即內膜生長法首次劑量不足，用藥后不觀察，未達到血止即減量減

12、量v內膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起內膜增殖與增生混淆，早卵泡期即用大劑量孕激素，引起突破出血突破出血v血止后不隨訪，不預防再次出血血止后不隨訪，不預防再次出血調節(jié)周期調節(jié)周期v孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起天起n地屈孕酮10mg20mg/天10天n微粒化孕酮200mg300mg/天10天n甲羥孕酮4mg12mg/天，每日分23次，連用1014天v口服避孕藥口服避孕藥n尤其適用于有避孕需求的患者。一般3個周期，病情反復者酌情延至6個周期。n應用口服避孕藥的潛在風險應予注重，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40歲以上吸煙的女性不宜應用。調節(jié)周期調節(jié)

13、周期v雌、孕激素序貫法雌、孕激素序貫法n如孕激素治療后不出現撤退性出血，考慮是否內源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。n絕經過渡期患者伴有絕經癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者。v左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（左炔諾孕酮宮內緩釋系統(tǒng)（lng-ius）：可有）：可有效治療功血。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕效治療功血。原理為在宮腔內局部釋放左炔諾孕酮，抑制內膜生長。酮，抑制內膜生長。常見問題常見問題v人工周期人工周期n雌激素應用于缺乏雌激素者n功血患者不存在缺乏雌激素問題n黃體酮無撤血者一般不會發(fā)生功血，為閉經v對避孕藥的恐懼心理對避孕藥的恐懼心理v出血量的多與少出血量的多與少手術治療手術治療

14、v子宮內膜去除術子宮內膜去除術n適應證n有排卵型月經過多；n藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應用禁忌的嚴重子宮出血；n不愿行子宮切除術；n子宮孕12周，宮腔14cmn必要條件：無生育要求，已除外內膜惡性病變和子宮不典型增生及復雜性增生。n在宮腔鏡直視下，使用外科電切設備切除子宮內膜（tcre）或使用加熱的滾球破壞內膜（rea）n非宮腔鏡下子宮內膜切除術，包括熱球、微波、雙向射頻子宮內膜切除術、水熱切除術和子宮內膜冷凍法等v全子宮切除術全子宮切除術子宮內膜增生的內分泌治療子宮內膜增生的內分泌治療v子宮內膜單純增生：周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮（子宮內膜單純增生：周期性孕激素治療。

15、常用醋酸甲羥孕酮（mpa），每日），每日6-10mg 口服，每月周期性使用口服，每月周期性使用1014日。亦可應用促排卵藥物。日。亦可應用促排卵藥物。v子宮內膜復合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮子宮內膜復合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮（mpa），），10mg，tid口服，以口服，以3個月為個月為1個療程。個療程。v子宮內膜不典型增生：子宮內膜不典型增生進行內分泌治療的目的是為了保子宮內膜不典型增生：子宮內膜不典型增生進行內分泌治療的目的是為了保留生育機能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術者。留生育機能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手

16、術者。n輕度不典型增生治療可參考復合增生的治療。n中、重度不典型增生者應連續(xù)用藥n醋 酸 甲 羥 孕 酮 （ m pa ） 為 例 ， 量 小 者 每 日 僅 1 0 - 3 0 m g ， 量 大 者 每 日 應 用250mg500mg。n醋甲地孕酮每天40mg160mg口服n18甲基炔酮每天1mg3mgn己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上諸藥，均以3個月為1個療程n每療程結束后經刮宮作病理檢查。n左訣諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)排卵型功血排卵型功血-月經過多月經過多v藥物治療藥物治療n止血藥 氨甲環(huán)酸（妥塞敏），可減少經量54%nlng-ius：宮腔釋放左訣諾孕酮20g/d，有效期5年。經量減少，20%-30%閉經。副作用少，最初6個月可能突破出血。n口服避孕藥n孕激素內膜萎縮法v手術治療手術治療排卵型功血排卵型功血-月經周期間出血月經周期間出血v建議先對患者進行建議先對患者進行1-2個周期的觀察，測定基礎個周期的觀察，測定基礎體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行體溫，明確出血類型，排除器質性病變，再進行干預。干預。n圍排卵期出血：對癥止血。n經前出血：出血前補充孕激素或hcg，早卵泡期應用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。n月經期長：周期第57天小劑量雌激素