脅痛中醫(yī)臨床路徑分析及改進(jìn)方案2011年12年13年

1、2011年度實(shí)施中醫(yī)臨床路徑分析及改進(jìn)方案脅痛（肝膽管結(jié)石）2011年1月-2011年12月，我科共收治脅痛患者25例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)入臨床路徑20人次，期中進(jìn)入臨床路徑有其他并發(fā)癥二退出路徑2人次，現(xiàn)對實(shí)施本路徑病例分析統(tǒng)計(jì)如下：患者男15例，女3例，年齡最大87歲，最小55歲；住院最長14天，最短7天，平均住院13天；平均住院費(fèi)用5988元，痊愈16例，好轉(zhuǎn)4例，；療效優(yōu)良率達(dá)93.5%。無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生，中醫(yī)藥參與率100%，經(jīng)中醫(yī)綜合治療，患者明顯縮短了病期，提高了治愈率，降低了住院費(fèi)用，受到了廣大患者好評。一、 脅痛中醫(yī)治療難點(diǎn)及存在問題1. 患者急性起病，腹痛明顯，多伴有發(fā)熱

2、，難以用純中藥治療。急性期西藥參與急救，后期配合中藥內(nèi)服、針灸等康復(fù)治療。2. 脅痛的急性期病情危重，病情極其危重而危及生命。3. 患者有患者多有冠心病支氣管炎等基礎(chǔ)疾病、合并癥多，病情復(fù)雜、病程較長、要做好耐心細(xì)致的護(hù)理工作。4. 部分患者起病與情志變化有關(guān)，調(diào)節(jié)情志，心里疏導(dǎo)尤為重要。二、 改進(jìn)解決方案1. 收集整理古典與現(xiàn)代文獻(xiàn)，挖掘祖國醫(yī)學(xué)治療脅痛治療方法，做好臨床研究文獻(xiàn)資料準(zhǔn)備工作。2. 加強(qiáng)我科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐在解決脅痛治療難點(diǎn)中的應(yīng)用。3. 優(yōu)化脅痛急性期中醫(yī)臨床路徑方案，提高辯證準(zhǔn)確率、完善治療流程。4. 制定科室脅痛急性期協(xié)定方中藥治療方案，提高中醫(yī)臨床療效。20

3、12年度實(shí)施中醫(yī)臨床路徑分析及改進(jìn)方案脅痛（肝膽管結(jié)石）2012年1月-2012年12月，我科共收治脅痛患者18例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)入臨床路徑14人次，期中進(jìn)入臨床路徑有其他并發(fā)癥二退出路徑2人次，現(xiàn)對實(shí)施本路徑病例分析統(tǒng)計(jì)如下：患者男9例，女3例，年齡最大78歲，最小45歲，平均住院費(fèi)用6100元，痊愈11例，好轉(zhuǎn)1例；療效優(yōu)良率達(dá)96.5%。無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生，中醫(yī)藥參與率100%，經(jīng)中醫(yī)綜合治療，患者明顯縮短了病期，提高了治愈率；一.脅痛中醫(yī)治療難點(diǎn)及存在問題1患者急性起病，多伴有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，急性期西藥療效顯著；中藥在穩(wěn)定期發(fā)揮最用明顯；病人及家屬比較難以理解中藥作用；2.脅痛的急性期

4、病情危重，病情極其危重而危及生命。3.患者多為老年患者，多有冠心病支氣管炎等基礎(chǔ)疾病、合并癥多，病情復(fù)雜、病程較長、要做好耐心細(xì)致的護(hù)理工作。部分患者起病與情志變化有關(guān)，調(diào)節(jié)情志，心里疏導(dǎo)尤為重要。二.改進(jìn)解決方案在急性期給予西藥治療同時(shí)，及時(shí)加用中藥治療，并說明中藥治療的優(yōu)勢，細(xì)致耐心解釋病情及治療方案，優(yōu)化脅痛急性期中醫(yī)臨床路徑方案，提高辯證準(zhǔn)確率、完善治療流程。在第一天長期醫(yī)囑內(nèi)加用西藥抗生素治療；優(yōu)化臨床路徑表單如下：肝膽管結(jié)石急性發(fā)作期中醫(yī)臨床路徑住院表單（優(yōu)化）適用對象：第一診斷為肝膽管結(jié)石病急性發(fā)作期肝膽蘊(yùn)熱、肝膽濕熱證（ICD-10 K80.508） 患者姓名： 性別： 年齡：

5、 門診號(hào)： 住院號(hào)： 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14天 實(shí)際住院日： 天 時(shí)間 年 月 日（第 1 天） 年 月 日 （第 2 天） 年 月 日 （第35天）主要診療工作病史采集與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 進(jìn)行中醫(yī)證候判斷 完成病歷書寫 進(jìn)行中醫(yī)證候診斷急診檢查申請?jiān)u估患者全身狀況及合并癥完善常規(guī)檢查向患者或其受托人交待病情上級醫(yī)師查房，明確下一步診療計(jì)劃完成入院檢查根據(jù)化驗(yàn)檢查結(jié)果評價(jià)主要臟器功能完成當(dāng)日病程和查房記錄向患者或其受托人交待病情、診療計(jì)劃上級醫(yī)師查房完成三級查房記錄確定診斷、評估病情膽道影像評估療效評估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整完成病程和查房記錄新的診

6、療措施向患者或其受托人交待病情、療效、診療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科護(hù)理常規(guī)分級護(hù)理禁食或流汁飲食中藥湯劑中成藥靜脈點(diǎn)滴抗生素針灸治療中藥肛滴吸氧（必要時(shí)）測BP、P、R Q2H（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、尿淀粉酶、初凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、心肌酶譜，感染性疾病篩查、腫瘤標(biāo)記物、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）肝膽胰脾超聲、心電圖、胸片超聲心動(dòng)、肺功能、腹部CT、MRCP（必要時(shí)）必要時(shí)鼻膽管引流或膽管支架長期醫(yī)囑：相關(guān)臟器功能的維護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：繼續(xù)完善相關(guān)檢查根據(jù)檢查結(jié)果確定新的檢查項(xiàng)目相關(guān)科室會(huì)診必要時(shí)鼻膽管引流或膽管支架長期醫(yī)囑：新的治療措施飲食調(diào)

7、整臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)復(fù)查肝功、電解質(zhì)復(fù)查膽道影像檢查主要護(hù)理工作協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)進(jìn)行入院宣教靜脈抽血、標(biāo)本采集飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理生命體征監(jiān)測定時(shí)巡視病房止痛、降溫等對癥處理病情監(jiān)測協(xié)助完成相關(guān)檢查止痛、降溫等對癥處理基本生活和心理護(hù)理定時(shí)巡視病房基本生活和心理護(hù)理觀察患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)病情變異記錄無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 護(hù)士醫(yī)師時(shí)間 年 月 日 （第 8-10天） 年 月 日（第11-12天） 年 月 日 (第13-14天，出院日)主要診療工作療效觀察和評估膽道影像評估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整完成病程和查房記錄

8、下一步診療計(jì)劃復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教療效觀察和評估中醫(yī)辨證及方藥調(diào)整明確下一步診療計(jì)劃復(fù)查異?；?yàn)指標(biāo)向患者或其受托人交待病情、療效、下一步診療計(jì)劃對患者堅(jiān)持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行宣教上級醫(yī)師查房、確定能否出院通知患者及家屬出院向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)準(zhǔn)備出院帶藥通知出院處將出院記錄副本交給患者如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食調(diào)整護(hù)理級別調(diào)整治療措施調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）膽道影像檢查（必要時(shí)）異常臟器功能的復(fù)查長期醫(yī)囑：飲食調(diào)整護(hù)理級別調(diào)整治療措施調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)（必要時(shí)）膽道

9、影像檢查（必要時(shí)）異常臟器功能的復(fù)查長期醫(yī)囑：停止所有長期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：開具出院醫(yī)囑出院帶藥主要護(hù)理工作基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥基本生活和心理護(hù)理監(jiān)督患者用藥幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜領(lǐng)取出院帶藥交待出院后注意事項(xiàng)告知復(fù)診時(shí)間病情變異記錄無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 無 有，原因: 1. 2. 護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2013年度實(shí)施中醫(yī)臨床路徑分析及改進(jìn)方案脅痛（肝膽管結(jié)石）2013年1月-2013年12月，我科共收治脅痛患者15例，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)入臨床路徑12人次，期中進(jìn)入臨床路徑有其他并發(fā)癥二退出路徑2人次，現(xiàn)對實(shí)施本路徑病例分析統(tǒng)計(jì)如下：患者男5例，女5例，年齡最大68歲，最小50歲，平均住院費(fèi)用6700元，痊愈9例，好轉(zhuǎn)1例；療效優(yōu)良率達(dá)97.4%。無醫(yī)療事故差錯(cuò)發(fā)生，中醫(yī)藥參與率100%，經(jīng)中醫(yī)綜合治療，患者明顯縮短了病期，提高了治愈率；一.脅痛中醫(yī)治療難點(diǎn)及存在問題1患者急性起病，多伴有發(fā)熱，寒戰(zhàn)，急性期西藥療效顯著；中藥在穩(wěn)定期發(fā)揮最用明顯；但多數(shù)病人家屬認(rèn)為中藥苦口，療效不如西藥，故少數(shù)患者違背醫(yī)生醫(yī)囑，拒絕給患者服用中藥；導(dǎo)致患者恢復(fù)較慢，預(yù)期療效欠佳；2.患者多為老年患者，多有冠心病支氣管炎等基礎(chǔ)疾病、合并癥多，病情復(fù)雜、病程較長、要做好耐心細(xì)致的護(hù)理工