感染性休克治療進(jìn)展-提綱

1、感染性休克治療進(jìn)展北京大學(xué)第一醫(yī)院王東信一、概念全身性感染（sepsis）:可疑/確認(rèn)的感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、白 細(xì)胞增多等）嚴(yán)重感染（severe sepsis）：全身性感染+器官功能障礙（低血壓、低氧血癥、少尿、代謝性酸中 毒、血小板減少、神志遲鈍等）感染性休克（septic shock）:嚴(yán)重感染+低血壓（充分容量復(fù)蘇后）二、初始復(fù)蘇全身性感染/嚴(yán)重感染致低灌注：立即開(kāi)始復(fù)蘇 血乳酸 > 無(wú)低血壓但有組織低灌注危險(xiǎn)的病人 前6小時(shí)的初始復(fù)蘇目標(biāo)：中心靜脈壓 8-12 mmHg平均動(dòng)脈壓65 mmHg尿量0.5 mL/kg/h中心靜脈/混合靜脈氧飽和度（

2、SvO2） > 70%液體復(fù)蘇 ；CVP 8-12 mmHg，仍 SvO2<70%輸注紅細(xì)胞> Het > 30%輸注多巴酚丁胺 （一；20g/kg/mi n）早期目標(biāo)治療明顯減少嚴(yán)重感染/感染性休克病人的死亡率三、病原學(xué)診斷抗微生物治療開(kāi)始前應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)至少2次血培養(yǎng)：經(jīng)皮取血+經(jīng)血管通路取血（>48h）其他體液培養(yǎng)：痰、尿、腦脊液、傷口分泌物等迅速進(jìn)行診斷性檢查（如影像學(xué)檢查）以確定感染源和致病微生物 推薦進(jìn)行2次或2次以上的血培養(yǎng)血管通路培養(yǎng)與外周培養(yǎng)同一微生物t可能性大血管通路培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果早于外周培養(yǎng)（>2h） >導(dǎo)管相關(guān)感染取血容量大r培養(yǎng)

3、陽(yáng)性率高病情不穩(wěn)定不宜轉(zhuǎn)運(yùn)床旁檢查（如超聲檢查）四、抗微生物治療確認(rèn)嚴(yán)重感染并進(jìn)行適當(dāng)培養(yǎng)后，應(yīng)在第1小時(shí)內(nèi)開(kāi)始靜脈抗生素治療初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括一種或多種藥物，作用覆蓋可能的病原體（細(xì)菌或真菌）藥物應(yīng)能穿透至導(dǎo)致全身性感染的可疑病灶部位經(jīng)驗(yàn)性抗生素選擇：病史、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、社區(qū)和醫(yī)院的微生物藥敏情況初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)足夠廣譜，覆蓋所有可能病原體明確致病微生物及其藥敏情況后，減少抗生素?cái)?shù)量、縮窄抗菌譜有助于減少耐藥性的產(chǎn)生和降低治療費(fèi)用對(duì)于所有病人，每種抗生素都應(yīng)給予全負(fù)荷劑量48-72h后根據(jù)微生物和臨床資料進(jìn)行再評(píng)價(jià)致病病原體確認(rèn)后改用窄譜抗生素> 防止耐藥、減少毒性、降

4、低費(fèi)用根據(jù)臨床反應(yīng)，治療一般持續(xù)7-10天假單胞菌感染病人：聯(lián)合治療 中性粒細(xì)胞減少病人：聯(lián)合治療，持續(xù)至中性粒細(xì)胞減少緩解如果明確臨床綜合征表現(xiàn)是由于非感染因素所至，應(yīng)立即停止抗微生物治療 大部分全身性感染/感染性休克病人的血培養(yǎng)結(jié)果為陰性，應(yīng)根據(jù)臨床判斷和其他培養(yǎng)結(jié)果 作出繼續(xù)、改為窄譜或停止抗微生物治療的決定五、感染灶控制每個(gè)嚴(yán)重感染病人都應(yīng)尋找并控制感染灶一般原則：采取能控制感染灶而對(duì)病人生理干擾最小的措施如確認(rèn)致病原因是可進(jìn)行病灶控制的感染灶（如腹腔內(nèi)膿腫、消化道穿孔、膽管炎、腸道缺血），初始復(fù)蘇之后應(yīng)盡快實(shí)施病灶控制措施只有在進(jìn)行充分復(fù)蘇后才能實(shí)施病灶控制措施對(duì)于合并壞死性軟組織感

5、染或腸缺血的病人，迅速手術(shù)去除病灶可最大限度地改善病人預(yù)后如致病原因可能是血管通路裝置，應(yīng)在建立其它血管通路后迅速予以拔除血管通路裝置是導(dǎo)致大多數(shù)醫(yī)源性血液感染的病源如果病人發(fā)生了原因不明的全身性感染，可保留血管通路裝置直至確認(rèn)感染源如果病人發(fā)生了原因不明的嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)優(yōu)先考慮去除/置換血管通路裝置六、液體治療不支持在危重病人持續(xù)使用膠體液做容量復(fù)蘇晶體液或膠體液復(fù)蘇對(duì)肺水腫、死亡率和住院時(shí)間的影響無(wú)明顯差異創(chuàng)傷病人晶體液復(fù)蘇死亡率較低液體復(fù)蘇可采用天然或人工膠體液或晶體液，尚無(wú)證據(jù)表明一種液體優(yōu)于另一種液體 采用晶體液或膠體液進(jìn)行液體復(fù)蘇對(duì)臨床預(yù)后的影響并無(wú)差異采用晶體液復(fù)蘇需要

6、更多的液體才能達(dá)到同樣的治療終點(diǎn)，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫懷疑血容量不足的病人可給予液體沖擊試驗(yàn)，即在30min內(nèi)給予5001000mL晶體液或300500mL膠體液根據(jù)病人的反應(yīng)（血壓升高、尿量增多）和耐受性（血管內(nèi)容量過(guò)負(fù)荷的表現(xiàn)）可重復(fù) 液體沖擊試驗(yàn)用于擴(kuò)容的初始階段，需仔細(xì)觀察病人的反應(yīng)，以防發(fā)生肺水腫嚴(yán)重感染病人由于靜脈擴(kuò)張和毛細(xì)血管滲漏，最初的24小時(shí)常需持續(xù)給予積極液體復(fù)蘇七、血管加壓藥如液體沖擊試驗(yàn)未能恢復(fù)足夠的血壓和器官灌注，應(yīng)開(kāi)始血管加壓藥治療當(dāng)存在危及生命的低血壓時(shí)，即使液體沖擊試驗(yàn)仍在繼續(xù)、血容量不足尚未糾正，也應(yīng)暫時(shí) 給予血管加壓藥治療以維持灌注和生命當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于一定

7、值時(shí)，各種血管床的自身調(diào)節(jié)作用喪失，灌注量呈線性地依賴于血壓足夠的液體復(fù)蘇是管理血液動(dòng)力的基礎(chǔ)，但嚴(yán)重休克的病人常需早期應(yīng)用血管加壓藥作為緊急措施多巴胺、去甲腎上腺素血流動(dòng)力學(xué)作用相同，腎上腺素可損害重癥感染性休克病人內(nèi)臟循環(huán) 去甲腎上腺素降低感染性休克病人的死亡率，而不會(huì)導(dǎo)致終末器官低灌注去甲腎上腺素或多巴胺是感染性休克時(shí)糾正低血壓的首選血管加壓藥（盡可能經(jīng)CVC給藥）低劑量多巴胺不應(yīng)用作嚴(yán)重感染治療中的腎臟保護(hù)措施所有需要血管加壓藥治療的病人都應(yīng)置入動(dòng)脈內(nèi)直接測(cè)壓已給予足夠液體復(fù)蘇和大劑量血管加壓藥但仍有頑固休克的病人，可考慮給予后葉加壓素（成人劑量0.010.04U/min持續(xù)輸注）心臟

8、功能障礙的病人慎用后葉加壓素后葉加壓素劑量超過(guò) 0.04U/min時(shí)病人可發(fā)生心肌缺血、心輸出量明顯降低和心跳驟停維持超常CI或正常SvO2不能減少重癥病人的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率用多巴酚丁胺提高 CI和DO2可能導(dǎo)致重癥病人預(yù)后惡化已給予足夠液體復(fù)蘇但仍有低心排的病人，可給予多巴酚丁胺以增加心輸出量不建議把心臟指數(shù)提高至預(yù)定的高水平八、皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)于全身性感染、感染性休克病人，大劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可能導(dǎo)致病情惡化有相對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能不全的感染性休克病人，低劑量皮質(zhì)類(lèi)固醇治療可降低死亡率對(duì)于已經(jīng)充分液體復(fù)蘇但仍需血管加壓藥才能維持血壓的感染性休克病人，推薦靜脈給予皮質(zhì)類(lèi)固醇（氫化可的松20030

9、0mg/d 7天，分34次給予或持續(xù)輸注）對(duì)于嚴(yán)重感染和感染性休克病人，治療劑量的皮質(zhì)類(lèi)固醇不應(yīng) 300mg氫化可的松如無(wú)休克，皮質(zhì)類(lèi)固醇不應(yīng)用于全身性感染的治療九、血液制品對(duì)于重癥病人，限制輸血策略至少與自由輸血策略同樣有效如組織低灌注緩解且無(wú)可使病情加重的因素（如冠心病、急性出血或乳酸酸中毒），只當(dāng)Hb7.0 g/dL時(shí)才給予輸血，目標(biāo) Hb是7.0-9.0 g/dL促紅細(xì)胞生成素不推薦用于嚴(yán)重感染相關(guān)貧血的治療，但可用于合并其他公認(rèn)應(yīng)給予促紅細(xì)胞生成素治療疾?。ㄈ缒I臟衰竭引起的紅細(xì)胞生成障礙）的全身性感染病人嚴(yán)重感染和感染性休克的治療不推薦給予抗凝血酶如無(wú)出血或進(jìn)行有創(chuàng)操作，不推薦常規(guī)應(yīng)

10、用新鮮冰凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血檢查異常對(duì)于嚴(yán)重感染病人血小板計(jì)數(shù)5000/mm3時(shí)，不論有無(wú)明顯出血均應(yīng)給予血小板 血小板計(jì)數(shù)為500030,000/mm3并有明顯的出血危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)考慮給予血小板 需行手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)血小板計(jì)數(shù)應(yīng)維持更高水平（ 50,000/mm3）十、機(jī)械通氣治療ALI/ARDS病人應(yīng)避免使用大潮氣量、高氣道平臺(tái)壓；應(yīng)給予小潮氣量（6mL/kg）并維持吸氣末氣道平臺(tái)壓30cmH2O如需要降低氣道平臺(tái)壓和潮氣量，ALI/ARDS病人可耐受高碳酸血癥（即允許性高碳酸血癥）應(yīng)設(shè)置最小呼氣末正壓以防止呼氣末肺萎陷。一種方法是根據(jù)維持足夠氧合所需的FIO2設(shè)置呼氣末正壓條件允許情況下，當(dāng) ARDS病人所需的FIO2和氣道平臺(tái)壓水平可能導(dǎo)致?lián)p害而改變體位又沒(méi)有太大危險(xiǎn)時(shí)，可