高危前列腺增生手術治療體會_臨床醫(yī)學論文

1、高危前列腺增生手術治療體會_臨床醫(yī)學論文       【摘要】 目的  探討手術治療高危前列腺增生癥（BPH）的療效和安全性。 方法  術前進行實際病情及手術危險性評估，并于圍手術期充分調整，采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術、經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）、經(jīng)尿道前列腺電氣化術（TU-VP）進行治療。 結果  1例死于心臟病，余患者均安全度過圍手術期。隨訪348個月，121例排尿功能恢復良好，與術前比較國際前列腺癥狀評分平均下降17.2分;生活質量評分下降2.3分，最大尿流率增加11.2ml/s，剩余尿量下降

2、68.6ml。3例因膀胱逼尿肌功能受損而行永久性膀胱造瘺術，9例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后好轉。 結論  高危前列腺增生患者，只要加強圍手術期的處理，手術治療是可行的，但是1定要加強合并疾病的治療。TURP及TUVP出血少，安全、療效顯著，值得臨床推廣。     關鍵詞  前列腺增生 高危 前列腺摘除術        Treatment experience of BPH patients at high surgical risk     【Abstra

3、ct】 Objective To investigate the efficacy and safety of surgical treatment for BPH at high risk.Meth-ods The clinical condition and surgical risks of132BPH patients were preoperatively evaluated and properly adjusted during preoperative period.45BPH patients were treated with prostatectomy，and87case

4、s were treated with transurethral resection of prostate（TURP）and transurethral electrovaporization of prostate（TUVP）.Results 1case died of cardiac，122cases safely got through peroperative period and received follow-up about348months.The voiding function of121patients recovered well，the mean IPSS sco

5、res and QOL scores evidently decreased，and the Q  max scores obviously increased and the RUV decreased significantly.Conclusion Only if patients could be properly managed during peroperative period，TURP and TUVP should be carried out safely with less bleeding and satisfactory results.  

6、60;  Key words prostatic hyperplasia high risk prostatectomy     我院19912004年共完成前列腺手術752例，高危BPH132例（17.6%），其中45例采用恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術，87例采用經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）和經(jīng)尿道前列腺電氣化術（TUVP），取得較滿意效果，現(xiàn)報告如下。     1 資料與方法     1.1 1般資料 本組患者132例，年齡6192歲，平均76.4歲，其中80歲23例，占17.4%。全部患者均

7、有典型的BPH病史，平均病程8.6年，132例均有間斷或連續(xù)藥物治療史，31例有前列腺體外射頻治療史，合并急性尿潴留65例，有合并1種疾病者72例，合并2種疾病者33例，合并3種疾病者20例，其中并發(fā)原發(fā)性高血壓67例，BP150185/90120mmHg（1mmHg=0.133kPa），冠心病23例，陳舊性心肌梗死3例，完全性右束支傳導阻滯12例，左束支傳導阻滯2例，慢性支氣管炎肺氣腫24例，糖尿病17例（14例自服降糖藥，住院時血糖控制良好，3例住院后發(fā)現(xiàn)合并糖尿病，空腹血糖10.216.7mmol/L），慢性腎功能不全2例，腦血栓后遺癥2例，帕金森病1例，膀胱結石27例，膀胱憩室8例。全

8、部患者均行血液生化檢查、直腸指診、靜脈尿路造影（IVU）、泌尿系及前列腺B超、剩余尿量（RUV）測定、最大尿流率（Q  max ）測定及國際前列腺癥狀評分（IPSS）生活質量評分（QOL），84例行前列腺特異性抗原（PSA）檢查。術前IPSS平均26.2分;QOL平均4.5分，Q  max 平均5.7ml/s，RUV平均為82.7ml。B超:前列腺體積2025g22例，2550g67例，5075g35例，>75g8例。測PSA84例，<4ng61例，410ng18例，1020ng5例，但病理檢查未見癌細胞。高危BPH的診斷標準:（1）年齡80歲;（2）至少并發(fā)1

9、種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變或功能損害。     1.2 治療方法 本組45例行恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術，87例行經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）或經(jīng)尿道前列腺電氣化術（TUVP）。全部患者均在連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉下手術。術前有并發(fā)癥者予以相應治療，特別注意心肺功能的改善。對原發(fā)性高血壓患者術前應用卡托普利、心痛定降壓，每日監(jiān)測血壓，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下方可考慮手術。對右束支傳導阻滯可不做特殊處理，而對左束支傳導阻滯者術前最好安裝臨時人工心臟起搏器，否則術中會有心臟停搏的危險。有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺功能不全者，術前2周開始進行深吸氣、深呼氣鍛

10、煉，改善肺功能，最大限度地減少術后肺部感染的發(fā)生率。對于因前列腺增生梗阻引起的腎功能不全者，需行尿液引流（導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺），待腎功能改善后方可手術。對于糖尿病患者，若自服降糖藥血糖控制良好者，可擇期手術;而血糖水平太高者，則需應用胰島素，將空腹血糖控制在8.0mmol/L以下、餐后血糖10.0mmol/L以下手術。如行TURP或TUVP，術中應盡量選用3%甘露醇做灌洗液，術中多用林格液，術后用胰島素控制血糖，特別注意低血糖昏迷或酮癥酸中毒的發(fā)生。術中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測等。進行TURP或TUVP治療者，防止切穿前列腺包膜，盡量縮短手術時間，電切功率120150W，汽化功

11、率220240W，電凝功率80W，灌注壓力5.47.8kPa，術中徹底止血。所有患者術后均保留F 2224 3腔單囊導尿管，氣囊注水3050ml，加強褥瘡護理，臥電動氣墊床，以生理鹽水常規(guī)持續(xù)膀胱沖洗以及止血，抗感染治療。     2 結果     本組手術時間30180min，平均78min，TURP或TUVP采用低壓連續(xù)沖洗，術中輸血38例，輸血量200800ml，其中1例術后因心力衰竭死亡，1例并發(fā)上消化道出血，1例因自服降糖藥而出現(xiàn)低血糖昏迷，開放性手術12例出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱，經(jīng)尿道手術無1例出現(xiàn)不穩(wěn)定性膀胱，3例術后出現(xiàn)TU

12、RP綜合征，繼發(fā)出血而再次手術止血者18例。隨訪348個月，出現(xiàn)副睪感染者6例，尿路感染者36例，11例術前行膀胱穿刺造瘺引流，暫時性尿失禁26例，3例因膀胱逼尿肌功能受損排尿困難無改善而行永久性膀胱造瘺術，9例出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴張后好轉。本組121例排尿功能恢復良好，IPSS評分由術前平均26.2分降至9.0分，QOL由4.5分降至2.2分，Q  max 由5.7ml/s上升至16.9ml/s，RUV由82.7ml降至14.1ml。     3 討論     前列腺增生是老年男性常見病之1，由于生活水平的提高，平均壽命

13、的延長，高危BPH逐漸增多，而對高危BPH患者的處理仍存在較高風險。在臨床上對BPH的診斷標準各家也不1致 1，2 ，筆者的體會是對高危BPH的定義以年齡80歲，或并發(fā)1種以上重要器官、系統(tǒng)嚴重病變及功能損害者。術前如有心功能不全者，可用洋地黃類藥物強心，必要時加用利尿劑。如有慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病等肺功能不全者，術前必須合理使用抗生素，口服擴張支氣管及祛痰的藥物，采用半臥位，戒煙，吸氧，進行深呼吸鍛煉，改善肺功能，必要時可將糜蛋白酶2000u、地塞米松10mg、慶大霉素8萬u加生理鹽水12ml超聲霧化吸入。對有心肌梗死者，手術風險更大，至少發(fā)病6個月以后方才考慮手術。對于原發(fā)性高血壓患

14、者，可用卡托普利、心痛定等降壓，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下方可考慮手術。對房顫患者，心室率應控制在100次/min以內(nèi)，對心率<60次/min，應排除病竇綜合征;對左束支傳導阻滯者術前最好安裝臨時人工心臟起搏器，能較大地提高手術的安全性。對梗阻性慢性腎功能不全者，需行尿液引流（導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺），只要患者食欲好轉，精神好，即可手術 3 。不過，術前必須確定腎功能不全是否由于前列腺增生所引起，在術中與術后注意保護腎功能，不使用對腎功能有害的藥物。并發(fā)感染者應予以抗感染治療。糖尿病患者的空腹血糖應控制在8.0mmol/L 以下，餐后血糖10.0mmol/L以下手術較為安

15、全。本組患者在連續(xù)硬膜外阻滯麻醉下手術，術中嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、心電圖、血糖等。經(jīng)尿道手術可由于沖洗液的吸收而出現(xiàn)TUR綜合征（TURS），實際就是水中毒和低鈉血癥。影響沖洗液吸收的因素主要是沖洗液在膀胱內(nèi)的壓力、手術時間、靜脈開放的數(shù)量、包膜穿孔的程度和部位等 3 。1般采用低壓連續(xù)沖洗。手術中若患者出現(xiàn)煩躁不安、神志不清、惡心、嘔吐等癥狀時應高度懷疑TURS。繼發(fā)于低鈉血癥的TUR綜合征的典型治療方法是用高滲鹽水，按經(jīng)驗可緩慢給高滲鹽水200300ml，以糾正相對低鈉，但應注意如患者心功能不太好，就有肺水腫的危險，應同時給利尿劑。如為糖尿病患者，可選用3%甘露醇做沖洗液，并盡量縮

16、短手術時間，術中每30min監(jiān)測血糖1次，必要時可用胰島素。對巨大前列腺，筆者認為不1定強求切除至包膜，以患者能通暢排尿、手術安全為宜，必要時可分次手術。TUVP是近年來在經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）基礎上開展的新方法 4 。與TUTP的主要區(qū)別在于切割電極的結構和切割功率不同。1般汽化切割的功率較電切大30%50%，可在切割面形成13mm的凝固層 5 ，因此氣化電切環(huán)在組織中不宜移動過快，這樣才能達到汽化組織，減少手術創(chuàng)面出血及沖洗液吸收的目的。Ekengern等 6 認為:TUVP術中出血量和沖洗液吸收量明顯少于TURP。由于TUVP術中仍然有小靜脈開放，沖洗液的吸收是不可避免的，因此術

17、中沖洗液的選擇與TURP1樣。     術后應實施心電監(jiān)護、血糖及水、電解質監(jiān)測，臥電動氣墊床，加強褥瘡護理。持續(xù)低流量吸氧，保持膀胱沖洗液通暢，加強止血及抗感染治療。糖尿病患者術后仍用胰島素，能進食后服用雙胍類藥物控制血糖。血壓升高者給予硝苯地平510mg舌下含服，明顯增高者可肌注利血平，使血壓接近正常。術后鎮(zhèn)靜、止痛，防止膀胱痙攣對高?；颊?0分重要，不僅可以減少耗氧量，減少術后繼發(fā)出血，而且可避免因疼痛不適、睡眠差而引起心臟并發(fā)癥。本組患者術后常規(guī)應用自控止痛泵鎮(zhèn)痛，或用雙氯芬酸鈉栓劑直腸給藥解痙止痛，效果良好，未發(fā)現(xiàn)不良反應。     參考文獻     1 葉敏，張良，王偉明.高危重度前列腺增生癥經(jīng)尿道汽化電切治療.中國男科學雜志，2002，16:367-369.     2 王克孝.前列腺病.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002，95-96.     3 韓見知，莊乾元.實用腔內(nèi)泌尿外科學.廣州:廣東科學技術出版社，2001，141-142.