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文檔簡介
1、定義定義 人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)人工氣道是指將導(dǎo)管經(jīng)口、鼻或直接經(jīng)導(dǎo)管插入氣管所建立的氣體通道,以輔助導(dǎo)管插入氣管所建立的氣體通道,以輔助通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療通氣及進(jìn)行肺部疾病的治療,改善呼吸功能改善呼吸功能的一種的一種 技術(shù)。臨床上常包括技術(shù)。臨床上常包括氣管插管氣管插管(經(jīng)(經(jīng)口或鼻)、口或鼻)、氣管切開、喉罩、口咽通氣氣管切開、喉罩、口咽通氣管管等。等。建立人工氣道的適應(yīng)癥n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻n氣道保護(hù)性機(jī)制受損氣道保護(hù)性機(jī)制受損n清除氣道分泌物清除氣道分泌物n提供機(jī)械通氣的通道提供機(jī)械通氣的通道第一節(jié)第一節(jié) 人工氣道的種類人工氣道的種類臨床上常用的通氣道臨床上常用
2、的通氣道: : 一、口咽通氣道一、口咽通氣道二、喉二、喉 罩罩 (lma) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(asaasa)“無無法通氣、無法插法通氣、無法插管管”困難氣道的困難氣道的急救方法之一。急救方法之一。適合:適合:緊急復(fù)蘇緊急復(fù)蘇 插管困難插管困難禁忌:禁忌:飽胃飽胃 氣管軟化氣管軟化 咽喉部損傷咽喉部損傷三、三、食管氣管聯(lián)合食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管導(dǎo)氣管(etc)氣管插管1.氣管插管的選擇氣管插管的選擇(已經(jīng)口為例)已經(jīng)口為例) 年齡 內(nèi)腔直徑(mm) 導(dǎo)管深度 (cm) 女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小兒(1歲) 年齡/4+4 年齡 /2+12 未成熟兒 2.5-
3、3 9-10 新生兒(足月) 3.0-3.5 11-12 導(dǎo)管深度直氣管導(dǎo)管自中切牙至氣管中段的距離導(dǎo)管深度直氣管導(dǎo)管自中切牙至氣管中段的距離 經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管小經(jīng)鼻插管較經(jīng)口插管小0.5-1號,深度在加號,深度在加2-3cm,小兒年齡小兒年齡/2+15 icu 床頭三件寶床頭三件寶“簡易呼吸器、氧氣裝簡易呼吸器、氧氣裝置和負(fù)壓吸引裝置置和負(fù)壓吸引裝置”氣管插管的護(hù)理2,確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置并妥善固定1)聽診雙肺呼吸音2)看氣體從導(dǎo)管溢出(白霧)3)測呼氣末二氧化碳分壓4)上級機(jī)的病人觀察潮氣量的變化。n防止脫出、避免單肺通氣:記錄長度嚴(yán)格交接班經(jīng)口插管固定經(jīng)口插管固定氣管插管的護(hù)理氣管插管的
4、護(hù)理2,確認(rèn)氣管導(dǎo)管的位置并妥善固定1)聽診雙肺呼吸音2)看氣體從導(dǎo)管溢出(白霧)3)測呼氣末二氧化碳分壓4)上級機(jī)的病人觀察潮氣量的變化。n防止脫出、避免單肺通氣:記錄長度嚴(yán)格交接班氣管插管的護(hù)理氣管插管的護(hù)理3,調(diào)整合理舒適的體位,調(diào)整合理舒適的體位 1)無論氣管切開還是氣管插管,在24-48小時內(nèi)病人應(yīng)采取平臥位或半臥位,而體位不易變動過多,以增加氣管與管道相容性 2)頭稍后仰減輕氣管導(dǎo)管對咽部的壓迫 3) 機(jī)械通氣時氣管導(dǎo)管與病人平行 4)吸痰時一只手固定氣管插管氣管插管的護(hù)理4.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜人機(jī)對抗煩躁焦慮(嚴(yán)防意外拔管的發(fā)生)疼痛休息氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理n妥善固定氣管插管松緊度
5、適當(dāng)以容納一手指為宜n保持傷口清潔干燥n觀察并發(fā)癥早期: 出血、氣胸、皮下氣腫 脫出后期:感染、食管氣管瘺人工氣囊的護(hù)理人工氣囊的護(hù)理n氣囊不放氣技術(shù):高容低壓n氣囊壓力: 18-25mmhgn作用:密封氣道和預(yù)防分泌物的吸入n壓力過高:氣管食管瘺、張力性氣胸、縱隔氣腫n壓壓力過低:漏氣、返流最小閉合容量技術(shù)(mov)與最小漏氣技術(shù)(mlt)之區(qū)別mov mlt定義:套囊充氣后吸氣時無氣體漏出定義:套囊充氣后吸氣時無氣體漏出 套囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出套囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出 步驟:步驟:1.將聽診器放于頸部,同時將聽診器放于頸部,同時 1.同前同前 給套囊充氣直到無氣體漏出為止給套
6、囊充氣直到無氣體漏出為止 2.抽出抽出0.5ml氣體可聞及漏氣聲氣體可聞及漏氣聲 2.抽出氣體以抽出氣體以0.1ml開始,直到吸氣時開始,直到吸氣時 3.再注氣,直到吸氣時聽不到再注氣,直到吸氣時聽不到 聽到漏氣聲止聽到漏氣聲止 漏氣聲止漏氣聲止優(yōu)點:優(yōu)點:1.不易發(fā)生誤吸不易發(fā)生誤吸 1. 避免套囊上產(chǎn)生滯留物,在套囊周圍避免套囊上產(chǎn)生滯留物,在套囊周圍 2.不影響潮氣量不影響潮氣量 有一向上氣流將流向肺內(nèi)的痰液咯出有一向上氣流將流向肺內(nèi)的痰液咯出 2.與與mov比,減少了潛在氣道損傷比,減少了潛在氣道損傷缺點:比缺點:比mlt易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生氣道損傷 1.易發(fā)生誤吸。易發(fā)生誤吸。2.可
7、降低潮氣量可降低潮氣量人工氣囊的護(hù)理人工氣囊的護(hù)理漏氣的判斷 反流的判斷n聽:有無漏氣聲、發(fā)音n看:口、鼻有無氣體溢出n試:氣囊放氣量與充氣量是否相等n查:套管位置有無改變致漏氣n潮氣量、壓力改變(二)氣囊充氣量(二)氣囊充氣量 理想的氣囊壓力理想的氣囊壓力小小 于于25cmh25cmh2 2o o(毛(毛 細(xì)血管滲透壓)細(xì)血管滲透壓)1 1、最小漏氣技術(shù)、最小漏氣技術(shù) mltmlt概念概念:吸氣時有少量氣體漏出:吸氣時有少量氣體漏出方法:方法: 將聽診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)將聽診器置于氣管處,向氣囊內(nèi) 注氣直到聽不到漏氣聲為止注氣直到聽不到漏氣聲為止 從從0.1ml0.1ml開始抽出氣體開始
8、抽出氣體, ,直到吸直到吸 氣時聽到少量漏氣為止氣時聽到少量漏氣為止優(yōu)點優(yōu)點: : 減少潛在的氣道損傷減少潛在的氣道損傷缺點缺點: : 易發(fā)生誤吸易發(fā)生誤吸 對潮氣量有影響對潮氣量有影響2 2、最小閉合容量技術(shù)、最小閉合容量技術(shù) movmov概念:概念:吸氣時剛好無氣體漏出吸氣時剛好無氣體漏出方法:方法: 將聽診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注將聽診器置于氣管處,向氣囊內(nèi)注 氣直到聽不到漏氣聲為止氣直到聽不到漏氣聲為止 抽出抽出0.5ml0.5ml氣體,可聞及少量漏氣氣體,可聞及少量漏氣 聲聲 再注氣,直到吸氣時聽不到漏氣聲再注氣,直到吸氣時聽不到漏氣聲 為止為止優(yōu)點:優(yōu)點: 不易發(fā)生誤吸不易發(fā)生誤吸
9、 不影響潮氣量不影響潮氣量缺點:缺點: 易發(fā)生氣道損傷易發(fā)生氣道損傷 氣囊的管理氣囊的管理充放氣囊:充放氣囊:目前不提倡目前不提倡進(jìn)食進(jìn)食氣囊閉合技術(shù),半臥位氣囊閉合技術(shù),半臥位氣囊破裂氣囊破裂呼吸機(jī)低壓報警、聽到漏氣呼吸機(jī)低壓報警、聽到漏氣聲、無限抽出氣體聲、無限抽出氣體 清除氣囊上滯留物的方法清除氣囊上滯留物的方法( (黏液湖)黏液湖)vapvap重要途徑,優(yōu)勢菌與致病菌高度一致性重要途徑,優(yōu)勢菌與致病菌高度一致性 2 2人配合操作人配合操作充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接,吸氣末簡易呼吸器與氣管插管相接,吸氣末 呼氣初,用力擠壓呼吸
10、器呼氣初,用力擠壓呼吸器使肺充分使肺充分 膨脹,同時助手放氣囊,并在患者呼膨脹,同時助手放氣囊,并在患者呼 氣末時,迅速充氣囊氣末時,迅速充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物反復(fù)操作反復(fù)操作2-32-3次次吸凈氣囊上的吸凈氣囊上的 分泌物分泌物(三)吸痰的合并癥及預(yù)防(三)吸痰的合并癥及預(yù)防1 1、低氧血癥、低氧血癥: :吸痰前后加大氧濃度吸痰前后加大氧濃度2 2、肺不張:負(fù)壓、操作、肺不張:負(fù)壓、操作3 3、氣道損傷:操作、氣道損傷:操作4 4、顱壓升高、顱壓升高5 5、咳嗽、支氣管痙攣、咳嗽、支氣管痙攣6 6、感染、感染7 7、人工氣道阻塞:吸痰管直徑、人工氣道阻塞:吸痰
11、管直徑8 8、心律失常、心律失常密閉吸痰系統(tǒng)密閉吸痰系統(tǒng)(二)氣管內(nèi)直接滴注加濕(二)氣管內(nèi)直接滴注加濕1 1、濕化液:、濕化液:0.45%0.45%鹽水,滅菌注射用水鹽水,滅菌注射用水 碳酸氫鈉;碳酸氫鈉;生理鹽水不能與痰液混合進(jìn)入呼吸道后生理鹽水不能與痰液混合進(jìn)入呼吸道后 水分蒸發(fā)形成高滲溶液,水分蒸發(fā)形成高滲溶液,naclnacl沉積氣管壁影響纖毛運動,沉積氣管壁影響纖毛運動, 痰液變稠不易咳出痰液變稠不易咳出 2 2、方法:注意患者呼吸、方法:注意患者呼吸3 3、注入藥液方法:、注入藥液方法:( (持續(xù)持續(xù)) )4 4、注入量:痰液粘稠度、注入量:痰液粘稠度度(稀痰):度(稀痰):痰如
12、米湯或白色泡沫痰如米湯或白色泡沫 樣,吸痰后,玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液樣,吸痰后,玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液 滯留滯留度(中度粘痰):度(中度粘痰):較較度粘稠,度粘稠, 吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯 留,但易被水沖洗干凈留,但易被水沖洗干凈度(重度粘痰):度(重度粘痰):外觀明顯粘稠外觀明顯粘稠, ,常呈黃色,常呈黃色, 吸痰管常因負(fù)壓過大而塌吸痰管常因負(fù)壓過大而塌 陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液,陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液, 且不易用水沖凈。且不易用水沖凈。(三)霧化吸入加濕(三)霧化吸入加濕 呼吸機(jī)霧化裝置:呼吸機(jī)霧化裝置: 配合呼吸物理學(xué)療法:配合呼吸物理
13、學(xué)療法:* * 3 3種方法配合使用種方法配合使用(四)人工鼻(溫(四)人工鼻(溫- -濕交換過濾器)濕交換過濾器) 數(shù)層吸水材料及親水化合物制成,細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)數(shù)層吸水材料及親水化合物制成,細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)構(gòu) 加濕原理:加濕原理:保留呼出氣內(nèi)的保留呼出氣內(nèi)的熱量和水分,吸熱量和水分,吸氣時,重新帶入氣時,重新帶入氣道內(nèi)氣道內(nèi)* * copd copd、分泌物多、長期機(jī)械通氣的患者,、分泌物多、長期機(jī)械通氣的患者,不宜使用人工鼻不宜使用人工鼻吸氣吸氣呼氣呼氣paw (cm h2o)time (sec)ti吸氣峰壓吸氣峰壓pipte氣道高壓報警氣道高壓報警手法通氣困難手法通氣困難?呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障n
14、吸痰管伸入吸痰管伸入 25 cmy氣管插管阻塞氣管插管阻塞調(diào)整頭部位置可否解除調(diào)整頭部位置可否解除患者是否咬住氣管插管患者是否咬住氣管插管插入牙墊或肌松插入牙墊或肌松重新插管重新插管nnyn氣道高壓報警氣道高壓報警手法通氣困難手法通氣困難?呼吸機(jī)故障呼吸機(jī)故障n吸痰管伸入吸痰管伸入 25 cmy鎮(zhèn)靜肌松鎮(zhèn)靜肌松順利進(jìn)行通氣順利進(jìn)行通氣尋找呼吸窘迫的原因?qū)ふ液粑狡鹊脑虻脱萘?,低血容量,co2潴留潴留休克,休克,cns病變病變氣氣 胸胸肺不張肺不張實實 變變y呼吸肌費力呼吸肌費力體檢及胸片體檢及胸片yn手法通氣手法通氣通氣阻力通氣阻力呼吸機(jī)或管路漏氣呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣氣管插管套
15、囊漏氣正常正常過低過低低壓報警低壓報警normalnormal pplat(normal compliance)increased pipincreased pta(increased airway resistance 充分吸引氣管內(nèi)口腔內(nèi)分泌物和充分吸引氣管內(nèi)口腔內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物氣囊上滯留物;確?;颊哐醮笥诖_?;颊哐醮笥?3%;氣囊放氣氣囊放氣;吸氣潮氣量吸氣潮氣量-呼氣潮呼氣潮氣量氣量=漏氣量漏氣量,連續(xù)記錄連續(xù)記錄6次漏氣量次漏氣量,取其取其3次計算平均值次計算平均值,110ml為漏氣為漏氣試驗陽性提示上氣道狹窄試驗陽性提示上氣道狹窄5 5、患者、患者坐位或半臥位坐位或半臥位
16、 吸氣末時吸氣末時用簡易呼吸器給予正壓通氣,同用簡易呼吸器給予正壓通氣,同時氣囊放氣。時氣囊放氣。 再次在患者再次在患者吸氣末時吸氣末時給予正壓通氣,同時給予正壓通氣,同時緩慢(緩慢(3-53-5秒)秒)拔出導(dǎo)管拔出導(dǎo)管減少喉痙攣,且減少喉痙攣,且最低限度干擾自主呼吸,并使拔管后即刻有足最低限度干擾自主呼吸,并使拔管后即刻有足夠的肺容量進(jìn)行咳嗽而夠的肺容量進(jìn)行咳嗽而不必做深吸氣。不必做深吸氣。 快速快速拔出導(dǎo)管會引起強(qiáng)烈刺激,使患者屏拔出導(dǎo)管會引起強(qiáng)烈刺激,使患者屏氣和氣和發(fā)生喉痙攣發(fā)生喉痙攣。6 6、拔管后鼓勵患者深呼吸,發(fā)音(聲帶、拔管后鼓勵患者深呼吸,發(fā)音(聲帶. .喉返神喉返神經(jīng)損傷經(jīng)
17、損傷),),咳嗽,咳痰,仔細(xì)觀察有無喉痙攣、呼咳嗽,咳痰,仔細(xì)觀察有無喉痙攣、呼吸道阻塞、呼吸困難等。吸道阻塞、呼吸困難等。7 7、插管困難的患者拔管時,氣管插管內(nèi)留一導(dǎo)引插管困難的患者拔管時,氣管插管內(nèi)留一導(dǎo)引 管,管,拔出氣管導(dǎo)管后留于氣道內(nèi),緊急再插管拔出氣管導(dǎo)管后留于氣道內(nèi),緊急再插管8 8、作好再插管的用物準(zhǔn)備,包括呼吸機(jī)。、作好再插管的用物準(zhǔn)備,包括呼吸機(jī)。9 9、患者禁食、患者禁食22小時。小時。1010、拔管時間應(yīng)選擇在、拔管時間應(yīng)選擇在上午上午 有足夠的人力和時間觀察患者呼吸,指導(dǎo)、有足夠的人力和時間觀察患者呼吸,指導(dǎo)、 輔助其咳嗽、呼吸和做再插管的準(zhǔn)備。輔助其咳嗽、呼吸和做再插管的準(zhǔn)備。11 11 、cheneycheney堅決反對在拔管的同時經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行堅決反對在拔管的同時經(jīng)導(dǎo)管
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