三級中醫(yī)院評審標準(2017年)

1、附件1三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準2017年版第一部分 中醫(yī)藥服務功能第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。三、醫(yī)院管理體系中有引導發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關規(guī)定。二、有中醫(yī)藥人員隊伍建設規(guī)劃、計劃和措施，并認真組

2、織實施。三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓。第三章 臨床科室建設一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關規(guī)定，合理設置臨床科室，醫(yī)院和科室命名標準。二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為標準,表達中醫(yī)理念和思維,得到患者認同。四、住院診療行為標準,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。五、積極采用中醫(yī)藥方法,提高急危重癥和疑難復雜疾病中醫(yī)藥診療能力。六、加強中醫(yī)康復能力建設，提供急性期康復診療、疑難重癥康復訓練、指導等服務。七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。八、合理配置、應用中醫(yī)

3、診療設備。九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應用中醫(yī)醫(yī)療技術。十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用到達要求。第四章 重點?？平ㄔO一、省級以上中醫(yī)重點專科到達一定數(shù)量，?？拼参?、設備、人員等到達規(guī)定要求。二、制定并實施?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為標準，表達中醫(yī)理念和思維，中醫(yī)優(yōu)勢病種服務量逐年增加。四、住院診療行為標準，中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主。充分利用中醫(yī)技術方法和現(xiàn)代科學技術，提高急危重癥、疑難復雜疾病的診療能力。五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作

4、，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。六、開展本專科臨床經驗整理與應用，加強名老中醫(yī)學術經驗繼承工作，培養(yǎng)?？茖W術繼承人。七、積極應用?？浦嗅t(yī)技術和現(xiàn)代醫(yī)療技術，研制和使用?？浦兴幹苿?。八、有重點專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳎⒛軐⒊晒D化應用于臨床。第五章 中藥藥事管理一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的中藥。二、中藥房設置到達醫(yī)院中藥房基本標準。三、醫(yī)院中藥飲片管理標準，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調劑、煎煮符合要求。四、加強中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點評制度并落實。五、加強醫(yī)療機構中藥制劑管理。六、積極開展

5、個體化特色中藥服務，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣應用。七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理一、護理管理組織體系健全，中醫(yī)護理管理職能及各層次護理管理崗位職責明確。二、加強中醫(yī)護理隊伍建設，中醫(yī)護理人員配置合理。三、積極開展辨證施護和中醫(yī)特色護理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復指導。四、積極運用中醫(yī)護理技術，應用人次逐年上升。五、開展中醫(yī)護理質量評價，并持續(xù)改進。六、積極開展中醫(yī)護理科研工作。第七章 文化建設一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設。二、醫(yī)院價值觀念體系表達中醫(yī)藥文化。三、建立并不斷完善行為標準體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化

6、。四、加強醫(yī)患溝通，構建和諧醫(yī)患關系。五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設。第八章 “治未病”服務一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務提供支撐。二、治未病科功能定位準確。三、治未病科基本條件滿足業(yè)務需求。四、按照要求標準提供治未病服務。五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術指導。第二部分 綜合服務功能第一章 基本要求和醫(yī)院服務一、醫(yī)院設置、功能和任務一堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。二醫(yī)院的功能、任務和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均400張，科室設置、每床建筑面積、人員配備和設備、設施

7、符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。二、醫(yī)院服務一醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。二急診綠色通道管理標準，急危重癥患者得到及時救治。三維護患者合法權益，加強投訴管理。四為住院患者提供營養(yǎng)指導、配餐、煎藥等相關服務。五執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準試行及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。三、應急管理一根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預防等任務，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理

8、原因導致傳染病播散。二遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。三加強領導，成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。四明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。五開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。四、臨床醫(yī)學教育一教學師資、設備設施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育、師承教育的要求。二獨立承擔本科及以上醫(yī)學生臨床

9、教學和實習任務。三承擔醫(yī)務人員標準化培訓和基層中醫(yī)臨床骨干培訓任務。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。四開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有規(guī)劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。五、科研管理一有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和方法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。二承擔各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內外研究經費。三有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。四依法取得相關資質，并按藥物臨床管理標準要求開展臨床試驗。五醫(yī)院臨床研究工作符合相關倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全一、確立查對制度，識別患者身份

10、。二、確立特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟。三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。四、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。六、有醫(yī)院感染風險防范機制，保障患者安全。第三章 醫(yī)療質量一、醫(yī)療質量管理組織與制度一建全醫(yī)院醫(yī)療質量管理責任體系，落實醫(yī)療質量與安全的核心制度，院長為醫(yī)療質量管理第一責任人，切實履行醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的領導和決策職能。二合理設置醫(yī)院質量管理組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。三有醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方案；有醫(yī)療關鍵環(huán)節(jié)與重

11、點部門管理標準與措施。醫(yī)療、護理等職能部門負責實施全面醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫(yī)療質量管理工作。四建立與完善醫(yī)療質量管理制度、操作標準與臨床診療指南；有醫(yī)療技術包括限制臨床應用的醫(yī)療技術、重點醫(yī)療技術和新技術、新項目管理制度；設立專門的醫(yī)療質量管理部門，負責對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量實行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質量管理協(xié)調機制。五科室負責人為科室醫(yī)療質量與安全第一責任人?？剖裔t(yī)療質量與安全管理小組成員接受醫(yī)療質量管理培訓，具有相關醫(yī)療質量管理技能，開展醫(yī)療質量管理工作。二、醫(yī)療技術管理一醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)標

12、準的要求，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、有效。二有醫(yī)療技術管理制度，醫(yī)療技術管理符合國家相關規(guī)定與管理方法。不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。三制定醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。四建立醫(yī)療技術管理檔案；實行醫(yī)療技術分類管理；建立并落實手術分級與準入管理制度。對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生專業(yè)技術人員實行“授權”管理，定期進行技術能力與質量績效的評價。三、醫(yī)技科室質量管理一臨床檢驗質量管理1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合醫(yī)療機構臨床實

13、驗室管理方法，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。2有實驗室安全流程、制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量控制活動，解釋檢查結果。4檢驗報告及時、準確、標準，嚴格審核制度。5實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務。6開展室內質控、參加室間質評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進行嚴格比對質量控制。二病理質量管理1病理科設置、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南試行的要求，服務項目滿足臨床診療需要。2從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合病理科建設與管理指南試行要求，診斷與

14、制片質量符合相關規(guī)定。3有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4及時提供標準的病理診斷報告，有嚴格審核制度并落實。5落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動并有記錄。6有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關制度與流程，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持服務。三醫(yī)學影像質量管理1醫(yī)學影像普通放射、CT、MRI、超聲、核素成像等部門設置、布局、設備設施符合放射診療管理規(guī)定，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。2建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術操作標準，提供標準服務，保護患者隱私；實行質量控制，定期進行圖

15、像質量評價。3提供標準的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4制定醫(yī)學影像設備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、工作人員職業(yè)健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。四、其他科室質量管理一手術治療管理1實行手術醫(yī)師資格準入制度和手術分級授權管理制度，建立定期手術醫(yī)師資格和能力評價與再授權的機制。2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療標準，制訂診療和手術方案并記錄在病歷中。3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4醫(yī)院有重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。5手術預

16、防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合標準。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物標準。6手術的全過程和術后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。7有質量與安全管理小組，定期分析影響圍手術期質量與安全管理因素,有“非計劃再次手術”與“手術并發(fā)癥”等醫(yī)院管理評價指標，實施管理與評價，改進手術質量與安全。二麻醉治療管理1有麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與標準及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。2實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。3履行患者麻醉前的知情同意包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4執(zhí)行手術安全核

17、查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5有麻醉后復蘇室，管理措施到位，實施標準的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6建立術后鎮(zhèn)痛治療管理的標準與流程，能有效地執(zhí)行。7建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。8定期分析麻醉管理評價指標，開展麻醉質量評價，確?；颊呗樽戆踩?。三重癥醫(yī)學科管理1重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員資質與能力、設置及醫(yī)院感染控制符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設與管理指南的基本要求。2有科室工作制度、崗位職責和技術標準、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3

18、對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。4有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。5有質量與安全管理小組，定期評價質量，促進持續(xù)改進。四感染性疾病管理1執(zhí)行傳染病防治法及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和標準，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點傳染病防治專家組。3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防

19、護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。4開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網絡直報。5定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓；向公眾開展傳染病預防知識的教育、咨詢。五輸血管理與持續(xù)改進1落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構臨床用血管理方法和臨床輸血技術標準等有關法律和標準，制定輸血管理制度，并進行培訓。2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、合理、科學用血。4開展血液質量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害SHOT輸血傳染疾病、輸血不良

20、反應、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作標準。5開展血液全程管理，落實臨床用血申請、審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。六醫(yī)院感染管理1建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理方法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。3按照醫(yī)院感染監(jiān)測標準，加強監(jiān)測重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5有多重耐藥菌MDR醫(yī)院感染控制管理

21、的標準與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實施監(jiān)管與改進。6應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。7消毒供應中心符合醫(yī)院消毒技術標準、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作標準、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準及醫(yī)院隔離技術標準的要求。8醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和或患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。9醫(yī)院感染信息化建設滿足醫(yī)院感染監(jiān)控、滅菌產品質量管理需要。五、住院診療管理一由符合法定資質的醫(yī)務人員按照制度、質量管理要求、診療指南與標準，對住院患

22、者提供同質化醫(yī)療服務。二科室負責人全面負責本科室住院診療，各級醫(yī)師職責明確并落實，加強入院檢診與患者病情評估，落實知情同意制度。三對危重疑難患者實施多學科綜合診療，有適宜的院內外會診制度與流程管理。四標準激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學治療藥物等重點治療藥物的使用。五有標準的出院管理制度，向患者提供標準的出院小結、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復與隨訪方案。六、病歷案質量管理一按照醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關法規(guī)、標準的要求，設置病案科室，配備專兼職人員負責病案質量管理與持續(xù)改進工作，配備相應的設施、設備與人員梯隊。二按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。三有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。四采用國際疾病分類與代碼ICD-10、中醫(yī)病證分類與代碼TCD與手術操作分類ICD-9-CM-3對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。五電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴格的安全保護措施。第四章 藥事管理一、加強藥品管理，有效控制