肝硬化上消化道大出血教學(xué)查房ppt課件

1、上上消消化化道道大大出出血血九病區(qū)賀春燕查房內(nèi)容查房內(nèi)容v簡要病史匯報簡要病史匯報vPPTPPT授課，疾病相關(guān)知識引見授課，疾病相關(guān)知識引見vDVDV賞析，提問與討論賞析，提問與討論v1.1.掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和掌握上消化道大出血的定義、臨床表現(xiàn)和 急救流程急救流程v2.2.掌握輸血規(guī)范四查十對掌握輸血規(guī)范四查十對v3.3.熟習(xí)上消化道大出血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查熟習(xí)上消化道大出血的病因、實(shí)驗(yàn)室檢查v4.4.了解三腔二囊管的護(hù)理了解三腔二囊管的護(hù)理v5.5.學(xué)會制定首優(yōu)護(hù)理診斷學(xué)會制定首優(yōu)護(hù)理診斷v6.6.經(jīng)過提問與經(jīng)過提問與DVDV播放播放+ +討論的方式，提高護(hù)討論的方式，提高

2、護(hù) 生參與教學(xué)查房的積極性生參與教學(xué)查房的積極性v 個案對象：九病區(qū)個案對象：九病區(qū)21床床 * 住院號住院號 *v 診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血診斷：食管胃底靜脈曲張破裂大出血 失血性休克失血性休克v 酒精性肝硬化失代償期酒精性肝硬化失代償期 重度貧血重度貧血v患者，女，患者，女，62歲，農(nóng)民?；颊邭q，農(nóng)民?；颊?年余前在我院診斷為年余前在我院診斷為“酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減酒精性肝硬化失代償期，門脈高壓，脾大，脾亢，三系減少，腹水，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。少，腹水，曾多次在我院內(nèi)科住院治療。7月月8日患者進(jìn)日患者進(jìn)食后出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約食后

3、出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色血液，共三次，量約300ml，伴，伴頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：頭暈黑曚，無暈厥，來我院急診，查血常規(guī)：HGB：64g/L，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補(bǔ)液及輸血，予洛賽克靜滴，善寧皮下注射，大量補(bǔ)液及輸血治療在急診室共輸入紅細(xì)胞治療在急診室共輸入紅細(xì)胞7.5U，血漿，血漿1220ml。期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約期間患者多次出現(xiàn)神志不清、休克，共解鮮紅色血便約2000ml。7月月9日晨日晨6點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)：點(diǎn)復(fù)查血常規(guī)：HGB：42g/lL，急診擬急診擬“上消化道出血收住病房。上消化道出血收住病房。v入院查體：入院查體：T：36.7腋溫，腋

4、溫，P：99次次/分，分，R：20次次/分，分，BP：76/42mmHg，休克，休克指數(shù)：指數(shù)：1.3。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏。神志清，精神極軟，重度貧血貌，顏面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛面高度水腫，腹膨隆明顯，全腹無壓痛及反跳痛，挪動性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹，挪動性濁音陽性，腸鳴音減弱，雙下肢中度凹陷性水腫。陷性水腫。v入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護(hù)，入院后予平臥，吸氧，保暖，床邊心電監(jiān)護(hù)，開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級護(hù)理，禁食，予開通四路靜脈通路，予內(nèi)科一級護(hù)理，禁食，予洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸結(jié)合特利洛賽克抑酸護(hù)胃、巴曲亭止血、益譜檸

5、結(jié)合特利加壓素減輕門脈壓力、備血、補(bǔ)液支持等治療。加壓素減輕門脈壓力、備血、補(bǔ)液支持等治療。查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：查急診血常規(guī)、電解質(zhì)，提示：HGB：21g/L，Ca：1.47mmol/L。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，同時，同時予補(bǔ)鈣治療。下午予補(bǔ)鈣治療。下午2點(diǎn)點(diǎn)T：37.5腋溫，腋溫，HR:93次次/分，分，BP：97/62mmHg，加用抗生，加用抗生素治療。素治療。7月月10日血化驗(yàn)提示：日血化驗(yàn)提示：HGB：68g/L，Ca:1.82mmo/L,BUN：10.48mmol/L?；??；颊呔裥螤钶^前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)者精神形狀較前好轉(zhuǎn)，能配合治療，現(xiàn)HR 70次次/分左右

6、，分左右，BP 100/60mm/Hg左右，入科后左右，入科后無嘔吐，解黑色稀水便無嘔吐，解黑色稀水便2次約次約300ml，日均尿量，日均尿量約約1200ml，腸鳴音，腸鳴音34次次/分，水腫較前衰退分，水腫較前衰退。7月月11日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步日改冷流質(zhì)飲食。目前患者仍在進(jìn)一步治療中治療中.v 患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生患者既往體質(zhì)可，否認(rèn)食物藥物過敏史。出生于本地，小學(xué)文化，飲白酒于本地，小學(xué)文化，飲白酒1.5兩兩/天，已天，已30余年余年，無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。，無吸煙嗜好及不良衛(wèi)生習(xí)慣，家庭和睦。23歲歲結(jié)婚，平素月經(jīng)規(guī)律，育有結(jié)婚，平素月經(jīng)

7、規(guī)律，育有1女，女兒及配偶均體女，女兒及配偶均體健。健。v P1：何謂休克指數(shù)？：何謂休克指數(shù)？v休克指數(shù)休克指數(shù)=脈搏脈搏/收縮壓，用于初略估計失血量及收縮壓，用于初略估計失血量及休克程度的分級休克程度的分級v=0.5 正常正常v=1.0 輕度休克，失血量約輕度休克，失血量約2030%v1.0 休克休克v1.5 嚴(yán)重休克，失血嚴(yán)重休克，失血3050%v2.0 重度休克，失血重度休克，失血50%v什么是上消化道出血？什么是上消化道出血？v什么是上消化道大出血？什么是上消化道大出血？上消化道出血:屈氏Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽胰等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病

8、變出血亦屬此范圍。 上消化道大出血:普通是指在數(shù)小時內(nèi)失血量超越1000ml或循環(huán)血量的20%。一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷一：食管疾病和損傷：反流性食管炎、強(qiáng)酸強(qiáng)堿引起的損傷二：胃、十二指腸疾病：消化性潰瘍、胃癌等二：胃、十二指腸疾?。合詽?、胃癌等三：肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后三：肝、膽道疾?。焊斡不T脈高壓、膽管結(jié)石或癌癥術(shù)后出血。出血。四：胰腺疾病：胰腺癌或胰腺炎并發(fā)膿腫破潰引起的出血四：胰腺疾?。阂认侔┗蛞认傺撞l(fā)膿腫破潰引起的出血五：全身性疾病：再障、過敏性紫癜、五：全身性疾?。涸僬稀⑦^敏性紫癜、DICDIC等等等等常見病因：消化性

9、潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜常見病因：消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂和胃癌脈曲張破裂和胃癌十二指腸降部潰瘍出血十二指腸降部潰瘍出血v嘔血、黑便嘔血、黑便v失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v發(fā)熱發(fā)熱v血象血象 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1 1、是上消化道出血的、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)2 2、均有黑糞，但不一、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血定有嘔血。取決于出血部位、出血量及速度部位、出血量及速度3 3、嘔血多為咖啡色或、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大時可為鮮棕褐色，量大時可為鮮紅色或

10、伴血凝塊紅色或伴血凝塊P1：產(chǎn)生黑便的緣由？：產(chǎn)生黑便的緣由？ P2:出血量又如何估計？出血量又如何估計？v嘔吐物呈咖啡色的緣由嘔吐物呈咖啡色的緣由v 胃酸胃酸v 血紅蛋白的鐵血紅蛋白的鐵 正鐵血紅素正鐵血紅素v產(chǎn)生黑便或柏油樣便的緣由產(chǎn)生黑便或柏油樣便的緣由v v 腸內(nèi)硫化物腸內(nèi)硫化物v 大便隱血實(shí)驗(yàn)大便隱血實(shí)驗(yàn)+ 出血量出血量510mlv 黑便或柏油樣便黑便或柏油樣便 出血量出血量50100mlv 出現(xiàn)嘔血出現(xiàn)嘔血 出血量出血量250300mlv 一次出血量一次出血量400500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等病癥可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等病癥v 短期出血短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭

11、表現(xiàn)，嚴(yán)重，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起失血性休克者引起失血性休克 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1 1、是上消化道大出血最重、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)要的臨床表現(xiàn)2 2、程度隨出血量多少而異、程度隨出血量多少而異3 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在縮壓在80mmHg80mmHg以下，嚴(yán)重以下，嚴(yán)重者呈休克形狀者呈休克形狀 1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1 1、出血后數(shù)小時血尿素氮、出血后數(shù)

12、小時血尿素氮開場上升，開場上升，24244848小時達(dá)小時達(dá)頂峰，頂峰，3 34 4天后恢復(fù)正常天后恢復(fù)正常。2 2、在補(bǔ)足血容量的情況下、在補(bǔ)足血容量的情況下，假設(shè)血尿素氮繼續(xù)升高，假設(shè)血尿素氮繼續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血，提示有繼續(xù)出血或出血未停頓。未停頓。1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1 1、大量出血后，、大量出血后，2424小時內(nèi)小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，普通不超越常出現(xiàn)低熱，普通不超越3838，可繼續(xù)，可繼續(xù)3 35 5天；天；2 2、機(jī)制：能夠與循環(huán)血量、機(jī)制：能夠與循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致減少、周圍循環(huán)衰竭導(dǎo)致體溫調(diào)理中樞功能妨礙有體溫調(diào)

13、理中樞功能妨礙有關(guān)；關(guān)；3 3、假設(shè)發(fā)熱超越、假設(shè)發(fā)熱超越3939，應(yīng)，應(yīng)思索有并發(fā)癥存在。思索有并發(fā)癥存在。1、嘔血、黑便 2、失血性周圍循環(huán)衰竭 3、氮質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血像1 1、普通出血、普通出血3 34 4小時以上小時以上才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)才出現(xiàn)貧血，表現(xiàn)為紅細(xì)胞胞 及血紅蛋白下降。及血紅蛋白下降。2 2、出血后、出血后2 25 5小時，白細(xì)小時，白細(xì)胞可達(dá)胞可達(dá)101020201010* *9 /L9 /L，血止后血止后2 23 3天恢復(fù)正常；天恢復(fù)正常；v1.1.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：RBCRBC、WBCWBC、PLTPLT，HBHB、HCTHCT、RetRet，肝功能

14、、腎功能、大便隱血等；，肝功能、腎功能、大便隱血等；v2.2.胃鏡胃鏡: :確診手段，引薦急診胃鏡檢查確診手段，引薦急診胃鏡檢查(24-(24-48h)48h)；v3.X3.X線鋇餐造影檢查線鋇餐造影檢查v4.4.其他：吞線實(shí)驗(yàn)、選擇性動脈造影其他：吞線實(shí)驗(yàn)、選擇性動脈造影 可判別出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。 v一、一、 迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液迅速補(bǔ)充血容量：輸血、補(bǔ)液( (輸血四輸血四查十對？查十對？) )v二、止血：二、止血：v 1. 1.藥物止血巴曲亭、益譜檸、特利加壓藥物止血巴曲亭、益譜檸、特利加壓素素v 2. 2.器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡下止血器械止血：三腔二囊管、內(nèi)鏡

15、下止血v 3. 3.手術(shù)治療手術(shù)治療 1.血容量缺乏血容量缺乏 與上消化道大量出血有關(guān)與上消化道大量出血有關(guān) 2.水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 3.活動無耐力活動無耐力 與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 4. 恐懼恐懼 與生命或安康遭到要挾有關(guān)與生命或安康遭到要挾有關(guān) 5.有受傷的危險有受傷的危險 6.知識缺乏知識缺乏 缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病 及其防治的知識及其防治的知識 7.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肝性腦病肝性腦病1體位與堅持呼吸道通暢體位與堅持呼吸道通暢 環(huán)境安靜環(huán)境安靜;絕對臥床絕對臥床;吸氧；心電監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高吸氧；心電

16、監(jiān)護(hù)；可適當(dāng)抬高下肢休克體位下肢休克體位;嘔血時要頭偏一側(cè)嘔血時要頭偏一側(cè) (2)立刻建立兩路以上大靜脈通路立刻建立兩路以上大靜脈通路,遵醫(yī)囑予輸血、遵醫(yī)囑予輸血、補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并察看療效及不良反補(bǔ)液等治療；遵醫(yī)囑用藥，并察看療效及不良反響響 (3)飲食護(hù)理飲食護(hù)理 急性大出血：禁食急性大出血：禁食 少量出血，無明顯活動性出血者：溫涼流食少量出血，無明顯活動性出血者：溫涼流食 出血停頓：營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少出血停頓：營養(yǎng)豐富、易消化半流質(zhì)或軟食，少量多餐。量多餐。4心思護(hù)理心思護(hù)理 冷靜冷靜，忙而不亂，撫慰病人，及時去除血跡冷靜冷靜，忙而不亂，撫慰病人，及時去除血跡5病情

17、察看病情察看 監(jiān)測目的：生命體征；精神和認(rèn)識形狀；察看皮膚和甲監(jiān)測目的：生命體征；精神和認(rèn)識形狀；察看皮膚和甲床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；察看嘔吐物和糞便的性質(zhì)、床色澤；準(zhǔn)確記錄出入量；察看嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量，判別有無再出血；復(fù)查顏色及量，判別有無再出血；復(fù)查WBC、HCG、HB等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能回想病史，患者低鈣的緣由等；監(jiān)測電解質(zhì)和腎功能回想病史，患者低鈣的緣由是什么？是什么？ 其他護(hù)理措施：做好平安護(hù)理和生活護(hù)理其他護(hù)理措施：做好平安護(hù)理和生活護(hù)理 繼續(xù)或再次出血的判別繼續(xù)或再次出血的判別 ？ 1 1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；黑、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為

18、鮮紅色；黑便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；便次數(shù)增多，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；2 2、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；、外周循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3 3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計數(shù)繼續(xù)升高；降；網(wǎng)織紅計數(shù)繼續(xù)升高；4 4、在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍繼續(xù)、在補(bǔ)液足夠、尿量正常情況下，血尿素氮仍繼續(xù)升高；升高；5.5.門脈高壓患者減少的脾臟在補(bǔ)液止血治療后未見門脈高壓患者減少的脾臟在補(bǔ)液止血治療后未見恢復(fù)腫大恢復(fù)腫大 v用于食管胃底靜脈曲張破裂出血病人v優(yōu)點(diǎn):止血效果好v缺陷:苦楚，并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)v宜用于藥物不能控制出血時暫時運(yùn)用，不引薦作為首選治療措施(1)插管插管: 1檢查有無漏氣檢查有無漏氣 2鼻腔、咽部局麻鼻腔