圍手術(shù)期與妊娠糖尿病胰島素

1、圍手術(shù)期與妊娠糖尿病胰島素主要內(nèi)容 糖尿病與手術(shù)糖尿病與手術(shù) 手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo) 圍手術(shù)期高血糖的處理圍手術(shù)期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病 糖尿病與手術(shù)糖尿病與手術(shù)手術(shù)對糖尿病的影響手術(shù)對糖尿病的影響v應(yīng)激（手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷）的影響應(yīng)激（手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷）的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GHGH、CACA、胰高糖素等水平升高）、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素需要量增加胰島素減少

2、：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速血管活性腸肽血管活性腸肽 (VIP)VIP)、PRLPRL、血管加壓素血管加壓素( (VP)VP)等水平升高等水平升高巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞白介素白介素-1-1和腫瘤壞死因子和腫瘤壞死因子血糖波動血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重手術(shù)對糖尿病的影響手術(shù)對糖尿病的影響v代謝率增高：代謝率增高：糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足糖尿病患者缺乏糖原儲備，

3、易導(dǎo)致能量供給不足v手術(shù)患者酮癥傾向明顯手術(shù)患者酮癥傾向明顯手術(shù)對糖尿病的影響手術(shù)對糖尿病的影響糖尿病對手術(shù)的影響v糖尿病增加誤診糖尿病增加誤診v糖尿病增加死亡率：糖尿病增加死亡率：糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.51.5倍倍v糖尿病患者低血糖危險性明顯增加糖尿病患者低血糖危險性明顯增加主要內(nèi)容 糖尿病與手術(shù)糖尿病與手術(shù) 手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo) 圍手術(shù)期高血糖的處理圍手術(shù)期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病手術(shù)手術(shù)類別類別手術(shù)類別手術(shù)類別（如活組織檢查、體（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或表手術(shù)、血管造影或介入等）介入等）0.

4、51小時小時完成，局部麻醉，不完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)需禁食，無菌手術(shù)（如開胸、開腹、開（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）肢等）1小時以上，椎小時以上，椎管或全身麻醉，需禁管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌食，胃腸道或非無菌手術(shù)手術(shù)血糖控制的目的血糖控制的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖血糖控制的目標(biāo)血糖控制的目標(biāo)v擇期

5、手術(shù)：血糖控制在擇期手術(shù)：血糖控制在8.58.5mmol/Lmmol/L左右（左右（7 71010mmol/Lmmol/L）v眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.75.8-6.7mmol/Lmmol/Lv急診手術(shù)：急診手術(shù)：有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定，血糖最好控制在有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定，血糖最好控制在1414mmol/Lmmol/L以以下再施行手術(shù)下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖

6、直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖主要內(nèi)容 糖尿病與手術(shù)糖尿病與手術(shù) 手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo) 圍手術(shù)期高血糖的處理圍手術(shù)期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病術(shù)前高血糖的處理術(shù)前高血糖的處理v原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者2 2型糖尿病病人型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以下以下小型手術(shù)

7、小型手術(shù)* * 處理處理a.a.術(shù)前術(shù)前3 3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.b.改用短效或中效的口服降糖藥改用短效或中效的口服降糖藥c.c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前高血糖的處理術(shù)前高血糖的處理v需要用胰島素者需要用胰島素者1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在空腹血糖在8.38.3mmol/Lmmol/L以上以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)手術(shù)類別為中、大型手術(shù)* *處理處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原口服降糖藥者?？诜堤?/p>

8、藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a a短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b b短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中長效胰島素睡前短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中長效胰島素睡前c c根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量術(shù)中高血糖的處理術(shù)中高血糖的處理v原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖v需要用胰島素者需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/31/32/32/3劑量劑量( (皮下注射皮下注射) )中、大型

9、手術(shù)：中、大型手術(shù)：a. a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIKGIK）b.b. 血糖宜控制在血糖宜控制在6.76.711 11 mmol/Lmmol/L，不宜低于不宜低于3.03.0mmol/mmol/或或 超過超過14.014.0mmol/Lmmol/Lc. c. 胰島素泵，僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加胰島素泵，僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d. d. 術(shù)中血糖監(jiān)測每術(shù)中血糖監(jiān)測每2 2小時小時1 1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時一次每小時一次 葡萄糖胰島素氯化

10、鉀溶液葡萄糖胰島素氯化鉀溶液( (GIK)GIK)滴注滴注葡萄糖溶液（葡萄糖溶液（5 5或或1010）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.30.3u u0.4u0.4u：1g1g或或 3 34g :1U4g :1U）氯化鉀氯化鉀(20(20mmol/L=1.5g/1000mlmmol/L=1.5g/1000ml）v5 5葡萄糖葡萄糖500500ml + ml + 胰島素胰島素6u6u1010u u+10+10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlv1010葡萄糖或葡萄糖或5 5葡萄糖鹽水葡萄糖鹽水500500ml + ml + 胰島素胰島素 16u16u20u

11、 + 1020u + 10KCl 7.5 mlKCl 7.5 mlv術(shù)中葡萄糖需要量術(shù)中葡萄糖需要量u術(shù)中葡萄糖成人每分鐘術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2 24 4mg/kgmg/kg，兒童每分鐘兒童每分鐘5 5mg/kgmg/kgv術(shù)中胰島素需要量術(shù)中胰島素需要量u通常情況每克葡萄糖需要胰島素通常情況每克葡萄糖需要胰島素0 03 30 04 4u uu肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量量注意點(diǎn)注意點(diǎn)術(shù)后高血糖處理術(shù)后高血糖處理小型手術(shù)小型手術(shù) v監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)監(jiān)測血糖，尿

12、糖，尿酮體，電解質(zhì)v控制血糖，空腹血糖控制血糖，空腹血糖6.06.09.09.0mmol/Lmmol/L，餐后餐后2 2小時血糖小時血糖8.08.011.0 11.0 mmol/Lmmol/Lv調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素v注意病情變化和傷口情況注意病情變化和傷口情況v有感染傾向者加用抗生素有感染傾向者加用抗生素術(shù)后高血糖處理術(shù)后高血糖處理中、大型手術(shù)：中、大型手術(shù)：1 1監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測指標(biāo)v血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2 24 4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)

13、）v血糖控制（同前）血糖控制（同前）2 2注意糖尿病急性并發(fā)癥注意糖尿病急性并發(fā)癥v根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度v術(shù)后禁食者必須術(shù)后禁食者必須2424小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射小時持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射v傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥v原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用主要內(nèi)容 糖尿病與手術(shù)糖尿病與手術(shù) 手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo)

14、手術(shù)患者的血糖控制目標(biāo) 圍手術(shù)期高血糖的處理圍手術(shù)期高血糖的處理 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期間的糖尿病妊娠期間的糖尿病妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常的糖耐量異常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，p57妊娠合并糖尿病的發(fā)病率妊娠合并糖尿病的發(fā)病率所有妊娠合并糖尿病

15、的患者妊娠期糖尿病約占妊娠期糖尿病約占 80%-90%孕前已診斷糖尿病的患者約占孕前已診斷糖尿病的患者約占10-20%楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年年9月第月第一版，一版，p57糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影響不良影響后代母親近期影響近期影響胎兒畸形；流產(chǎn)；巨大兒；產(chǎn)傷；胎兒生長受限；胎兒死亡；新生兒合并癥：新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖，低鈣血癥等先兆子癇先兆子癇剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)遠(yuǎn)期影響遠(yuǎn)期影響后代的肥胖、糖尿病、高血壓、冠心病等危險性增加遠(yuǎn)期糖代謝異常遠(yuǎn)期糖代謝異常2型糖尿病型糖尿病妊娠中

16、、晚期高血糖妊娠中、晚期高血糖對胎、嬰兒影響對胎、嬰兒影響血糖血糖胰島素胰島素母親母親胎兒胎兒胎兒高血糖胎兒高血糖胎兒高胰島素血癥胎兒高胰島素血癥刺激胎兒胰腺刺激胎兒胰腺楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年年9月第一版，月第一版，P251胎胎盤盤成年糖尿病發(fā)生風(fēng)險出生體重出生體重Programmedfor “thrift”孕婦高血糖孕婦高血糖糖尿病危險糖尿病危險2500g4000gGDMGDM患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果患者良好的血糖控制顯著減少新生兒不良結(jié)果Gonzlez-Quintero VH.

17、et al. Diabetes Care. 2007; 30: 467-470*復(fù)合并發(fā)癥：是指巨大胎兒、大于胎齡兒、新生兒低血糖癥、新生兒黃疸或死產(chǎn)中的一項或多項。注：表中數(shù)據(jù)為均值或百分比值血糖未控制血糖未控制 血糖控制良好血糖控制良好 P n生產(chǎn)時平均妊娠周數(shù)生產(chǎn)時平均妊娠周數(shù)新生兒體重新生兒體重(g)巨大胎兒巨大胎兒(g) 4000-4500 4500大于胎齡兒大于胎齡兒 剖腹產(chǎn)剖腹產(chǎn)更高水平護(hù)理更高水平護(hù)理新生兒低血糖新生兒低血糖復(fù)合并發(fā)癥復(fù)合并發(fā)癥*118838.7349115.712.32.519.848.510.69.333.1203038.933649.37.81.511.1

18、37.47.37.124.00.0010.0010.0010.001 0.0340.0010.001 0.002 0.0310.001妊娠期糖代謝特點(diǎn)妊娠期糖代謝特點(diǎn)胎盤產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致胎盤產(chǎn)生的胰島素拮抗激素增多，妊娠后體重增加及組織對胰島素的敏感性降低，導(dǎo)致“生生理性胰島素抵抗理性胰島素抵抗”1為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島為了維持妊娠期糖代謝平衡，孕婦胰島細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，細(xì)胞增生、肥大，胰島素分泌增加，與非孕期相比，胰島素分泌增加胰島素分泌增加25倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島

19、素分泌增加倍，餐后胰島素代償性分泌增加更為明顯，第一時相的胰島素分泌增加1如果胰島分泌功能的增強(qiáng)不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至如果胰島分泌功能的增強(qiáng)不足以抵消胰島素敏感性的下降，將會呈現(xiàn)出糖代謝紊亂，甚至GDM1糖代謝異常者因更強(qiáng)的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、糖代謝異常者因更強(qiáng)的胰島素抵抗，胰島素分泌功能相對受損，其胰島素、C肽分泌高峰延肽分泌高峰延遲至餐后遲至餐后2 h2，第一時相的胰島素分泌下降，第一時相的胰島素分泌下降3，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲，表現(xiàn)為餐后血糖的升高及延遲1. 薛瑩,劉超。國際內(nèi)科學(xué)雜志。2007；34：5976012. 廖

20、軍, 周玉琴. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志. 2005; 8: 5-83. Graziano D.C. et al. Diabetes Care. 2007; 30: 1783-1788GDM篩查診斷流程篩查診斷流程楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101首次產(chǎn)檢評價高危因素存在高危因素?zé)o明顯高危因素孕早期孕早期/首次產(chǎn)前檢首次產(chǎn)前檢查進(jìn)行查進(jìn)行50gGCT試試驗驗孕2428周50gGCT試驗GCT試驗140mg/dLOGTT，兩項或以上異常GDM診斷成立50gGCT（葡萄糖負(fù)荷試驗）：隨機(jī)口服50g葡萄糖(溶于200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖后1h抽取靜

21、脈血或微量末梢血，檢查血糖高危因素 高發(fā)種族高發(fā)種族(西班牙西班牙/非洲裔美國人非洲裔美國人;東南亞東南亞) 年齡年齡30歲、肥胖歲、肥胖 孕前患孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則月經(jīng)不規(guī)則 糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽性早孕期空腹尿糖陽性 異常產(chǎn)科史異常產(chǎn)科史(GDM史、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨史、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨 大兒史大兒史) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多本次妊娠疑巨大兒、羊水過多GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)75克克OGTT空腹空腹5.3mmol/L (95mg/dl) 餐后餐后1小時小時10.0mmol/L(180mg/dl)餐后餐后2小時小時8.6

22、mmol/L(155mg/dl)餐后餐后3小時小時7.8mmol/L中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-477GDM診斷：2 2 項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)或項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)或2 2次或次或2 2次以上次以上FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)FBG5. 8mmol/L (105mg/dl)或或50gGCT 1h 50gGCT 1h 血糖血糖 11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),11. 1mmol/L ( 200mg/dl ),以及以及FPG 5.8mmol/L FPG 5.8mmol/L (105mg/dl)(105

23、mg/dl)任何一項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)可診GIGT（妊娠糖耐量受損）(ADA標(biāo)準(zhǔn))GDM治療流程治療流程GDM診斷成立1飲食和運(yùn)動療法胰島素治療嚴(yán)密母兒監(jiān)測，孕38-39周引產(chǎn)無其他高危因素測定血糖等待分娩達(dá)標(biāo)不達(dá)標(biāo)楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p58中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組, 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 475-73-5天檢測全天24小時血糖（三餐前后和0點(diǎn)）飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)2糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始糖尿病女性妊娠前應(yīng)開始胰島素治療胰島素治療目標(biāo) 血漿血糖(mmol/L)2空腹和餐前血糖 4.

24、4-6.1 餐后2h血糖 5.6-8.6 HbA1c 7%，盡可能降到正常 避免低血糖王晨虹, 袁榮. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志. 2007; 23: 410-4Kahn C.R. 等著, 潘長玉等譯. Joslin糖尿病學(xué)（第14版）. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007,1081幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素幾乎所有孕前單純飲食控制的糖尿病婦女妊娠期間都需要應(yīng)用胰島素1在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)在計劃妊娠前即應(yīng)停用口服降糖藥物開始胰島素治療并使血糖控制達(dá)到下述標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在懷孕前停口服降糖藥，改用胰島素控制血糖妊娠前將血糖調(diào)整到接近正常水平DN準(zhǔn)備懷孕時,孕前仍可應(yīng)用ACEI，孕期禁用服用二甲雙胍