Bentall手術(shù)治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的療效觀察

1、    Bentall手術(shù)治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的療效觀察作者：郭飛杰1，李曉東2，郭德和2，劉旭東2，趙海龍1，呂君其1，劉 超1 作者單位：1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 7500042.寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，寧夏 銀川 750004【摘要】 目的 總結(jié)Bentall手術(shù)治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的治療效果。 方法 回顧分析施行Bentall手術(shù)32例，其中合并馬凡氏綜合征16例，主動脈夾層12例(Stanford A型10例、B型1例，壁間血腫1例);術(shù)前心功能(NYHA)級13例、級12例、級7例。結(jié)果 32例病人中，死亡3例;

2、術(shù)后并發(fā)癥：低心排出量綜合征3例，二次開胸止血1例，室性心律失常1例，雙下肢肌力一過性下降1例，感染性心內(nèi)膜炎1例。術(shù)后隨訪30例，時間3-80個月，除1例于術(shù)后第10個月死亡，其余29例均恢復(fù)良好，心功能在- 級。結(jié)論 Bentall手術(shù)是治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的有效辦法，改善吻合技術(shù)、縮短體外循環(huán)及深低溫停循環(huán)時間、保證移植后冠脈有效灌注是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵因素?！娟P(guān)鍵詞】 升主動脈瘤; 主動脈瓣關(guān)閉不全; Bentall手術(shù)Surgical treatment of ascending aortic aneurysm by Bentall's procedureGU

3、O Fei-jie, et al.(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)Abstract Objective To review our experience in surgical treatment of ascending aortic aneurysm with aortic valve insufficiency in 32 cases by Bentall's procedure.Methods 32 patients underwent replacem

4、ent of the ascending aorta and aortic valve with composite valve vascular prosthesis and received direct implantation of the aortic graft of the coronary orifices (Bentall's procedure). The range of age was from 28 to 83 years (47±12) years. Among them, 16 were of Marfan's syndrome, 12

5、aortic dissection (10 cases of Stanford type A, 2 cases of Stanford type B) and 14 ascending aortic aneurysm complicating severe aortic valve insufficiency. Before operation, 17 cases were in NYHA function class , 10 in class and 5 in class . Concomitant procedures included Bentall and hemiarch graf

6、ting in 3 cases, Bentall and mitral valve replacement in 1 case, Bentall and ligation patent ductus arteriosus in 1 case, Bentall and CABG in 1 case.Results There were 2 cases in-hospital deaths, and 1 case death in the follow-up period. Postoperative complication included low cardiac output syndrom

7、e in 1 case, reoperation for bleeding in 1 case, arrhythmia in 1 case, central neural system complication in 1 case, endocarditis 1 case, incision infection in 1 case. Postoperative 30 cases were followed up, ranged 380 months, all of them recovered smoothly, heart function were in class .Conclusion

8、 Bentall's procedure can be effective in the treatment of ascending aortic aneurysm with aortic valve insufficiency. To improve surgical technique, reduce the CPB time, decreases the myocardial injury are the essential factors to the surgical success.Key words Aortic aneurysm; Bentall's proc

9、edure; Aortic valve insufficiency; Composite graft升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全，是臨床上致死率較高的一種疾病。1968年Bentall和DeBono1介紹了采用升主動脈、主動脈瓣置換和冠狀動脈開口移植治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全，隨后Cabrol2和Kouchoukos3等人又報道了其改良術(shù)式，當今Bentall手術(shù)已成為這類病人的首選術(shù)式。我院對升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全患者，施行了Bentall手術(shù)，現(xiàn)報告如下。1 資料和方法1.1 一般資料：自2003年1月-2009年6月，共施行Bentall手術(shù)32例，男23例，女9例，年

10、齡22-71歲，平均(47±12)歲。既往有高血壓病史13例。入院后均監(jiān)測血壓，其脈壓差在30 -140mmHg ，平均(76±26)mmHg。術(shù)前心功能(NYHA)級13例，級12例，級7例。所有患者術(shù)前均行超聲心動圖檢查，EF值35%-45% 6例、45%-55% 7例、>55% 19例(見表1)。30例行多排CT主動脈全程重建或MRI，已明確診斷。6例50歲以上患者行冠狀動脈造影(CAG)，1例示前降支中段肌橋，其余未見明顯異常。1.2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，全部采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合麻醉，胸骨正中切口，在中低溫體外循環(huán)或深低溫停循環(huán)下施行手術(shù)(見表2)。靜脈

11、引流管經(jīng)右心房或上、下腔靜脈插入，動脈灌注管根據(jù)輔助檢查及術(shù)中觀察升主動脈病變程度及瘤體范圍而決定。其中21例行升主動脈插管，6例行股動脈插管，5例行右鎖骨下動脈插管。自右上肺靜脈置入左心引流管。轉(zhuǎn)機當鼻溫降至26-28時，在靠近頭臂干近心端處阻斷升主動脈，于升主動脈前壁“工”字形切開瘤壁，冠狀動脈開口處順行灌注41冷含血心臟停跳液，心包腔置冰屑降溫。根據(jù)術(shù)中測量主動脈瓣環(huán)直徑及無病變部位的主動脈直徑，確定帶瓣管道型號，吻合帶瓣管道近端。本組有31例于人工血管與冠狀動脈開口相對應(yīng)處，用電灼器制備一直徑約12mm圓形開口，環(huán)周連續(xù)縫合冠狀動脈于人工血管，先左后右，完成冠狀動脈開口移植;1例患者采

12、用紐扣“Button”法移植冠狀動脈。剪取適當長度人工血管，與升主動脈遠端正常血管處做環(huán)周連續(xù)縫合;對遠端有夾層者先在病變血管內(nèi)、外襯氈片縫合(“三明治”法)加強主動脈壁，然后將其與人工血管連續(xù)縫合。人工血管與主動脈近心端縫閉前徹底排氣，開放主動脈阻斷鉗。心臟復(fù)跳后，再次檢查各吻合口處滲血情況，必要時添加縫合。修剪主動脈瘤壁，將其縫蓋在人工血管外面加強止血，部分患者建立主動脈瘤壁-右心耳通道。輔助，循環(huán)穩(wěn)定、復(fù)溫滿意后停機。表1 32例患者術(shù)前超聲心動圖檢查2 結(jié)果2.1 治療結(jié)果：32例中死亡3例，死亡率為9.4%。2例于圍術(shù)期死亡, 死亡原因：1例為腎功能衰竭，1例為重度低心排出量綜合征、

13、室性心律失常;另1例老年男性患者于術(shù)后10個月死于腦出血。全組患者經(jīng)術(shù)前輔助檢查及術(shù)后病理回報明確診斷馬凡氏綜合征16例，主動脈夾層12例(其中Stanford A型10例，Stanford B型1例、壁間血腫1例)，升主動脈瘤合并主動脈瓣重度關(guān)閉不全16例。32例患者均行Bentall手術(shù)，其中同時行右半弓置換3例、二尖瓣置換術(shù)1例、動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)1例、右冠狀動脈旁路移植術(shù)1例。術(shù)后24h引流量120-1910ml，平均(532±407)ml;呼吸機帶管時間4-163h，平均(20±28)h;CCU治療時間20-211h，平均(61±35)h。術(shù)后并發(fā)癥：低

14、心排出量綜合征3例，二次開胸止血1例，室性心律失常1例，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，腎功能不全1例，感染性心內(nèi)膜炎1例，胸部切口愈合不良1例。2.2 隨訪：患者出院后通過書信、電話和門診超聲心動圖檢查評價治療效果，隨訪共30例，術(shù)后1年內(nèi)于門診復(fù)查的患者均進行超聲心動圖或多排CT重建主動脈檢查。病人術(shù)后終身抗凝，維持INR在2.0-2.5、PTA在35%-45%，門診定期復(fù)查凝血功能。隨訪時間3-80個月，1例因腦出血死亡，考慮與抗凝不當有關(guān)，其余均恢復(fù)良好，心功能在- 級。3 討論目前相關(guān)研究認為，導(dǎo)致升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的主要原因是主動脈瓣病變后的血流動力學(xué)異常，以及主動脈自身的病理解剖

15、學(xué)改變。Bentall手術(shù)的手術(shù)技巧即考慮到了以上兩點因素。其手術(shù)的技術(shù)要點是：置換主動脈瓣，去除引起升主動脈擴張的血流動力學(xué)因素; 置換升主動脈，去除病變瘤壁本身，進而徹底消除升主動脈擴張、主動脈夾層形成、破裂之隱患。升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的手術(shù)指證，在大多數(shù)學(xué)者認為，當升主動脈直徑大于55mm或主動脈夾層形成,是確切的手術(shù)指證。但馬凡氏綜合征病人發(fā)生主動脈夾層的可能性很大4，升主動脈直徑大于45mm或每年增加大于5mm5，即應(yīng)及早手術(shù)，但具體臨床上如何掌握應(yīng)用還存在爭論。在本組診斷為主動脈夾層的12例病人中，有6例升主動脈直徑<55mm時已形成主動脈夾層。有學(xué)者認為，二瓣化畸

16、形與馬凡氏綜合征類似，升主動脈直徑不能作為臨床決策的唯一依據(jù)6。二瓣化畸形患者的升主動脈以每年0.2-0.9mm的速度擴張7，且單純主動脈瓣置換并不能阻止升主動脈的擴張8，所以我們建議在置換主動脈瓣同時行升主動脈置換。Bentall手術(shù)吻合口多，術(shù)式復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險大，術(shù)后并發(fā)癥多。我們認為：體外循環(huán)技術(shù)、方式以及與術(shù)者間的默契配合是完成手術(shù)的重要保證，術(shù)中應(yīng)給予充分的心肌保護。根據(jù)患者術(shù)前一般狀況及術(shù)中情況，進行相應(yīng)的調(diào)整，其要點是盡可能縮短阻斷時間，避免二次阻斷，當采用深低溫停循環(huán)技術(shù)時，應(yīng)將停循環(huán)時間盡量控制在45min內(nèi)。冠狀動脈口最好采用直接吻合的辦法，先左后右側(cè)，力爭一次吻合成功，盡

17、量不使用紐扣及“Cabrol”術(shù)式，以避免吻合口狹窄及冠狀動脈扭曲的發(fā)生，提高遠期生存率。確保各吻合口無出血，提高吻合質(zhì)量;縫針應(yīng)均勻、確切，助手要注意拉線的力度及方向，將縫線適度拉緊，避免切割。打結(jié)時應(yīng)充分暴露好視野，避免松脫。我們建議，在近心端每完成一個吻合口后,應(yīng)用停跳液灌注管在人工血管內(nèi)加壓灌注,檢查吻合口如有漏血,立即補針。術(shù)畢檢查只要吻合口無活動性出血應(yīng)果斷中和，針眼出血或人造血管滲血多可在中和后停止。同時，于術(shù)前備足新鮮紅細胞、血小板、血漿以及促凝血制劑也是非常必要的。本資料提示，當患者年齡>65歲、有主動脈夾層之臨床表現(xiàn)、升主動脈瘤破入心包腔或胸腔、合并冠心病、急診心內(nèi)直

18、視手術(shù)、術(shù)前心功能分級級以上及左室射血分數(shù)<35%是術(shù)后早期死亡的重要危險因素，與Gott9等報道Bentall手術(shù)結(jié)果相似。同時我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是出現(xiàn)腎功能衰竭，與體外循環(huán)時間長、低血壓低灌注有著密切的關(guān)系，尤以術(shù)中需加行弓部置換采用深低溫停循環(huán)技術(shù)時為著。本組有1例患者，術(shù)中轉(zhuǎn)機255min、阻斷140min、停循環(huán)40min，于術(shù)后近期因急性腎功能衰竭死亡。隨著越來越多的患者經(jīng)正確診斷后行Bentall手術(shù)，冠心病是升主動脈瘤的主要合并癥。本組有6例年齡>50歲的患者，于術(shù)前進行CAG，明確無冠脈疾病后行手術(shù)治療。嚴把CAG指證，可以明顯降低圍手術(shù)期因心肌梗死或

19、低心排出量綜合征所致的心臟終點事件的發(fā)生率。我們認為，CAG的指證為當患者年齡>50歲、有反復(fù)心絞痛發(fā)作、不穩(wěn)定心絞痛者，均應(yīng)于術(shù)前行該檢查。如冠狀動脈有確切病變，則為Bentall手術(shù)的禁忌證。術(shù)后1年隨訪結(jié)果提示，所有生存的患者其心功能均有了明顯的改善。本組患者中隨訪30例除1例于術(shù)后10個月死亡外，其余患者心功能均恢復(fù)至-級，與其他學(xué)者報道的結(jié)果相似3。術(shù)后5年的隨訪結(jié)果提示，本組患者生存率為90.6%，略高于國外報道的81.5%的水平;術(shù)后遠期的生存情況與出血或血栓形成有密切關(guān)系。本組術(shù)后出血發(fā)生率為3.1%，略高于Gott9等報道的水平，可能與術(shù)后患者口服抗凝藥物及定期復(fù)查的依

20、從性有關(guān)。總之，Bentall手術(shù)是治療升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全的有效手段，該術(shù)式為患者提供了令人滿意的近期及中-遠期療效。【參考文獻】1 Bentall H, De Bono A.A technique for complete replacement of the ascending aortaJ. Thorax, 1968, 23: 338-339.2 Cabrol C, Pavie A, Gandjabakhch I, et al. Complete replacement of the ascending aorta with reimplantation of the cor

21、onary arteriesJ. J Thorac Cardiovasc Surg, 1981,81: 309- 315.3 Kouchoukos NT, Wareing TH, Murphy SF, et al. Sixteen-year experience with aortic root replacement: results of 172 operationsJ. Ann Surg ,1991, 214: 308- 320.4 Judge DP, Dietz HC. Marfans syndromeJ. Lancet, 2005, 366: 1965-1976.5 Gott VL, Gress PS, Alejo DE, et al. Relationship of the aortic root in patients with Marfans syndromeJ. N Engl J Med, 2005, 340: 1370-1313.6 Svensson LG, Kim KH, Lytle BW, et al. Relationship of aortic crosssectional area to height ratio and the risk