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山東省普通高校畢業(yè)生體檢表學號：姓名性別年齡相出生年月文化程度片民族籍貫3專業(yè)既往病史愛好與特長體檢單位章（以上由畢業(yè)生本人如實填寫）裸眼右矯正右矯正度數(shù)：眼五官科鼻顏面部口腔 其他視力左其它眼病檢查單顏色訓別:紅.綠.紫.蘭.黃聽右公尺耳耳力左公尺疾嗅覺唇腭視力左矯正度數(shù)：色覺彩色圖案及編碼：鼻及鼻竇疾病咽喉門齒口吃醫(yī)師意見(簽字) 1眼科2. 耳鼻喉科3. 口腔科身長公分體重公斤皮膚淋巴甲狀腺外四肢科關(guān)節(jié)其他脊柱平跖足醫(yī)師意見簽字血壓發(fā)育及營養(yǎng) 狀 況神 經(jīng) 及精神內(nèi)肺及科呼吸道心臟及血管毫米汞柱心率(次/分)醫(yī)師意見肝腹部器官脾其他化驗檢查血(要附化驗單據(jù))胸部放射線檢查其 他 檢 查檢 查 結(jié) 論肝功尿負責醫(yī)師簽字(蓋章)體檢單位意見體檢醫(yī)院(蓋章)備注*此表需要裝入學生檔案，請務(wù)必妥善保管此表體檢日期：年月日

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