病歷質(zhì)控制度

1、病歷質(zhì)控制度一、為了進(jìn)一步提高病案（歷）質(zhì)量，推動(dòng)醫(yī)院順利通過“二甲醫(yī) 院”的評(píng)審，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳印發(fā)的病歷書寫規(guī)范，結(jié)合我院 實(shí)際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴(yán)格要求的精神， 經(jīng)醫(yī)院創(chuàng)二甲辦公室討論，成立病歷質(zhì)控委員會(huì)。目的在于使我院病 歷質(zhì)量在制度上得到保證，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，同時(shí) 也為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院。醫(yī)院要求各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須高度重視、 嚴(yán)格執(zhí)行，為把我院醫(yī)療質(zhì)量提高到一個(gè)新水平， 使醫(yī)院能順利上等 達(dá)標(biāo)而努力工作。二、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、 系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預(yù)防 及社會(huì)保障等諸多方

2、面都有著重要的作用。三、住院病歷質(zhì)量檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括：病歷書寫規(guī)范357頁359頁，另見附表1。四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運(yùn)行病歷檢查：1）各科由科主任指定一名三基過硬，責(zé)任心強(qiáng)的主治醫(yī)師以上職稱 的醫(yī)師作為科內(nèi)質(zhì)控人員，負(fù)責(zé)抓好本科病歷。（為了調(diào)動(dòng)科室質(zhì)控員的工作積極性，合理體現(xiàn)質(zhì)控員工作價(jià)值，院部結(jié)合科室設(shè)質(zhì)控員 津貼。）2）各科質(zhì)控人員對(duì)每份病歷的書寫質(zhì)量問題，隨時(shí)向科主任匯報(bào)，通 過科主任抓好質(zhì)量。3）醫(yī)院病歷質(zhì)控組每月抽查每個(gè)科室 3份以上住院病歷，對(duì)病歷完 成的及時(shí)性和病歷記錄符合要求的情況進(jìn)行檢查，按省廳病歷質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)評(píng)分、獎(jiǎng)罰掛鉤。4）醫(yī)院質(zhì)控組負(fù)責(zé)

3、每月召開一次各科質(zhì)控人員會(huì)議，通報(bào)病歷抽查 情況，針對(duì)存在問題，研究對(duì)策，提高質(zhì)量。5）由醫(yī)院科組織現(xiàn)病歷抽查，發(fā)現(xiàn)未完成者登記在案處理，每份罰款50元。（二）出院病歷檢查：1、病人出院當(dāng)天，由主管醫(yī)師整理病歷，并對(duì)病歷的完整性進(jìn)行初 步檢查。2、主管醫(yī)生在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室 主任質(zhì)控員再次審核。3、病案室對(duì)收回的每份出院病歷進(jìn)行出院病歷分析。4、由院質(zhì)控委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)全院出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量抽查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診 病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。（四）急診病歷檢查（包括留觀病歷）：每月由科主任或科室質(zhì)控員組 織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。（五）麻醉會(huì)診單/麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月 抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。（六）護(hù)理病歷檢查：具體由護(hù)理部組織三級(jí)質(zhì)控。五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時(shí)反饋給科室及本人，限 期整改，并適時(shí)追蹤。2、每次在科主任會(huì)上通報(bào)病歷質(zhì)量檢查情況，通報(bào)病歷質(zhì)量檢查的 具體缺陷及獎(jiǎng)懲情況反饋給各