病歷書寫規(guī)范試題及答案[1]

1、.感染科 9 月份病歷書寫規(guī)范試題姓名：分?jǐn)?shù)：一、單選題：1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A. 提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）A. 癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（）A, 入院記錄需在 24 小時內(nèi)完成 B. 出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C. 接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 D. 轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 E. 手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）A. 首次

2、由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài).病程記錄一般可 2-3 天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中E.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級醫(yī)師查房記錄C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E. 經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）A. 指具有生病危險 （生命體征不平穩(wěn)） 病人的搶救 B. 每一次搶救都要有搶救記錄 C. 無記錄者不按搶救計算 D. 搶救成功次數(shù)： 如果病人有數(shù)次搶救， 最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A. 讓患

3、者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A. 術(shù)后 6 小時B.術(shù)后 8 小時C.術(shù)后 10 分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后 24 小時9、問診正確的是（）A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎C. 解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎;.10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A.7 天B.9天C.14天D.3天E.24小時11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）A. 科主任B.經(jīng)管主

4、治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師E.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）A. 主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史E.家族史15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成A.8 小時B 24小時 .C.48小時. D. 72小時E.6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程A.3 天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情

5、況總結(jié)。A. 每月B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到（）A. 小時B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。A.1 小時B.2小時C.3小時D.即刻20、科簡會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.10分鐘二、多選題：1、過去病史包括下列哪幾項（）A. 傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.局灶病史E,預(yù)防接種時及藥物過敏史2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）A. 會診記錄 B.麻醉記錄 C.術(shù)前討論記錄 D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）A.

6、胃大部切除B.胃癌手術(shù)C.食道癌手術(shù)D.患者病情較重難度大的手術(shù);.4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A. 一級護(hù)理的病人B.危重病人C.病情可能變化的病人D.當(dāng)天術(shù)后的病人E. 醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)6、住院志的書寫形式包括（）A. 入院記錄B.再次或多次入院記錄C. 24小時內(nèi)入出院記錄D. 24 小時內(nèi)入院死亡記錄E.死亡病例討論記錄7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）A. 名稱B.型號C.使用數(shù)量D.廠家E.地址8、死亡病

7、例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A. 疾病的診斷B.疾病的治療C.死亡原因D.死亡診斷E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）A. 住院病歷號B.診斷C.輸血指征D.輸血前有關(guān)檢查E. 醫(yī)師簽名并填寫日期10、門診病歷包含（）A. 病歷首頁B.病歷記錄C.檢查單D.檢查報告單E. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療三、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18 個字。（）3、年齡在 1 歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加( “” ) 以示區(qū)別（）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員

8、書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2 整年以上才循序使用打印病歷。（）;.9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2 頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2 頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48 小時，二級醫(yī)院不超過 72 小時。（）四、填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時內(nèi)由 ()完成，特殊情況下由第一助手書

9、寫，經(jīng)（）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由 （）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后 （）小時內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）（）的原則。5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（）處或累計超過（）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、 （）、（）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（）、（）、（）、（）、（）、（）等項目，填寫時不應(yīng)

10、缺項。9、修改病歷者用（）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（）色墨水筆簽全名， 并注明（）及（）。10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。;.簡答題：1、出院病案排列順序 ?2、應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成的記錄有哪些？3、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？4、出院記錄內(nèi)容包括什么？5、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？;.單選：1.D2.D3.E4.A5.B 6.D 7.A8.D9.D 10.A11.A12.B13.C14.D15.B 16 .A17. A1

11、8.B 19. D20.B多選：1.ABDE2.ABCE 3. ABCD 4 .ABCD5. ABCD6.ABCD7. ABCD8.ABCD 9.ABCDE10.ABCDE填空題1.24 手術(shù)者2.2 48723 . 交班醫(yī)師 244. 客觀 真實 準(zhǔn)確及時 完整 規(guī)范5.3 106.病性診斷病位診斷7. 手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師 巡回護(hù)士8. 姓名 性別 年齡工作單位住址 藥物過敏史9. 紅 紅 職稱 修改時間10.1/3判斷題：1. ×2. ×3. 4. ×5. ×6. ×7. 8. ×9. ×10簡答題：1. 河南省病歷書寫基本實施細(xì)則 P75。2.24 小時內(nèi)入出院記錄、 24