PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對(duì)策

1、PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對(duì)策PPH術(shù)后并發(fā)癥的治療對(duì)策【關(guān)鍵詞】 PPH并發(fā)癥分析PPH (Procedure for prolapsed and hemorrhoids ) 治療 出 IV 期 脫垂內(nèi)痔， 自2019年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展至今已近8年，取得大家公認(rèn) 的滿意療效， 但也出現(xiàn)不少并發(fā)癥。本文就我們開(kāi)展的72例PPH治療經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合文獻(xiàn)，報(bào)告如下。1 臨床資料1. 1 一般資料：本組72例，男50例，女22例；年齡2879歲，平均53. 5歲；病程251年， 平均 15. 6年，其中田期內(nèi)痔43例，IV期29例；有5例中度貧血， 8例曾施過(guò)硬化劑注射治療，10例行過(guò)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)；所有的病例

2、藥物治療無(wú)效，其臨床表現(xiàn)為肛門(mén)腫物脫出和間歇性大便帶血。1.2手術(shù)器械：美國(guó)強(qiáng)生公司及國(guó)產(chǎn)智業(yè)科技生產(chǎn)的肛腸吻合器，包括33 mm吻合器、持線器、肛管擴(kuò)張器和肛鏡縫扎器。1. 3手術(shù)方法：術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備。硬膜外麻或舐管麻醉下取俯臥折刀位，年紀(jì)大或有心臟病患者取膀胱截石位。會(huì)陰消毒， 女性患者應(yīng)同時(shí)消毒陰道。擴(kuò)肛至4指，用無(wú)創(chuàng)傷鉗分別牽開(kāi)肛緣左右前后 4個(gè)角，放 入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯。置入肛鏡縫扎器， 用可吸收線在齒線上34 cm處作黏膜下內(nèi) 荷包縫合， 取出縫扎器， 將吻合器柢釘座伸入直腸內(nèi)， 收緊荷包 縫線并打結(jié)。用持線器將荷包線頭從吻合器側(cè)孔引出，一邊牽引線頭，一邊關(guān)閉吻合器， 打開(kāi)保

3、險(xiǎn)， 擊發(fā)切割吻合。女性患者在擊發(fā)吻合器前常規(guī)行陰道指檢，避免陰道后壁受損。退出吻合器，檢查切割黏膜環(huán)是否完整，吻合口是否出血， 并做相應(yīng)處理。2 結(jié)果 本組平均手術(shù)時(shí)間15 min,平均術(shù)后住院4 d, 待術(shù)后第一次成形大便無(wú)明顯出血、感染，即予出院。PPH 術(shù)后肛緣皮贅回縮不佳或伴有肛乳頭瘤者，加行外剝內(nèi)扎切除。術(shù)后早期并發(fā)癥：肛門(mén)部疼痛19例（26. 3%）,尿潴留22例（16. 6%）;吻 合口出血5例（6. 9%）; 約50 %的患者訴下腹部不適和會(huì)陰部墜 脹，術(shù)后進(jìn)行性緩解， 無(wú)須特別處理。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：吻合口狹窄2例（2. 7 %）,經(jīng)行直腸狹窄松解成形術(shù)治愈。隨訪196個(gè)月，無(wú)一

4、例發(fā)生肛周感染、肛門(mén)失禁、 直腸陰道痿及痔塊脫出。3 討論P(yáng)PH術(shù)后并發(fā)癥主要有疼痛、尿潴留、吻合口出血、吻合口狹窄、下腹部墜脹不適等。3. 1術(shù)后肛門(mén)疼痛:術(shù)中麻醉不全、過(guò)度擴(kuò)肛，導(dǎo)致肛門(mén)括約肌的痙攣、 撕裂，吻 合口水腫，過(guò)低傷及齒狀線， 附加外剝內(nèi)扎手術(shù)，均可引起術(shù)后疼 痛。個(gè)別患者精神緊張、恐懼或機(jī)體對(duì)疼痛過(guò)敏。防治對(duì)策：選擇有效、 安全的腰麻、 硬膜外麻醉或舐麻。動(dòng)作緩慢輕柔地?cái)U(kuò)肛至4指。直腸內(nèi)荷包縫合須在齒狀線上 3cm ,避免吻合口損傷肛管皮 膚。對(duì)于不得不附加的外痔皮贅切除，可用美蘭布比卡因注射液行傷口封閉1。心理護(hù)理對(duì)精神緊張者有一定的作用。術(shù)后溫?zé)崴〖巴庥民R應(yīng)龍痔瘡栓、

5、痔瘡膏，能明顯減輕吻合口的炎性腫脹和緩解肛門(mén)疼痛。3. 2尿潴留：因麻醉阻滯了陰部神經(jīng)和盆內(nèi)臟神經(jīng)，引起會(huì)陰部感覺(jué)喪失、 肛 門(mén)肌松弛、膀胱平滑肌收縮無(wú)力和尿道括約肌痙攣， 加上疼痛引起 交感神經(jīng)興奮， 逼尿肌收縮無(wú)力， 出現(xiàn)排尿困難， 尿潴留。另外術(shù)前伴有前列腺增生的男性患者，術(shù)中補(bǔ)液量gt; 500 mL均 易發(fā)生尿潴留。對(duì)策：術(shù)前排空膀胱， 術(shù)中輸液量lt; 500 mL術(shù)后給予有效的鎮(zhèn)痛。對(duì)于有前列腺增生的老年患者或精神緊張、疼痛過(guò)敏者，術(shù)后即預(yù)防性留置導(dǎo)尿，可減少尿潴留的發(fā)生。一般留置導(dǎo)尿管1224 ho3. 3 吻合口出血：術(shù)中吻合口出血多為搏動(dòng)性出血，術(shù)后常為吻合口滲血。本組1例

6、長(zhǎng)期服用抗凝劑阿斯匹林，停藥6天后手術(shù)。結(jié)果術(shù)后持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的大便帶血，經(jīng)凝血酶保留灌腸及靜脈止血控制。對(duì)策：術(shù)前排除凝血功能障礙，有肝硬化門(mén)靜脈高壓的患者應(yīng)重現(xiàn)；退出吻合器時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止撕裂吻合口 ； 檢查切割黏膜環(huán)是否完整。對(duì)于吻合口的活動(dòng)性出血，以可吸收線縫扎即可止血。手術(shù)結(jié)束前直腸內(nèi)可放置一塊止血紗布，進(jìn)食后可予軟化大便的藥物如杜秘克、苣蓉潤(rùn)腸口服液，避免使用開(kāi)塞露。本組1例繼發(fā)性出血就是一個(gè)教訓(xùn)。術(shù)前長(zhǎng)期服用阿斯匹林者，停藥gt; 15 d 方考慮手術(shù)。3. 4 吻合口狹窄：本組共發(fā)生2例（2. 7%）,就其原因?yàn)楹砂p合的深度過(guò)深，切除吻合后傷及肌層，標(biāo)本病理檢查可見(jiàn)部分肌層組

7、織；該2例 患者精神緊張，懼怕術(shù)后排便疼痛、出血，進(jìn)食流質(zhì)超過(guò)一周，不 愿多食，失去早期成形大便的擴(kuò)肛作用。在PPH術(shù)后第714天隨膠原纖維的增多疤痕開(kāi)始形成2, 此階段糞便量少就易發(fā)生直腸吻合口狹窄。對(duì)策：向患者說(shuō)明多吃粗纖維食物可使直腸內(nèi)積聚的糞便量增多，通過(guò)糞塊對(duì)直腸疤痕處的擴(kuò)張作用就可以預(yù)防吻合口狹窄的發(fā)生；定期術(shù)后復(fù)查， 及早發(fā)現(xiàn)此并發(fā)癥， 如擴(kuò)肛失敗， 行疤痕松解成形 術(shù)。RAVO報(bào)道吻合口狹窄發(fā)生率為 0. 8 %3,本組發(fā)生率為2. 7%。PPH 術(shù)后，我們常用一線廣譜抗生素治療 3 d ,防治術(shù)后 感染。對(duì)于女性患者縫合和關(guān)閉擊發(fā)吻合器前，必須檢查陰道后壁是否 被牽拉至吻合器內(nèi)， 避免術(shù)后直腸陰道痿的發(fā)生。半數(shù)以上的患者手術(shù)當(dāng)天訴下腹部不適和會(huì)陰部墜脹，均能自行緩解，無(wú)須特別處理。本組無(wú)明顯感染、 肛門(mén)失禁及直腸陰道痿病例。綜上所述，術(shù)中規(guī)范細(xì)致的操作和積極有效的處理，可以預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 沈宇飛，丁恩乃.亞甲藍(lán)、布比卡因液術(shù)后肛周點(diǎn)狀封閉止痛效果.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2019, 12(9) :58.2徐英含，龔西瞬主編.病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出 版社，1999. 70. 3RAVCB, AM