醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍申請審核表姓名:醫(yī)師資格級別:類別:原執(zhí)業(yè)范圍擬變更執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:年月日山東省衛(wèi)生廳制填表說明l 、本表供醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-3 由申請人和執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)填寫， 表4由有關(guān)部門填寫，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由核發(fā)新 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 的注冊機(jī)關(guān)填寫。4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、醫(yī)師資格級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。6、類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。7、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。8、“相片”一律用近期二

2、寸免冠正面半身彩色照片。9、填寫欄目中的執(zhí)業(yè)范圍時，參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。10 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。1姓名性別出生年月民族所學(xué)系、學(xué)歷專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號郵政執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址編碼醫(yī)師資格級別類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間2何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況3其他要說明的問題申請人簽字：年月日4原核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍擬變更的執(zhí)業(yè)范圍變更執(zhí)業(yè)范圍的理由申請人簽字：年月日變更執(zhí)業(yè)范1、取得原注冊執(zhí)業(yè)范圍以外、同一類別其他專業(yè)高一層次的省級以上教圍的依據(jù)育部門承認(rèn)的學(xué)歷；（附件請附2、在省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，接受同一類別其它專后）業(yè)的系統(tǒng)培訓(xùn) 2年、專業(yè)進(jìn)修滿 2年或系統(tǒng)培訓(xùn)和專業(yè)進(jìn)修合計滿 2年，并持有省級以上衛(wèi)生行政部門指定的業(yè)務(wù)考核機(jī)構(gòu)出具的考核合格證明；級別：類別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：意見擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日級別：類別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)擬聘用科目：上級主管部擬核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：門意見印章負(fù)責(zé)人：年月日5衛(wèi)生行政部門的審批意見醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼備注執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：機(jī)構(gòu)地址及