醫(yī)療質(zhì)量考核組2018月考核分析報告書

1、范文 范例指導 參考醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月份考核分析報告醫(yī)療質(zhì)量考核組2018 年 2 月扣分 398 分，缺陷數(shù) 155 項，制度檢查32 項，病歷缺陷123 項，具體分析如下 ：一、監(jiān)測指標質(zhì)量控制指標一覽word資料 整理分享范文 范例指導 參考word資料 整理分享范文 范例指導 參考重點疾病指標統(tǒng)計時間： 2017年疾病名稱總例數(shù)15 日內(nèi)再31 日內(nèi)再平均住院死亡例數(shù)入院例數(shù)入院例數(shù)日急性心肌梗死17819559.65充血性心力衰竭792598.62腦出血和腦梗死318171021679.92創(chuàng)傷性顱腦損傷332142313.5消化道出血 （無并發(fā)癥 ）23451423

2、8.73累及身體多個部位的損傷1230227.43細菌性肺炎 （成人、無并發(fā)癥 ）365017229.75慢性阻塞性肺疾病5390344910.41糖尿病伴短期并發(fā)癥90007.89糖尿病伴長期并發(fā)癥6740122211.53糖尿病截肢00000糖尿病無并發(fā)癥256013179.82結節(jié)性甲狀腺腫940356.49急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫130008.31前列腺增生970689.65腎衰竭106213170敗血癥 （成人）10002高血壓病 （成人）600010.17急性胰腺炎760568.51惡性腫瘤術后化療5960874743.87惡性腫瘤維持性化學治療6040694176.15肺癌

3、173061111.72肝細胞肝癌5915610.56宮頸癌40009.25結直腸癌00000乳腺癌6916912.03食管癌26914713.16胃癌10603312.14胰腺癌00000word資料 整理分享范文 范例指導 參考重點手術指標數(shù)據(jù)時間：2017年術后非預期手術名稱總例數(shù)死亡例數(shù)再次手術例平均住院日數(shù)甲狀腺切除術102007.25半月板摘除術60110.17子宮摘除術1840011.17剖宮產(chǎn)術1968005.84腹股溝斜疝修補術164006.66闌尾切除術146005.67乳腺手術390015.13腹股溝疝150006.48急性闌尾炎0000下肢靜脈曲張52009.63膽總管

4、結石0000良性前列腺增生0000膽結石0000股骨干骨折7000腰椎間盤突出340210.03凹陷性顱骨骨折0000高血壓腦出血2104.5擇期手術并發(fā)癥時間： 2017 年指標名稱發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（%）手術并發(fā)癥導致的死亡發(fā)生率00手術后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率00word資料 整理分享范文 范例指導 參考手術后敗血癥發(fā)生率00手術后出血或血腫發(fā)生率10.01手術后傷口裂開發(fā)生率30.03手術后猝死發(fā)生率00手術后呼吸衰竭發(fā)生率00手術后骨折發(fā)生率00手術后生理與代謝紊亂發(fā)生率00手術后肺部感染發(fā)生率00擇期手術術前平均住院日7613 天2.32 天二、病歷質(zhì)量終末及運行病歷發(fā)現(xiàn)的問題占比如

5、下：與 1 月份對比顯示病程問題 、內(nèi)容矛盾錯誤 、簽字、醫(yī)囑問題出現(xiàn)的較 1 月份增多明顯 。表單現(xiàn)象 、日期時間錯誤數(shù)量較上月減少 。word資料 整理分享范文 范例指導 參考具體內(nèi)容分析如下 ：1、第一位病程問題 ，占 23%，缺陷數(shù) 28 項，缺陷內(nèi)容如下 ：（ 1）病情變化記錄不及時 ：患兒腦 CT 示有顱骨骨折未會診 、病程未記錄病情 ；診斷咽部腫物應用抗生素未記錄指征 ；抗生素應用無分析指征；會診建議執(zhí)行無后續(xù)情況記錄 。（ 2）檢查醫(yī)囑下達后無相應觀察記錄 ：下指脈氧監(jiān)測病程未體現(xiàn)數(shù)值及對治療觀察的作用 ；測腹圍、記出入量 1 月余病程中未體現(xiàn)出結果及對治療、觀察病情起到的作用

6、情況 。（ 3）診斷依據(jù)問題 ：診斷與鑒別診斷疾病相同 ；初步診斷中腎功能異常無依據(jù) ，病程中無記錄 病程記錄不及時 。（ 4）治療處理缺陷問題 ：病史有糖尿病 7 年，入院后未監(jiān)測血糖 ；高血壓 3 級，極高危，病程中未血壓記錄 。（ 5）病程內(nèi)容不全面 ：入院有高血壓 ，入院后未再記錄 ；病程記錄轉(zhuǎn)氨酶升高與服藥有關入院記錄中未記錄 。（ 6）病程記錄完成問題 ：病程記錄不及時 ；個別病歷出現(xiàn)記錄病程問題。word資料 整理分享范文 范例指導 參考（7）其他：住院大于 30 天病程未體現(xiàn)出重點查房情況 ；會診記錄無會診醫(yī)師姓名 、職稱；術前小結受傷部位錯誤 ；出院記錄中治療經(jīng)過過于簡單、病

7、程中出院記錄日期錯誤 ；術后首程中手術方式錯誤 、手術同意書無替代方案 。2、第二位是內(nèi)容矛盾 、性別錯誤問題 ，占 21%，缺陷數(shù) 21，缺陷內(nèi)容如下：（1）操作名稱不一致 ：胸腔穿刺置管書醫(yī)囑 、病程記錄及手術同意書手術名稱不一致 ；患者行胸腔閉式引流術 ，知情同意書為胸腔穿刺術 。（2）病史描述不一致 ：病程記錄與主訴描述不一致；既往史手術史前后矛盾 ；主訴與現(xiàn)病史描述不一致 ；入院記錄心率脈率不一致 ；入院錄手術史既往史矛盾 ；入院證患者性別錯誤 ；入院錄體格檢查中性別錯誤 ；病程記錄前后矛盾 ；病程記錄描述與查體不符 ；入院記錄中手術史前后矛盾 。（3）性別錯誤 ：出院記錄胎兒性別錯

8、誤；病歷多處出現(xiàn)性別錯誤 。（4）其他：手術同意書術者與簽字不符。3、第三位為簽字問題 ：占 16%，缺陷數(shù) 20，占比較 1 月份 18%有所下降。包括病程 、醫(yī)囑、首頁、各種記錄表單簽字不及時 。4、第四位日期時間問題 ，占 12%，缺陷數(shù) 15，缺陷內(nèi)容 ：（1）各種表單填寫時間問題 ：溝通記錄時間錯誤 ；麻醉術后訪視單日期未填寫 ；麻醉知情同意書未簽署時間 、簽署日期錯誤 。（2）各種記錄中時間錯誤 ：出院記錄住院天數(shù)錯誤 ；術前記錄討論日期錯誤 ；術前小結入院時間錯誤 。word資料 整理分享范文 范例指導 參考（3）時間不和要求 ：未具體到分鐘 ，入院記錄患者病史確認未到分鐘等。5

9、、醫(yī)囑問題 ：本月檢查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)囑不規(guī)范情況出現(xiàn)。其中補下醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑下達不規(guī)范情況較突出 ，如臨時醫(yī)囑 16： 38 下苯巴比妥肌注 22:00；臨時醫(yī)囑下 “地塞米松片今晚 、明晨、后晨各 1 次”；部分下達醫(yī)囑的用法不規(guī)范 ，如醫(yī)囑下持續(xù)低流量吸氧 Bid、注射用水下達靜滴用法 。部分醫(yī)師對補下醫(yī)囑及長期臨時醫(yī)囑書寫規(guī)范掌握不嚴格 。補下醫(yī)囑的情況是因搶救急危重患者或手術需要下達口頭醫(yī)囑時 ，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后方能執(zhí)行 ，搶救結束后 ,醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑是有效時間 24 小時以上 ，醫(yī)師注明停止時間后即失效 。而臨時醫(yī)囑是有效時間 24 小時以內(nèi) ，臨時

10、醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑 ，臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次 。部分醫(yī)師忽視了臨時醫(yī)囑是 24 小時內(nèi)、根據(jù)病情隨時決定的一次性治療的特點 。對于醫(yī)囑書寫規(guī)范科室應進行培訓及考核 ，杜絕不規(guī)范醫(yī)囑出現(xiàn) 。三、1 月份督導的科室資料改進情況1、2018 年科室工作計劃 ：部分科室仍未能真正重視計劃的書寫 ，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關指標如何完成 、科室設備藥品是否需要更換添新、具體如何申請實施等具體內(nèi)容 ；個別科室在督導后未作任何更改 ；甚至有的科室 2017 年計劃與 2018 年計劃完全雷同 。2、2018 年科室培訓計劃 ：科室目前仍繼續(xù)按照 2017 年的原則只做本專業(yè)的培訓

11、，涉及到的三基 、規(guī)章制度等內(nèi)容較少 。前期已將院級 、科級培訓目錄在辦公 OA 發(fā)布，院級培訓醫(yī)務科將與科教科協(xié)作做好相關工word資料 整理分享范文 范例指導 參考作，科室要在培訓后做好傳達及再學習并做好筆記，科室無需對院級培訓的內(nèi)容做資料匯總 ，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對前期培訓的內(nèi)容以提問等方式作出考核?？萍壟嘤栔饕獮槿?、臨床醫(yī)技專業(yè)技術 ，此內(nèi)容科室必須按照計劃逐步落實，并做好資料匯總 。3、科室指標統(tǒng)計 ：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關質(zhì)量指標并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計 ，出現(xiàn)的重點問題為科室對自身的目標值未能重視 。4、科室質(zhì)量與安全管理小組 ：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設的各專業(yè)小組是科室進行活動的基礎 ，部分科室在成員構成上較為隨意 ，在此再次重申人員安排要合理 、要體現(xiàn)科室內(nèi)部的醫(yī)護合作 。以上內(nèi)容為各科室工作的基礎及核心環(huán)節(jié)，相關人員尤其是科主