第十章 分枝桿菌屬、諾卡菌屬、放線菌屬

1、第十章 分枝桿菌屬、諾卡菌屬、放線菌屬分枝桿菌與放線菌屬放線菌目分枝桿菌屬是一類細(xì)長略帶彎曲專性需氧性桿菌。該菌一般認(rèn)為革蘭染色陽性。多數(shù)細(xì)菌在生長的一定時期抵抗酸-醇，故又稱抗酸桿菌。放線菌是一群在生物學(xué)特性上與細(xì)菌類同的原核細(xì)胞型微生物，與分枝桿菌、棒狀桿菌等有著親緣關(guān)系放線菌是多數(shù)不致病，對人致病的主要有放線菌屬和諾卡菌屬。前者為厭氧或微需氧菌，細(xì)胞壁中不含分枝菌酸，多引起內(nèi)源性感染。后者為需氧菌，細(xì)胞壁中含有分枝菌酸，非人體正常菌群的成員，常引起外源性感染。特征特征放線菌放線菌 諾卡菌諾卡菌培養(yǎng)特性培養(yǎng)特性厭氧或微需氧需氧菌3537生長，2025不生長2025或37均生長抗酸性抗酸性

2、非抗酸性絲狀菌 弱抗酸性分布分布寄生口腔、上呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道存在外界環(huán)境如土壤,多為腐生菌感染性感染性內(nèi)源性感染外源性感染代表菌種代表菌種衣氏放線菌、齲齒放線菌、牛型放線菌星形諾卡菌、巴西諾卡菌放線菌與諾卡菌的區(qū)別第一節(jié)分枝桿菌屬一類細(xì)長彎曲的桿菌，因有分枝生長的趨勢而命名主要特點細(xì)長彎曲，分枝狀生長細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)（分枝菌酸）常用抗酸染色鑒定，呈抗酸染色陽性引起疾病都呈慢性，并伴肉芽腫分類結(jié)核分枝桿菌非結(jié)核分枝桿菌麻風(fēng)分枝桿菌一、結(jié)核分枝桿菌（MTB）俗稱結(jié)核桿菌，引起人類結(jié)核病致病菌主要為結(jié)核分枝桿菌、牛分枝桿菌世界上1/3人感染，70%在亞洲世界防治結(jié)核病日：3月24日近年呈

3、上升趨勢。 （一）生物學(xué)特性1.形態(tài)與染色細(xì)長略帶彎曲，分枝狀，無莢膜，無芽胞，無鞭毛，抗酸染色陽性，近年發(fā)現(xiàn)細(xì)胞壁外有一層莢膜。2.培養(yǎng)特性培養(yǎng)特點：饞、懶、丑。饞：營養(yǎng)要求較高，必須在含血清、卵黃、馬鈴薯、孔雀綠、甘油以及含某些無機(jī)鹽類的特殊培養(yǎng)基（羅氏）上才能生長良好。懶：生長緩慢，18h分裂1次，在固體培養(yǎng)基上24w才出現(xiàn)肉眼可見的菌落。丑：典型菌落為粗糙型，表面干燥呈顆粒狀，不透明，乳白色或淡黃色，如菜花樣。特點專性需氧生長緩慢營養(yǎng)要求高，常用羅氏培養(yǎng)基生長現(xiàn)象液體：表面生長（菌膜）固體：顆粒、結(jié)節(jié)、花菜狀菌落，乳白或米黃，不透明3.生化反應(yīng)不發(fā)酵糖類觸酶試驗陽性，硝酸鹽還原陽性耐熱

4、觸酶陰性，耐熱磷酸酶陰性（68度加熱后喪失活性，借此與非結(jié)核分枝桿菌鑒別）。4.抵抗力四怕乙醇濕熱紫外線抗癆藥物（鏈霉素、異煙肼、利福平等）四不怕干燥酸（3% HCl或6% H2SO4) 或堿（4% NaOH) 有抵抗力堿性染料青霉素等抗生素5.變異性形態(tài)結(jié)構(gòu)變異：結(jié)核桿菌的L型：顆粒狀、絲狀、Much顆粒毒力變異：卡介苗（BCG）：將牛分枝桿菌經(jīng)13年230次傳代而獲得的減毒活疫苗株耐藥性變異：耐異煙肼及其他抗結(jié)核藥物的結(jié)核菌株日益增多（三）微生物學(xué)檢驗1標(biāo)本：清晨第一口痰送檢。無菌抽取腦脊液、胸水、腹水及關(guān)節(jié)液等盛無菌試管送檢，采集膿液應(yīng)直接從潰瘍處取膿汁或分泌物。2直接涂片染色鏡檢痰涂片

5、要厚，齊-尼抗酸染色后，觀察至少300個視野，結(jié)核分枝桿菌抗酸染色后呈紅色，其他細(xì)菌和細(xì)胞為藍(lán)色。結(jié)果應(yīng)報告“找到或未找到抗酸性桿菌”，而不能報告“找到結(jié)核分枝桿菌”。齊-尼抗酸染色鏡檢結(jié)果分級報告標(biāo)準(zhǔn)（全國臨床檢驗操作規(guī)程）鏡下計數(shù)100個視野（觀察時間不少于4min），未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者繼續(xù)觀察里300個視野，仍未發(fā)現(xiàn)抗酸菌者報告抗酸菌陰性（）。鏡檢100300個視野找到抗酸桿菌12條，報告抗酸桿菌（），或重新涂片或另留痰標(biāo)本復(fù)查。鏡檢100個視野內(nèi)找到抗酸桿菌39條者,報告抗酸桿菌陽性（1）鏡檢10個視野內(nèi)找到抗酸桿菌1 9條者，報告抗酸桿菌陽性（2）鏡檢每個視野內(nèi)找到抗酸桿菌1 9條者,報

6、告抗酸桿菌陽性（3）鏡檢每個視野內(nèi)找到抗酸桿菌多于9條以上者,報告抗酸桿菌陽性（4）在痰涂片檢查報告中應(yīng)包括痰標(biāo)本的性狀和質(zhì)量。抗酸桿菌陰性（）：連續(xù)觀察300視野未發(fā)現(xiàn)；抗酸桿菌（）：連續(xù)觀察300視野發(fā)現(xiàn)1-2條;抗酸桿菌（1）：3-9條/100視野抗酸桿菌（2）：1-9條/10視野抗酸桿菌（3）：1-9條/1視野抗酸桿菌（4）：10條/1視野3.分離培養(yǎng)標(biāo)本接種于選擇性固體培養(yǎng)基中，常用改良羅氏（L-J）培養(yǎng)基，所含的孔雀綠或青霉素可抑制雜菌生長，甘油可促進(jìn)結(jié)核菌生長。37，510CO2培養(yǎng)8周，如果出現(xiàn)干燥呈顆粒狀、灰白色菌落，涂片染色為抗酸陽性，多數(shù)是結(jié)核桿菌。標(biāo)本前期處理除雜菌和液

7、化接種、培養(yǎng)與觀察取處理后的標(biāo)本0.1ml接種于斜面上，接兩支。結(jié)果3天內(nèi)長菌，非分枝桿菌（污染菌）生長。7天內(nèi)長菌，經(jīng)抗酸染色確認(rèn)，報告非結(jié)核分枝桿菌生長（快速生長型）7天后長菌，經(jīng)抗酸染色確認(rèn)，可報告分枝桿菌生長8周無菌生長，可報陰性。結(jié)核桿菌出現(xiàn)干燥呈顆粒狀、灰白色菌落報告分枝桿菌培養(yǎng)陰性，斜面無菌落生長陽性結(jié)果按生長菌落占斜面1/4，2/4，3/4和全部（4/4）劃分1+到4+（三）臨床意義1.致病物質(zhì)結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，無莢膜和侵襲酶。其致病性可能與細(xì)菌在組織細(xì)胞內(nèi)大量繁殖引起的炎癥，菌體成分和代謝物質(zhì)的毒性以及機(jī)體對菌體成分產(chǎn)生的免疫損傷有關(guān)。致病物質(zhì)與莢膜、脂質(zhì)和蛋白質(zhì)

8、有關(guān)。（1）脂質(zhì)結(jié)核桿菌含有大量脂質(zhì)，占胞壁干重的60%，包括磷脂、脂肪酸和蠟質(zhì)。這些脂質(zhì)與蛋白質(zhì)、多糖形成復(fù)合物，其中蠟質(zhì)所占比例最大，由分枝菌酸、索狀因子和蠟質(zhì)D組成。磷脂：促使單核細(xì)胞增生，并使炎癥灶中的巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死。索狀因子：使細(xì)菌在液體培養(yǎng)基中呈蜿蜒索狀排列，與結(jié)核分枝桿菌毒力密切相關(guān)。它能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫。蠟質(zhì)D：具有佐劑作用，可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生遲發(fā)型超敏反應(yīng)。 硫酸腦苷脂：抑制吞噬細(xì)胞中吞噬體與溶酶體的結(jié)合，使之在吞噬細(xì)胞中長期存活。（2）蛋白質(zhì)結(jié)核桿菌含有多種蛋白質(zhì)成分。結(jié)核菌素就是其中之一，與

9、蠟質(zhì)結(jié)合能使機(jī)體致敏。其他蛋白質(zhì)也有抗原性。（3）多糖結(jié)核桿菌含有各種多糖，其致病作用尚不清楚。結(jié)核桿菌具有免疫佐劑作用，其細(xì)胞壁骨架、蠟質(zhì)D和核酸等均有佐劑作用。但最有效成分是胞壁酰二肽，其分子量小，毒性低，免疫佐劑作用的活性強(qiáng)。2.所致疾病通過呼吸道、消化道和損傷的皮膚等多途徑感染機(jī)體，引起多種臟器的結(jié)核病，其中以肺結(jié)核為多見繼發(fā)感染亦稱復(fù)活感染，已痊愈的原發(fā)感染可以復(fù)活，成為活動性結(jié)核病。約有2/3的活動性結(jié)核病是由復(fù)活感染所致。繼發(fā)感染亦可由外界新侵人的結(jié)核分枝桿菌引起（外源性感染），其特征為慢性肉芽腫炎癥，形成結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪化和纖維化，只有少數(shù)累及鄰近淋巴結(jié)。繼發(fā)感染常見于肺尖部位。

10、原發(fā)感染吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖（滲出性炎癥）原發(fā)性感染結(jié)核分枝桿菌 肺泡吞噬細(xì)胞全身性粟粒性結(jié)核 結(jié)核結(jié)節(jié) 90%以上淋巴結(jié)病灶逐漸纖維化和鈣化 90% 以上的原發(fā)感染形成纖維化或鈣化，不治而愈，但病灶內(nèi)常仍有一定量的結(jié)核分枝桿菌長期潛伏，不但能刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫也可成為日后內(nèi)源性感染的淵源。肺部感染繼發(fā)感染多由原發(fā)病灶潛伏的結(jié)核菌引起多發(fā)于成年人病灶多局限(由于機(jī)體已有特異性細(xì)胞免疫，因此繼發(fā)感染的特點是病灶多局限，一般不累及鄰近的淋巴結(jié)，被纖維素包圍的干酪樣壞死灶可鈣化而痊愈。) 易發(fā)生干酪樣壞死和形成空洞為開放性肺結(jié)核4.結(jié)核菌素試驗結(jié)核菌素試驗是應(yīng)用結(jié)核菌素進(jìn)行皮膚試驗來測定機(jī)體對結(jié)核分枝桿菌是

11、否能引起超敏反應(yīng)的一種試驗。原理當(dāng)將蛋白注入皮內(nèi)后，如受試者已感染結(jié)核桿菌，則結(jié)核菌素與致敏淋巴細(xì)胞特異性結(jié)合，在局部釋放淋巴因子，形成遲發(fā)性超敏反應(yīng)性炎癥，若受試者未感染MTB則無反應(yīng)。結(jié)核菌素試劑舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT)純蛋白衍化物(purified protein derivative，PPD)方法取OT或PPD 5單位注入前臂屈側(cè)皮內(nèi)4872小時后觀察紅腫直徑結(jié)果陰性：5mm陽性：5mm強(qiáng)陽性：15mm結(jié)果分析陽性 注射部位硬結(jié)、紅腫直徑5-15mm之間；出現(xiàn)超敏反應(yīng)，不表示正患結(jié)核病。強(qiáng)陽性 硬結(jié)直徑超過15mm以上；表明可能有活動性結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步檢查。陰性

12、注射部位有針眼大的紅點或稍有紅腫，硬結(jié)直徑小于5mm。無結(jié)核感染，但應(yīng)考慮：原發(fā)感染的早期細(xì)胞免疫功能如何？正患其他傳染?。檎睿┒?、麻風(fēng)分枝桿菌 麻風(fēng)分枝桿菌是麻風(fēng)病的病原菌。（一）生物學(xué)特性1.形態(tài)與染色本菌為抗酸桿菌，較結(jié)核分枝桿菌短而粗，大小約18m0.30.5m，抗酸染色著色均勻，呈束狀或團(tuán)狀排列。麻風(fēng)分枝桿菌為典型的胞內(nèi)寄生菌，有麻風(fēng)分枝桿菌存在的細(xì)胞胞漿呈泡沫狀，稱為麻風(fēng)細(xì)胞。用藥后細(xì)菌可斷裂為顆粒狀、鏈桿狀等，著色不均勻，叫做不完整菌。革蘭染色陽性，無鞭毛、無莢膜、無芽胞。2.培養(yǎng)特性麻風(fēng)分枝桿菌迄今仍不能人工培養(yǎng)。用從組織獲得的麻風(fēng)分枝桿菌感染小鼠足墊或接種至犰狳（armad

13、illo，一種南美洲的野生動物qiy ），成為研究麻風(fēng)的動物模型。（二）微生物學(xué)檢驗標(biāo)本采集 通常自眶上、顴下、下頜、耳廓及鼻腔黏膜等數(shù)處采取標(biāo)本標(biāo)本直接檢查1.顯微鏡檢查 用刀刮取組織液做涂片，火焰固定，抗酸染色、鏡檢，麻風(fēng)分枝桿菌呈紅色，細(xì)胞呈藍(lán)色。金胺“O”染色、熒光顯微鏡檢查，可提高陽性率麻風(fēng)分枝桿菌多呈束狀或成團(tuán)聚集，結(jié)核分枝桿菌多散在，偶有聚集。麻風(fēng)分枝桿菌菌體粗直，兩端尖細(xì)，而結(jié)核分枝桿菌則細(xì)長略彎曲，且有分枝現(xiàn)象。在鏡下可見大量麻風(fēng)細(xì)胞。2.活組織切片 抗酸染色及病理學(xué)檢查。（三）臨床意義麻風(fēng)是一種慢性傳染病，主要表現(xiàn)為皮膚、粘膜和神經(jīng)末梢的損害。晚期可侵犯深部組織和器官，形成

14、肉芽腫。 三、非典型分枝桿菌非典型分枝桿菌不是分類學(xué)上的名稱，是指結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌。因其在染色反應(yīng)上具有抗酸性，又稱非典型抗酸菌。此類細(xì)菌廣泛分布于外界環(huán)境和正常人及動物機(jī)體中。目前已發(fā)現(xiàn)17種以上非典型分枝桿菌能引起人類的疾病，引起世界各國的重視。由于該菌引起的肺部感染在臨床上難以與結(jié)核分枝桿菌感染區(qū)別，而且此類菌多數(shù)對常用抗菌藥物和抗結(jié)核藥物耐藥，所以區(qū)分鑒別非典型分枝桿菌具有重要的意義。第二節(jié) 諾卡菌屬1.需氧菌2.含分枝菌酸3.分布土壤中，多數(shù)不致病菌4.致病菌 星形諾卡菌巴西諾卡菌諾卡菌屬革蘭染色不定，一般認(rèn)為該菌為革蘭陽性桿菌有細(xì)長的分枝菌絲，生長于表面并伸

15、入瓊脂培養(yǎng)基中生長的某個時期有弱抗酸性形態(tài)與放線菌相似，但菌絲末端不膨大廣泛分布于土壤，多為腐物寄生性的非病原菌。諾卡菌感染在人類罕見，可發(fā)生在一些其他慢性進(jìn)行性疾病或免疫缺陷疾病。星形諾卡菌主要通過呼吸道引起人的原發(fā)性、化膿性肺部感染，可出現(xiàn)類似肺結(jié)核的癥狀。巴西諾卡菌可因侵入皮下組織，引起慢性化膿性肉芽腫，表現(xiàn)為腫脹、膿腫及多發(fā)性瘺管，好發(fā)于腿部，稱為足分枝菌病。組織病理變化主要表現(xiàn)為化膿性肉芽腫樣改變，在感染的組織內(nèi)及膿汁內(nèi)有類似“硫磺顆?！保实S色、紅色或黑色，稱色素顆粒。致病性侵入途徑：呼吸道或皮膚創(chuàng)傷所致疾病：諾卡菌病外源性感染化膿性感染肺部：肺炎、肺膿腫、肺空洞腦部：腦膿腫、腦

16、膜炎其他：腎、肝、脾、心包等（慢性肉芽腫，瘺管）好發(fā)于免疫缺陷患者微生物學(xué)檢驗形態(tài)：與以氏放線菌相似革蘭染色：陽性抗酸染色：陽性脫色時間延長 陰性(與TB區(qū)別)硫磺樣顆粒:滲出液、痰或膿汁中有時可見淡黃、紅色或黑色小顆粒。1.硫磺樣顆粒壓片2.取痰、腦脊液、膿汁 涂片，革蘭染色及抗酸染色3.分離培養(yǎng)沙保弱或普通瓊脂培養(yǎng)基，置30、37、45培養(yǎng)。星形諾卡菌可45培養(yǎng)，可有初步鑒定意義。菌落大小不等，表面有皺褶，顆粒狀。不同種類可產(chǎn)生不同色素，如橙紅、粉紅、黃、黃綠、紫以及其他顏色。星形諾卡菌菌落呈黃色或深褐色，表面無白色菌絲。巴西諾卡菌菌落表面有白色菌絲生長。在液體培養(yǎng)基中，常在表面生長成菌膜

17、，下部培養(yǎng)基澄清。4.生化試驗觸酶陽性，可分解糖類。鑒定培養(yǎng)2448小時后有小菌落緩慢出現(xiàn)，淡黃色粗顆粒樣，邊緣陷入培養(yǎng)基中，表面干燥，白色或淡黃色。時間延長則菌落皺折、堆疊如皮革樣，表面有白云樣或天鵝線樣氣中菌絲體，觸之堅硬不易乳化于生理鹽水中。有泥土氣味。有的菌落呈橘黃、黃褐或紅色。涂片染色、鏡檢有革蘭陽性纖細(xì)分枝菌絲，陳舊培養(yǎng)物見菌絲部分?jǐn)嗔殉涉湕U狀或球桿狀，可呈T型或V型排列，亦可見類似關(guān)節(jié)孢子的鏈狀徘列。第三節(jié) 放線菌屬放線菌能引起牛和人的疾病1891年，Wolff和Israel應(yīng)用厭氧培養(yǎng)法，首先將人型放線菌培養(yǎng)成功。因菌落生長呈放射狀而得名。分類放線菌是引起人放線菌病的病原菌，屬

18、于內(nèi)源性感染。目前發(fā)現(xiàn)衣氏放線菌、內(nèi)氏放線菌、粘放線菌、齲齒放線菌、及丙酸蛛網(wǎng)菌。5種可引起人的放線菌病，其中衣氏放線菌最多見。牛型放線菌是本屬的典型菌種，主要引起牛的放線菌病。放線菌目（Actinomycetales） 放線菌屬（Actinomyces） 諾卡菌屬（Nocardia） 分枝桿菌屬（Mycobacterium）分類（1）含分枝菌酸 諾卡菌屬 分枝桿菌屬 棒狀桿菌屬 （2）不含分枝菌酸 放線菌屬一、生物學(xué)特性1.形態(tài)與染色G+、非抗酸性絲狀菌2.培養(yǎng)特性培養(yǎng)困難，厭氧或微需氧，初次分離加5%CO2，BA46天灰白色或淡黃色微小圓形菌落（1mm），不溶血，鏡下可見菌落呈長度不等的蛛網(wǎng)狀菌絲組成。含糖肉湯見灰白色球形小顆粒沉淀物。3.生化反應(yīng)分解葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣、吲哚陰性、觸酶陰性。衣氏放線菌能還原硝酸鹽和分解木糖，可與牛放線菌區(qū)別二、微生物學(xué)檢驗1.標(biāo)本2.鑒定（1）直接涂片鏡檢硫磺樣顆粒是放線菌在組織中形成的菌落，將其壓片或組織切片，顯微鏡下可見顆粒呈菊