醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價

1、全南縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評價為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會：由病案室、病案質(zhì)量評審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務院長的領導下，醫(yī)務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。業(yè)務院長醫(yī)院病案管理委員會醫(yī)務科護理部病案室病案質(zhì)量評審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護士（二）、病案質(zhì)量評價小組、質(zhì)控小組1、病案管理委員會下設院病案質(zhì)量評審小組，名單如下：謝添華錢 克陳淑萍郭麗萍李良英2、各專科質(zhì)控小組人員應由科主任、護士長及質(zhì)控醫(yī)師組成。（三）、實行“病案質(zhì)量三級管

2、理制度”一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例( 甲類手術 ) 應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫(yī)師審簽。經(jīng)科主任或高級職1稱醫(yī)師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應認真記錄檢查內(nèi)容。二級管理：醫(yī)務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫(yī)師及科主任, 在規(guī)定的時間及范圍內(nèi)予以完善。三級管理：醫(yī)務科負責定期組織病案質(zhì)量檢查，對現(xiàn)病歷( 包括門診病歷) 、出院病歷進行評價，及時歸納、總結(jié)病歷質(zhì)量中存在的問題和不足，提出改進措施

3、，并監(jiān)督實施。二、病歷書寫要求病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。（一）住院病歷質(zhì)量要求1、病歷書寫應入院后 24 小時內(nèi)完成。2、由實習醫(yī)師書寫的病歷，住院醫(yī)師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄（入院志） 。住院醫(yī)師書寫的病歷，主治醫(yī)師應審查修正并簽字。3、進修、實習、試用期醫(yī)師不能書寫的病歷內(nèi)容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

4、5、病人入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內(nèi)。6、首次病程應入院8 小時內(nèi)完成（搶救急危病人，應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成）。內(nèi)容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。7、上級醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院 48 小時內(nèi)完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周22次。副主任醫(yī)師（或業(yè)務副院長）查房每周1-2 次。內(nèi)容要有對病史和體征的補充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點等。8、日常病程記錄包括病情變化、 檢查所見 ( 包括體檢及相關輔助檢查) 、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分

5、析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1 次，一級護理病人一般每天1 次、二級護理每三天1 次、三級護理每5-7 天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記載，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。9、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結(jié)，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。12、

6、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療 ( 包括手術 ) 、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。14、出院總結(jié)和死亡記錄應在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做

7、病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。3（二）門診病歷質(zhì)量要求1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。2、初診病歷（ 1）主訴：主要癥狀 +癥狀（部位） +時間；（ 2）病史：現(xiàn)病史重點突出（包括與本次發(fā)病有關的過去史、個人史和家族史） ;（ 3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（ 4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（ 5）診斷：有診斷或初步診斷。 “待診”者應有進一步檢查或建議；（ 6）處理：應正確及時。（ 7）對實施搶救的急診病人， 搶救結(jié)束后要立即

8、將血壓、 脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經(jīng)過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。（ 8）凡門診實行的小手術（包括人工流產(chǎn)）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。3、復診病歷（ 1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；（ 2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發(fā)現(xiàn)；（ 3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；（ 4）三次不能確診應請上級醫(yī)師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。4、醫(yī)師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要

9、求者屬不合格病歷。4三、病歷質(zhì)量評審及獎懲細則（一）、評審標準1、嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷書寫規(guī)范及評分標準。2、實施病歷質(zhì)量單項否決， 一項不達標即為乙級病歷。 另視缺陷情況，可定為丙級病歷。（二）、門診病歷檢查及獎懲規(guī)定1、門診病歷由醫(yī)療質(zhì)量評審小組負責抽查。2、在檢查過程中發(fā)現(xiàn)門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室 10 元，每漏項一處、扣責任醫(yī)師 2 元，每 5 處扣科主任 5 元。每月抽查門診醫(yī)師病歷各 10 份，均書寫規(guī)范、及時、字跡清晰、內(nèi)容完整、無漏項、涂改、刀刮現(xiàn)象，獎勵門診醫(yī)師2 元，每 50 份達標，獎勵科主任5 元。（三）、醫(yī)技科室報告單檢查及獎懲規(guī)定輔助檢查報告單、能打

10、印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2 元。報告單必須由相關執(zhí)業(yè)醫(yī)師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10 元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據(jù)報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。（四）、住院病歷檢查及獎懲規(guī)定醫(yī)務辦及醫(yī)療質(zhì)量評審小組每月到各科室抽查運行病歷 10 份，將評審結(jié)果反饋給科主任或各科室質(zhì)控小組。 13 項核心制度不落實的病歷，每項扣科室 50 元。住院期間有轉(zhuǎn)科的病歷終末質(zhì)量由出院科室負責，轉(zhuǎn)出科室轉(zhuǎn)出時必須按病歷書寫規(guī)范的要求完成病歷。（五）、終末病案評審規(guī)定每月抽

11、查各?？平K末病歷比例為 20，終末病歷 40 份以下的科室抽510 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫(yī)5患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結(jié)果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100 元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫(yī)師2 元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫(yī)師20 元；缺溝通記錄、每次扣住院醫(yī)師5 元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫(yī)師5元。經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量評審小組檢查發(fā)現(xiàn)的丙級病歷，每份扣相關科室200 元，乙級病歷每份扣相關科室50 元。當月病歷質(zhì)量檢查優(yōu)秀者，適當上浮績效。六、中醫(yī)病案展評規(guī)定每年進行一次全院優(yōu)秀病案展評。1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調(diào)10 份病歷，進行全院展覽、獎勵。2、優(yōu)秀病案評審標準（見附件二） 。3、獎勵：展評優(yōu)秀病歷10 份，分一、二、三等分別給予獎勵。七、出院病歷回收、保管管理規(guī)定1、按照病歷書寫規(guī)范要求住院病案原則上永久保存。2、出院病歷 3 天內(nèi)必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫(yī)師 1.00/ 份/ 天。3、醫(yī)務科及質(zhì)控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？剖覒皶r修改并于3 日內(nèi)送回病案室，逾期不送者扣當事醫(yī)師20.00/ 份。4、丟失病歷每份扣相關責任人50 元，扣科室300 元。病案室半年統(tǒng)計上報一次入院病人數(shù)及出院