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文檔簡介

1、Piper疲乏調(diào)查量表您所填寫該問卷旨在對您的疲乏程度進行評估,請您誠實、耐心地完成本次問卷的所有信息將會完全保密,感謝您的支持與配合!說明:0表示沒有,10表示很嚴重.各分值代表的疲乏嚴重性程度為1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度。請根據(jù)您的情況回答下面的問題:1 .您現(xiàn)在感到疲乏嗎單選題*。有。沒有(無需回答以下的問題)(請?zhí)恋趩柧砟┪玻峤淮鹁恚? .您現(xiàn)在所感到的疲乏維持多久了(只填以下其中一個)分鐘:小時:星期:月:其他(請注明):填空題*根據(jù)題目的要求,只需填寫其中的一個時間,如填“一個星期”3 .您現(xiàn)在感到的疲乏,為您帶來多大程度的憂慮單選題*非O1常0憂慮

2、4 .您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您完成工作或?qū)W習活動的能力影響有多大單選題*毫O0影響影響O109,非0常大社交活動影響有多大5 .您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您探望朋友或與朋友的單選題*毫JOo影響影O1響09;非0常大6 .您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您的性生活單選題*。有(請回答第7題)。沒有(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)。不適用(請回答第8題)(請?zhí)恋?題)影 響 非 常 大7 .如第6題回答“有",其影響力有多大請回答這題。單選題*毫Oo影響8 .總體而言,您現(xiàn)在感到的疲乏,有沒有妨礙您做自己喜歡的事影響有多大選題*毫J Oo影響影響O109;非0常大9 .您如何形容

3、您現(xiàn)在感到的疲乏您疲乏的密度和嚴重性遠致什么程度單選題*輕。0。2040506070809O1重10 .您如何形容您現(xiàn)在感到的疲乏您所感到的疲乏有多大程度是程度:即0表示沒有,1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩陣單選題*012345678910a題0為令自己愉快的;10為令自己不愉快的b題0為并不惹自己討厭的;10為:惹自己討厭的c題0為沒有破壞的;10為有破壞性的d題0為正面的;10為負面的e題0為正常的;10為異常的11 .您現(xiàn)在有多大程度感到程度:即0表示沒有,1-3分表示輕度,4-6分表示中度,7-10分表示重度矩陣單選題*為能夠集中精神;10為難以集中精神j題0為記憶神;10為疲倦e題0為有活力;10為無活力f題0為有耐性;10為不耐煩g題0為

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