新生兒肺氣漏

1、深圳市兒童醫(yī)院新生兒肺氣漏指肺泡內(nèi)空氣外逸形成的癥候群,包括氣胸、肺間質(zhì)積氣、縱隔積氣及心包積氣等,極為少見的尚有氣腹及空氣栓塞。同一患兒常有一個(gè)以上氣漏癥。氣漏多發(fā)生于肺原發(fā)病基礎(chǔ)上或在機(jī)械通氣中壓力過高及不均勻的氣體交換時(shí),使肺泡內(nèi)氣體容積超過其生理極限后破裂。肺泡破裂后空氣沿肺血管鞘達(dá)肺門的縱隔腔后即形成縱隔積氣或心包積氣, 氣體進(jìn)入胸膜腔即形成氣胸縱隔氣體可向頸部皮下延伸形成皮下積氣氣道不完全性阻塞氣道內(nèi)有粘液、滲出物、胎糞等不完全阻塞，形成活瓣，氣體進(jìn)得去，不易呼出，形成嚴(yán)重肺氣腫，以致發(fā)生氣漏。主要見于胎糞吸入綜合征、重癥肺炎等。 醫(yī)源性氣管插管、氣囊加壓呼吸、機(jī)械通氣加壓過高，用

2、CPAP時(shí)壓力過高也可發(fā)生氣漏，產(chǎn)傷肋骨骨折可致肺穿孔引起氣漏。 肺發(fā)育異常 包括膈疝、肺結(jié)構(gòu)異常、肺大葉氣腫、肺囊性腺瘤樣畸形等。少數(shù)患兒無明顯肺部疾病和外因作用而發(fā)生氣漏。 氣胸氣胸的癥狀取決于逸出氣體量、肺壓縮的程度及速度?？杀憩F(xiàn)為患兒病情突然加重，出現(xiàn)呼吸困難、三凹征、青紫，不能由原發(fā)病來解釋。如為一側(cè)氣胸，患側(cè)胸廓可見隆起，聽診患側(cè)呼吸音減弱，但新生兒胸壁較薄，有時(shí)呼吸音減弱不明顯。肺間質(zhì)積氣常發(fā)生于機(jī)械通氣的早產(chǎn)兒,積聚于肺間質(zhì)的氣體可僅局限于一肺葉內(nèi),亦可擴(kuò)散至雙側(cè)肺葉,聚集于肺間質(zhì)氣體可壓迫肺淋巴管及肺血管。一般發(fā)生于患兒出生后48內(nèi),臨床除氣促呼吸困難外常有低血壓,血?dú)夥治龀?/p>

3、低氧血癥外,早期常出現(xiàn)高碳酸血癥。縱隔積氣肺泡漏出的氣體沿支氣管樹和血管周圍結(jié)締組織鞘,到達(dá)縱隔形成縱隔積氣。少量積氣時(shí)癥狀不明顯,大量積氣時(shí)有呼吸困難、心音遙遠(yuǎn)等。心包積氣為新生兒氣漏中很少發(fā)生的一類,發(fā)生時(shí)常表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)改變,有心動(dòng)過速,脈搏微弱,并很快導(dǎo)致心動(dòng)過緩、紫紺、心音低鈍、低血壓等心包填塞癥狀。 臨床癥狀在搶救嬰兒呼吸窘迫綜合征和應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，臨床情況突然惡化，如心跳停止、脈搏減慢、血壓下降、呼吸減慢、PaO2降低時(shí)，均應(yīng)考慮是否并發(fā)氣胸由于新生兒胸腔小，呼吸音廣泛傳導(dǎo)，判斷呼吸音減弱和氣胸常有困難，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)可作為指標(biāo)透照試驗(yàn)以高強(qiáng)度纖維光源兩側(cè)對比探查胸部,大量

4、氣體積集部位透亮度高,但如患兒胸壁水腫嚴(yán)重、超低體重兒胸廓極度菲薄時(shí)此試驗(yàn)可不敏感,但對于突然發(fā)生的張力性氣胸行透照試驗(yàn),可立即明確診斷。胸部線檢查 為確診氣漏的不可少的手段,可明確氣漏的類型,又可鑒別其他畸形。氣胸典型表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，系肺組織和胸膜腔內(nèi)氣體的交界線，線內(nèi)為壓縮的肺組織，線外見不到肺紋理，透亮度明顯增加。氣胸延及下部則肋膈角顯示銳利。 診斷性穿刺 臨床突然惡化者可用留置針診斷性穿刺既可作為診斷,亦可作為急救治療用。保守支持療法無肺部基礎(chǔ)疾病、無呼吸困難及其他癥狀者、無持續(xù)性氣漏者僅需密切觀察,監(jiān)護(hù)生命體征。氣胸量30% 的閉合性氣胸經(jīng)保守治療后多可治愈。氣胸量為

5、30%時(shí),24-48小時(shí)左右可吸收。穿刺排氣正壓通氣或氣漏導(dǎo)致呼吸、循環(huán)迅速惡化時(shí),直接用穿刺針連三通開關(guān)接注射器,于前胸鎖骨中線第3肋上緣穿刺排氣可緊急挽救生命。胸腔引流管持續(xù)排氣張力氣胸需置入胸腔引流管,一端連水封瓶,亦可將水封瓶連負(fù)壓吸引器,置負(fù)壓于102左右,做持續(xù)引流。引流期間應(yīng)隨時(shí)檢查及調(diào)整管位,當(dāng)胸引管中無氣體逸出2448可停止吸引,夾管,再過1224無氣體重新積集者,可移除胸引管。 視頻氣漏時(shí)呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)采用同步觸發(fā)通氣模式,以低壓力、低潮氣量、較快頻率進(jìn)行通氣,必要時(shí)加用芬太尼鎮(zhèn)靜,劑量為35/(),持續(xù)靜脈泵入。高頻震蕩通氣()的應(yīng)用時(shí)肺泡內(nèi)壓力較低,壓力波動(dòng)變化小,有利于氣漏的愈合,開始頻率應(yīng)設(shè)至15,應(yīng)以盡量低的平均氣道壓()進(jìn)行通氣心包及縱隔積氣處理生命體征穩(wěn)定、心臟血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可采用保守治療。有心包填塞、心輸出量降低時(shí),需立即心包穿刺引流,自劍突下進(jìn)針,