急性心梗溶栓治療觀察及護(hù)理

1、 1.急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制急性心梗病因與發(fā)病機(jī)制 2.2.心電圖特征性改變心電圖特征性改變 3.3.心肌酶演變心肌酶演變 4. 4.溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。溶栓治療的適應(yīng)癥、禁忌癥。 5. 5.溶栓治療的觀察及護(hù)理溶栓治療的觀察及護(hù)理 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，供血持續(xù)減小或終止所產(chǎn)生的心肌嚴(yán)重缺血和壞死。肌嚴(yán)重缺血和壞死。 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血流中斷），基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂（偶為冠脈持續(xù)痙攣等）導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓形成（血

2、流中斷），使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。 寬而深的寬而深的Q Q波波 心肌壞死心肌壞死 STST段抬高呈弓背向上型段抬高呈弓背向上型 心肌損傷心肌損傷 T T波倒置波倒置 心肌缺血心肌缺血 心內(nèi)膜下心肌梗死無病理性Q波，有普 遍性ST段下移，但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。 肌酸激酶（肌酸激酶（CKCK）在起?。┰谄鸩? 6小時(shí)內(nèi)升高，小時(shí)內(nèi)升高，2424小時(shí)小時(shí) 達(dá)高峰，達(dá)高峰，3-43-4日恢復(fù)正常。日恢復(fù)正常。 乳酸脫氫酶（乳酸脫氫酶（LDHLDH）在起?。┰谄鸩?10810小時(shí)后升高，小時(shí)后升高， 2323日達(dá)高峰，持續(xù)日達(dá)高峰，持續(xù)1212周才恢復(fù)正常。周才恢復(fù)正常。 天門冬酸氨基

3、轉(zhuǎn)氨酶（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ASTAST）在起?。┰谄鸩?12612小時(shí)小時(shí) 后升高，后升高，24482448小時(shí)達(dá)高峰，小時(shí)達(dá)高峰，3636日后降至正常。日后降至正常。 乳酸脫氫酶同工酶（乳酸脫氫酶同工酶（ LDH1LDH1）肌酸激酶同工酶）肌酸激酶同工酶 （CK-MBCK-MB）特異性最高）特異性最高臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、臥床、鎮(zhèn)靜、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)、靜滴硝酸甘油、解除疼痛、 溶栓治療，溶栓治療，PTCAPTCA或或PCIPCI、抗凝治療等?？鼓委煹?。n 適應(yīng)癥適應(yīng)癥n 禁忌癥禁忌癥n 藥物治療藥物治療n 護(hù)理護(hù)理最佳時(shí)機(jī)是起病最佳時(shí)機(jī)是起病3-63-

4、6小時(shí)小時(shí)最多最多12小時(shí)小時(shí) 溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原，溶栓藥物是以纖維蛋白溶解原激活劑激活血栓中的纖維蛋白溶解原， 轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶而溶解 冠脈中的血栓冠脈中的血栓冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓 先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為先用導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈插入冠狀動(dòng)脈再注射溶栓藥物，其成功率為68688989。但是由于冠狀。但是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間動(dòng)脈內(nèi)溶栓需要進(jìn)行動(dòng)脈插管，可能會(huì)延擱一定時(shí)間 . .靜脈內(nèi)溶栓靜脈內(nèi)溶栓 靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有

5、效率靜脈內(nèi)溶栓治療不需插管，而且可在一般醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，甚至可在救護(hù)車中進(jìn)行，有效率為為50509595不等。不等。相鄰相鄰2 2個(gè)或個(gè)或2 2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)STST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1mV0.1mV、胸導(dǎo)、胸導(dǎo) 0.2mV 0.2mV，或提示急性心梗伴左，或提示急性心梗伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間1212小時(shí)，患者年齡小時(shí)，患者年齡757575歲，可慎重考慮歲，可慎重考慮STST段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)段抬高的心梗發(fā)病時(shí)間已達(dá)12-2412-24小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛小時(shí)，仍有進(jìn)行性缺血性胸痛，廣泛STST段抬高者可考慮段抬高者可考慮

6、（1 1）出血性卒中或原因不明的卒中；）出血性卒中或原因不明的卒中；（2 2）6 6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；（3 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；（4 4）近期（）近期（3 3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù) 、頭部損傷；、頭部損傷；（5 5）近期（）近期（1 1個(gè)月）胃腸道出血；個(gè)月）胃腸道出血；（6 6）主動(dòng)脈夾層；）主動(dòng)脈夾層；（7 7）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室 穿刺）。穿刺）。 （1 1）6 6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)(TIA)（2 2）口服抗凝藥物）口服抗凝藥物（

7、3 3）血壓控制不良）血壓控制不良 收縮壓收縮壓 、180mmHg180mmHg 或者舒張壓或者舒張壓110mmHg110mmHg（4 4）感染性心內(nèi)膜炎）感染性心內(nèi)膜炎（5 5）活動(dòng)性肝腎疾?。┗顒?dòng)性肝腎疾?。? 6）心肺復(fù)蘇無效）心肺復(fù)蘇無效 第一代：尿激酶、鏈激酶第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑第二代：組織型纖溶酶原激活劑 第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑 尿激酶從人的尿液中提取尿激酶從人的尿液中提取,是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為普遍的溶栓藥物。使用方法：使用方法：100-150萬單位萬單位+NS100ml靜脈滴注，靜脈滴

8、注，30min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥：口服阿司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射）司匹林、波立維，溶栓后配合肝素或低分子肝素（皮下注射） 以維持治療。以維持治療。 鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗(yàn)。鏈激酶是從鏈球菌中提取，因鏈激酶具有一定的抗原性，故使用前需做過敏試驗(yàn)。 使用方法：鏈激酶使用方法：鏈激酶150萬單位萬單位+NS100ml靜脈滴注，靜脈滴注，60min內(nèi)滴完內(nèi)滴完為什么要口為什么要口服這兩種藥服這兩種藥物呢？物呢？作用機(jī)制作用機(jī)制血栓中纖維血栓中纖維蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纖維纖維蛋

9、白蛋白溶酶溶酶纖維蛋白纖維蛋白溶酶原激溶酶原激活劑活劑溶解冠脈內(nèi)血栓溶解冠脈內(nèi)血栓 盡早盡早完全完全STST段段2 2小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間，下降小時(shí)內(nèi)或于溶栓期間，下降50%50%胸痛胸痛2 2小時(shí)緩解小時(shí)緩解70%70%以上以上2 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常酶峰提前酶峰提前 CK-MB14h,CK16hCK-MB14h,CK16h 滿足任意兩項(xiàng)（除滿足任意兩項(xiàng)（除2 2、3 3項(xiàng)組合）即為再通項(xiàng)組合）即為再通急性下壁心梗急性下壁心梗 溶栓前心電圖溶栓前心電圖溶栓后兩小時(shí)心電圖溶栓后兩小時(shí)心電圖 常規(guī)給予一般護(hù)理常規(guī)給予一般護(hù)理: :休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等休息、

10、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、止痛等溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測(cè)量血壓溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，測(cè)量血壓檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型檢查血常規(guī)、心肌酶、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間及血型建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物建立靜脈通路兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物備好搶救器械、物品、藥品備好搶救器械、物品、藥品生命體征監(jiān)測(cè)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)測(cè)溶栓療效觀察溶栓療效觀察不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、合并癥監(jiān)測(cè) 溶栓療效觀察溶栓療效觀察: : 1 1、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察、胸痛程度、部位、性質(zhì)的觀察 2 2、ECGECG升高

11、的升高的STST段的變化，開始給藥后按照段的變化，開始給藥后按照 所用溶栓藥物的要求定時(shí)記錄所用溶栓藥物的要求定時(shí)記錄ECGECG。 3 3、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn)、開始給藥后密切觀察心律失常的出現(xiàn) 4 4、密切監(jiān)測(cè)血壓、密切監(jiān)測(cè)血壓 5 5、監(jiān)測(cè)心肌酶監(jiān)測(cè)心肌酶譜變化情況譜變化情況過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等；低血壓（收縮壓低于低血壓（收縮壓低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便出血，包括皮膚粘膜出血、尿血、便 血、咯血、顱內(nèi)出血等血、咯血、顱內(nèi)出血等 溶栓過程中密切觀察過敏反應(yīng)，低血壓及有無出血傾向，仔細(xì)觀察口腔粘膜、齒

12、齦有無出血，溶栓過程中密切觀察過敏反應(yīng)，低血壓及有無出血傾向，仔細(xì)觀察口腔粘膜、齒齦有無出血，穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機(jī)會(huì)。穿刺部位有無皮下出血及血腫，避免不必要的各種穿刺，以免增加出血機(jī)會(huì)。 并發(fā)癥監(jiān)測(cè)并發(fā)癥監(jiān)測(cè) 1 1、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下、再灌注心律失常：可表現(xiàn)為加速性室性自主心律，房室或束支阻滯突然改善或消失，或下壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。壁心梗出現(xiàn)一過性竇性過緩等嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常。2 2、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又

13、出現(xiàn)上述癥狀，提示、溶栓后再梗死：溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)盡快行再灌注治療一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時(shí)行電除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。除顫，遵醫(yī)囑正確使用急救藥物。靜脈滴注靜脈滴注：肝素 持續(xù)肝素靜滴，每4-6h 測(cè)定一次APTT，據(jù)APTT值調(diào)整劑量，維持APTT為正常的1.52倍或50-70秒。 皮下注射：皮下注射：低分子肝素皮下注射q12h/日 口服口服 ：阿斯匹林：溶栓后300mg/日。 1 1 抗凝治療初期抗凝治療初

14、期- -臥床休息，避免不必要的翻動(dòng)，限制親友探視臥床休息，避免不必要的翻動(dòng)，限制親友探視2 2 防止情緒激動(dòng)，指導(dǎo)正確用藥防止情緒激動(dòng)，指導(dǎo)正確用藥3 3 合理飲食（最初合理飲食（最初2-32-3天以流質(zhì)為主，少量多餐）天以流質(zhì)為主，少量多餐）4 4 保持大便通暢保持大便通暢5 5 正確指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)正確指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)1 1、保持穩(wěn)定的情緒、保持穩(wěn)定的情緒 生活規(guī)律生活規(guī)律 ，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠 2 2、合理安排飲食、合理安排飲食: :宜清淡，不宜過飽宜清淡，不宜過飽, ,過多，多吃水果、蔬菜過多，多吃水果、蔬菜 ，保持大便通暢，保持大便通暢 ，切忌暴飲，切忌暴飲暴食暴食 ，戒煙酒。，戒煙酒。 3 3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療 ，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案 4 4、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動(dòng)脈的功能、適度鍛煉身體：可以改善冠狀動(dòng)脈的功能 ，調(diào)節(jié)血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)血液供應(yīng) ，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)，減少心絞痛和再次梗塞的發(fā)生生 5 5、避免過度疲勞、避免過度疲勞 ，禁屏氣，禁屏氣 ，一般脈率應(yīng)控制在，一般脈率應(yīng)控制在100100次左右次左右 ，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象昏等現(xiàn)象 ，應(yīng)