心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)雙極射頻消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)

1、心臟瓣膜手術(shù)同時(shí)雙極射頻消融手術(shù)治療心房顫動(dòng)    作者：周繼梧,肖連波,安淑芬,白川盟,張玉輝作者單位：061001 河北省滄州市中心醫(yī)院心胸外科                                  &#

2、160;                  【摘要】  目的 評(píng)價(jià)風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)(AF)心內(nèi)直視下雙極射頻消融治療的手術(shù)效果。方法 2006年3月至2008年12月風(fēng)濕性心臟病患者20例接受瓣膜置換術(shù)加雙極射頻消融改良迷宮型手術(shù)治療。結(jié)果 術(shù)后竇性心律14例(70%)，AF心律3例(15%)，結(jié)性和起搏心律3例(15%)。平均隨訪18.2個(gè)月，84.2%(16/19)維持竇性心律，10.5%(2/19)為A

3、F心律。結(jié)論 風(fēng)濕性心臟病合并AF術(shù)中雙極射頻消融治療，術(shù)后長(zhǎng)期竇性心律維持率較高，雙極射頻消融手術(shù)作為心臟手術(shù)的附加手術(shù)具有安全、省時(shí)、治療AF效果好等優(yōu)點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】  風(fēng)濕性心臟病;心房顫動(dòng);雙極射頻消融術(shù) 心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,AF)是一種常見(jiàn)的心律失常，在接受風(fēng)濕性心臟瓣膜手術(shù)的患者中79%伴有AF，而術(shù)前有AF的患者中，在心臟手術(shù)后超過(guò)80%仍為AF心律，能恢復(fù)竇性心律的多為陣發(fā)AF或AF病史小于1年患者1。而恢復(fù)竇性心律可以恢復(fù)房、室的正常收縮功能，減少心左房血栓的發(fā)生，減輕患者心悸、易疲勞等自覺(jué)癥狀，因而在施行心臟手術(shù)的同時(shí)手術(shù)治療AF具

4、有重要意義2。由Cox提出的迷宮型手術(shù)是治療難治性AF的安全有效的手術(shù)。筆者2006年3至2008年12月共為20例風(fēng)濕性心臟病伴慢性AF的患者施行了瓣膜置換術(shù)加雙極射頻消融改良迷宮型手術(shù)，隨訪1426個(gè)月，遠(yuǎn)期結(jié)果報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資料 20例中，男8例，女12例;年齡3166歲，平均年齡(53.4±4.5)歲;心臟超聲提示二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全18例，合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全5例，三尖瓣關(guān)閉不全7例，左心房血栓3例。心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)值44%71%，平均(58±7)%;左心房前后徑4075 mm，平均(48.4±5.3)mm。心電圖均提示AF

5、，AF病史225年。術(shù)前心功能(NYHA)級(jí)6例，級(jí)10例，級(jí)4例。 1.2 手術(shù)方法 手術(shù)取胸骨正中入路，常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟搏動(dòng)下行右心房射頻消融，完成后阻斷升主動(dòng)脈，心臟停搏，行左心房射頻消融。消融徑線遵循迷宮型術(shù)式，但部分操作簡(jiǎn)化。消融徑線如下：右心房切口至上腔，右心房切口至下腔，右心房切口至肺靜脈，右心房切口至三尖瓣環(huán)，房間隔至三尖瓣環(huán)，左肺靜脈，右肺靜脈，右上肺靜脈的左心引流管切口至二尖瓣環(huán)，切開(kāi)左心耳，左心耳至左肺靜脈。消融設(shè)備采用AtriCure雙極射頻消融系統(tǒng)， 消融鉗內(nèi)嵌入的電極長(zhǎng)約5 cm，寬1 mm。消融能量設(shè)置75 V，750 mA。消融完成后行瓣膜置換手術(shù)，術(shù)后常

6、規(guī)放置心臟起搏導(dǎo)線。 2 結(jié)果 本組20患者中二尖瓣置換14例，雙瓣膜置換6例，行三尖瓣環(huán)縮9例，左心房血栓清除3例。體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間71178 min，平均(81±28)min;主動(dòng)脈阻斷時(shí)間40136 min，平均(68±31)min，射頻消融時(shí)間1625 min，平均(20±7)min。心臟復(fù)跳后呈現(xiàn)竇性心律14例(70%)，AF 3例(15%)，結(jié)性和起搏心律3例(15%)。術(shù)中無(wú)死亡，術(shù)后8 h左心室破裂死亡1例。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用正性肌力藥物，用胺碘酮2030 mg/h維持至清醒拔除氣管插管，改為口服，術(shù)后第1天進(jìn)食后開(kāi)始口服胺碘酮200 mg ，每日3次，

7、1周后改每日2 次，2周后改1次/d，根據(jù)心率情況維持術(shù)后6個(gè)月。3例術(shù)后住院期間出現(xiàn)快速房性心律，經(jīng)抗心律失常藥物處理轉(zhuǎn)為竇性。術(shù)后隨訪1426個(gè)月，平均18.2個(gè)月，84.2%(16/19)維持竇性心律，10.5%(2/19)為AF心律，5.2%(1/19)為結(jié)性心律，無(wú)腦卒中、血栓栓塞發(fā)生。心功能恢復(fù)均為級(jí)。 3 討論 迷宮手術(shù)可以恢復(fù)竇性心律，避免長(zhǎng)時(shí)間的服用抗凝藥和抗心律失常藥物，并可減少腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。此手術(shù)由Cox始創(chuàng)于1988年，術(shù)后隨訪10年90%以上患者恢復(fù)了竇性心律3，這種結(jié)果使迷宮手術(shù)成為治療AF的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。但迷宮手術(shù)也有缺點(diǎn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，在臨床難于廣

8、泛應(yīng)用。許多國(guó)內(nèi)、外學(xué)者基于迷宮手術(shù)的基本原理對(duì)其進(jìn)行了改良，采用冷凍、微波、射頻消融等方法代替切割，均取得了滿意的效果，其中以射頻消融除顫研究較多。 本組均做雙房雙極射頻消融。射頻消融是應(yīng)用分子振動(dòng)產(chǎn)生熱能，接觸心房壁的溫度為5060C，組織反應(yīng)為局部心肌壞死，但單極射頻消融不能確保均能透壁，對(duì)組織透壁的觀察與外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，并有穿孔的危險(xiǎn)。而雙極射頻消融克服了這些缺點(diǎn)，組織之間電導(dǎo)率的下降是完全透壁消融的指標(biāo)，通過(guò)測(cè)量消融鉗之間組織的電導(dǎo)率的下降，發(fā)現(xiàn)透壁消融并可控制消融時(shí)間。一次消融在消融電極間的電傳導(dǎo)率下降到最小值并持續(xù)2 s即可停止，平均消融時(shí)間<10 s，而這種損傷只有1

9、3 mm寬，相對(duì)單極消融設(shè)備在損傷寬度和消融時(shí)間上都有所進(jìn)步。 我們用雙極射頻消融線取代了一半以上迷宮手術(shù)的外科切口。肺靜脈的隔離可以在輔助循環(huán)心臟空虛跳動(dòng)下進(jìn)行，應(yīng)用這種設(shè)備行迷宮手術(shù)的時(shí)間可以比迷宮手術(shù)減少主動(dòng)脈阻斷時(shí)間約30 min。消融鉗要鉗夾肺靜脈23次確切消融，對(duì)肺靜脈大的患者，有必要對(duì)肺靜脈分開(kāi)鉗夾消融。相對(duì)傳統(tǒng)迷宮手術(shù)的“切和縫”，單獨(dú)隔離左右肺靜脈，一部分后面的的心房肌功能得以保留，理論上改善了心房的收縮性。我們采用左心耳結(jié)扎代替左心耳切除，以減少術(shù)后出血，避免在左心耳處的血栓形成。 消融路徑有多種，保證消融切割線的連續(xù)性，是消融成功與否的關(guān)鍵，同時(shí)應(yīng)避免損傷Koch三角和傳

10、導(dǎo)束等。需注意的是， 在對(duì)左心房心外膜消融時(shí)要仔細(xì)辨認(rèn)左冠狀動(dòng)脈回旋支的位置和走行，避免誤傷左冠狀動(dòng)脈回旋支引起出血和心肌缺血4，筆者的經(jīng)驗(yàn)是可以在房室溝回旋支左房側(cè)扎一細(xì)針至二尖瓣環(huán)，指示消融鉗的位置，避免損傷回旋支。 Cox強(qiáng)調(diào)術(shù)中同時(shí)行左右心房的射頻消融。為了減少心臟缺血時(shí)間，右房射頻消融可在阻斷主動(dòng)脈前或術(shù)畢開(kāi)放升主動(dòng)脈后進(jìn)行。但也有不同意見(jiàn)，如Thomas等5一項(xiàng)臨床研究認(rèn)為，單獨(dú)左心房射頻和同時(shí)雙房射頻治療隨訪150個(gè)月后，無(wú)房顫率分別為82%和75%，并無(wú)顯著性差異。 術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用胺碘酮，一般在6個(gè)月以上，覆蓋術(shù)后炎癥反應(yīng)帶來(lái)的不應(yīng)期縮短所致的節(jié)律不穩(wěn)定階段，消融線完全疤痕化后

11、可形成阻擋心房?jī)?nèi)異常電活動(dòng)傳導(dǎo)的屏障，從而消除AF早期復(fù)發(fā)可能6。 本研究隨訪的結(jié)果是84.2%(16/19)患者在1年以后維持竇性心律，略低于 Raman等7的報(bào)道，84%患者術(shù)后3個(gè)月，100%患者在12個(gè)月維持竇性心律，這可能與我們研究對(duì)象中高?；颊咻^多有關(guān)。研究認(rèn)為左心房直徑是射頻消融術(shù)后AF存在的高危因素，Halkos8發(fā)現(xiàn)左心房直徑小于6.0 cm時(shí)，88.2%術(shù)后可以避免AF復(fù)發(fā)，而左心房直徑大于6.0 cm時(shí)，只有40%可以避免AF復(fù)發(fā)，這可能是因?yàn)楦綦x肺靜脈口分割左心房后，部分左心房壁仍較大，發(fā)生折返的可能性繼續(xù)存在。其次，AF病史大于18個(gè)月和EF小于40%是患者術(shù)后難以恢

12、復(fù)竇性心律的危險(xiǎn)因素9。 總之，雙極射頻消融手術(shù)作為心臟瓣膜手術(shù)的附加手術(shù)具有安全、省時(shí)、治療AF效果好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。 【參考文獻(xiàn)】   1 Sie H，Beukema W，Misier A，et al.Radiofrequency modified maze in patients with atrial fibrillation undergoing concomitant cardiac surgery.J Thorac Cardiovasc Surg，2001，122： 249256. 2 袁向陽(yáng).胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)急性心房行敷26例療效觀察.河北醫(yī)藥，2008，30：183

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