醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及執(zhí)業(yè)許可申請表.doc-附表1

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項(xiàng)目類 別名 稱選 址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對象診療科目投資總額其 他提交文件目錄：設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私

2、人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報(bào)一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。備注：申請單位或個人提交衛(wèi)生行政部門附表2設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表名 稱：選 址：床位(牙椅)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)：備注:屬 地 區(qū)（市）縣部門意見簽字: 年 月 日初審部門意 見簽字: 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意 見簽字: 年 月 日局長核批簽字

3、: 年 月 日備注：申請單位或個人提交衛(wèi)生行政部門附表3 資 信 證 明設(shè)置單位（人）地 址資金總額：XXX萬元。其 中：固定資金XXX萬元，流動資金XXX萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財(cái)務(wù)單位證明經(jīng)審查，情況屬實(shí)，同意將固定資金XXX萬元和流動資金XXX萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 （章）財(cái)政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見：負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日（章）附 注流動資金來源按照會計(jì)科目具體項(xiàng)目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。備注：申請單位提交附表1：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請

4、執(zhí)業(yè)登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（章）設(shè)置單位（人）（章）法 定 代 表 人（章）（主要負(fù)責(zé)人）登 記 號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼)申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 簡 況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期 年 月登記號(醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼) 所有制形式 全民 集體 私人 中外合資 其它 （ ）中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)(盟)屬 省轄市區(qū)、地轄市屬 縣(旗)屬 街道辦事處屬 鄉(xiāng)(鎮(zhèn) )屬 村屬 其它 （ ）主管單位名稱服務(wù)對象 社會內(nèi)部境外人員社會 + 境外人員 （ ）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專

5、業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積建筑面積綠化率（%）建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積資金總計(jì) 萬元固定資金 萬元流動資金 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 出診 其他核定床位數(shù)觀察床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注人 員 情 況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù) 師護(hù) 士護(hù)理員放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技 師技 士工程技術(shù)人員高級工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研

6、究員實(shí)習(xí)研究員其他技術(shù)人員高 級副高級中 級初 級財(cái)會人員高級會計(jì)師會計(jì)師助理會計(jì)師會計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其他人員技術(shù)學(xué)歷結(jié)構(gòu)技術(shù)學(xué)歷博士碩士本科大專中專無技術(shù)學(xué)歷醫(yī) 生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會人員行政管理人員其他人員年齡結(jié)構(gòu) 年 齡20歲以下20-29歲30-39歲40-49歲50-59歲60歲以上醫(yī) 生護(hù)理人員藥劑人員檢驗(yàn)人員放射技術(shù)人員財(cái)會人員行政管理人員其他人員儀器設(shè)備情況名 稱數(shù) 量名 稱數(shù)量*大型儀器設(shè)備1、 -刀13、彩色多普勒成像儀2、核磁共振成像儀14、自動生化分析儀（10萬元以上）3、全身CT15、血液透析機(jī)4、頭部

7、CT16、電子束掃描診斷儀（OFCT或EBIS）5、鈷-60治療儀17、核素計(jì)算機(jī)斷層顯像儀（SPECT.PET）6、加速器18、X-刀7、800 mA X光機(jī)19、后裝治療儀8、1000 mA 以上X光機(jī)20、深部X光治療機(jī)9、 - 照相機(jī)21、數(shù)字成像血管造影機(jī)（心、腦、脊髓）10、體外循環(huán)機(jī)22、激光治療儀（100萬元以上）11、腹腔鏡（手術(shù)用）23、中央監(jiān)護(hù)（套數(shù)、床數(shù)）12、碎石機(jī) *普通設(shè)備 * 1、區(qū)縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫萬元以上設(shè)備件數(shù)。 2、地段醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫2000元以上設(shè)備件數(shù)。 3、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫500元以上設(shè)備件數(shù)。提交文件、證件和上級主管部門意見申請執(zhí)業(yè)登記

8、提交的文件證件上級主管部門簽署意 見年 月 日 （章）設(shè)置地的區(qū)（縣）衛(wèi)生局意見年 月 日 （章）審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批 審 查 人 員意 見簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見簽字： 年 月 日 局 長 核 批簽字： 年 月 日核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：建筑面積：診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其他項(xiàng)目：主要醫(yī)療儀器：附表2： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名 職 務(wù)人事關(guān)系所在單位電 話工作單位地 址電 話家庭住址電 話簽字 年 月 日人事關(guān)系所在單位 (章) 年 月 日身份證復(fù)印件: (此處貼身份證復(fù)印件)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章: 法定代表人印章: 年 月 日附表3： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 XXX醫(yī)院 擔(dān)任 院長 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。 兼任其他職務(wù)情況：無特此證明人事主管部門（章