安全設施設計審查申請書

1、危險化學品建設項目安全設施設計審查申請書項目名稱申請單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話填寫日期申名稱請地址單電子郵箱郵政編碼經(jīng)濟類型位聯(lián)系電話法定代表人申請單位意見：傳真電話安全生產(chǎn)負責人主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日名稱地址電子郵箱郵政編碼經(jīng)濟類型建聯(lián)系電話傳真電話設項 主要負責人安全生產(chǎn)負責人目建設單位意見：所在單位主要負責人：（簽字）（加蓋公章處）年月日建設項單位名稱聯(lián)系電話目設計通訊地址郵政編碼單位（兩個及以上資質(zhì)等級資質(zhì)證書編號設計單位的，均應填寫）承擔主要任務法定代表人項目負責人建設項目基本概況：1、項目類型：2、建設地址：3、總投資萬元，其中，安全投資萬元4、主要原輔材料：5、主要

2、產(chǎn)品（包括中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品） ：6、項目涉及重點監(jiān)管的危險化學品：7、項目涉及重點監(jiān)管的危險化工工藝：8、項目中構(gòu)成重大危險源的主要裝置（設施）有：安全條件審查通過后， 主要技術、工藝路線、 產(chǎn)品方案或者裝置規(guī)模變更情況：安全條件審查通過后，建設項目生產(chǎn)、儲存區(qū)周邊狀況變化情況：安全設施設計情況（是否執(zhí)行標準 AQ/T3033 ，特別是設計過程中危險與可操作性分析 <HAZOP> 實施情況等）：申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選）：建設項目安全設施設計審查申請書及文件；各設計單位的設計資質(zhì)證明文件（復制件） ；建設項目安全設施設計專篇。在建設項目安全條件審查階段未取得建設項目審

3、批（核準、備案）手續(xù)的，還應當提交投資主管部門出具的建設項目審批（核準、備案）文件（復制件）。危險化學品建設項目安全設施設計審查申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學品建設項目安全監(jiān)督管理辦法（國家安全監(jiān)管總局令第45 號）規(guī)定的建設單位， “建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構(gòu)。三、本申請書封面中， “項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱； “申請單位”欄，填寫申請單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”

4、或者“營業(yè)執(zhí)照” 、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱。四、本申請書“申請單位” 和“建設項目所在單位” 欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”或者“營業(yè)執(zhí)照” 、“企業(yè)名稱預先核準通知書”上的企業(yè)名稱和企業(yè)住所。未設立分支機構(gòu)的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內(nèi)容。五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經(jīng)濟類型”欄，依照國家統(tǒng)計局、國家工商總局關于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定（國統(tǒng)字 201186 號），填寫企業(yè)登記注冊類型。六、本申請書“建設項目設計單位”欄中“單位名稱”和“通訊地址”欄，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位

5、“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”上的企業(yè)名稱和住所； “資質(zhì)等級”和“資質(zhì)證書編號” ，分別填寫承擔該建設項目安全設施設計的單位取得的 “資質(zhì)證書” 上的級別和編號。七、本申請書建設項目設計單位“承擔主要任務”欄，填寫相應單位在建設項目中承擔的設計工作內(nèi)容。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：（一）新建危險化學品生產(chǎn)項目；（二）新建危險化學品儲存項目；（三）改建危險化學品生產(chǎn)項目；（四）改建危險化學品儲存項目；（五）擴建危險化學品生產(chǎn)項目；（六）擴建危險化學品儲存項目；（七）新建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（八）改建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（九）擴建伴有危險化學品產(chǎn)生的化工建設項目；（十）危險化學品長輸管道新建項目；（十一）危險化學品長輸管道改建項目；（十二）危險化學品長輸管道擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區(qū)劃中的詳細地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目設計“投資概算”中的總投資金額和安全設施投資金額。十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足填寫內(nèi)容的需要時，可自行設置欄目尺寸， 但不能改變表格外邊距的尺寸； 本申請書