慢性支氣管炎案例分析

1、慢性支氣管炎案例分析病案一患者趙先生，男性，62歲，間斷咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。5年前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，痰量中等且粘稠，自服抗炎及止咳藥（具體不詳）后緩解。此后5年間斷出現(xiàn)上述癥狀，多于冬季氣候交替時(shí)出現(xiàn)，咳嗽以晨起和夜間明顯，咳嗽時(shí)伴有排痰，多為白色粘痰，時(shí)有痰量增多、痰液變稠或呈黃色，常遷延1個(gè)月以上，經(jīng)治療或自然緩解后偶有輕微咳嗽和少量痰液，每年發(fā)作3-4個(gè)月左右。2年前患者再次發(fā)作時(shí)曾于一所三級(jí)醫(yī)院行X片檢查，明確診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，經(jīng)治療后緩解。2周前患者于受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未

2、見(jiàn)緩解反而逐漸加重，尤其夜間明顯以至影響睡眠。自發(fā)病以來(lái)食欲差，進(jìn)食少煩躁，吸煙史30余年，每日吸煙量20支左右檢查體格檢查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8精神差雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量散在細(xì)小濕羅音及哮鳴音。輔助檢查；血常規(guī)WBC12000/MM3，中性粒細(xì)胞分類 78%X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。診斷分析1、 病史及臨床表現(xiàn)： 本次發(fā)病為受涼后引起上呼吸道感染，機(jī)體抵抗力低下，導(dǎo)致急性發(fā)作并加重。2、 體征：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量散在細(xì)小濕羅音及哮鳴音3、 輔助檢查血常規(guī)WBC12000/MM3，中性粒細(xì)胞分類 78%X片：雙下肺紋理增粗、紊

3、亂。目前趙先生患有慢性喘息性支氣管炎，但尚未并發(fā)阻塞性肺氣腫。趙先生病程較長(zhǎng)（5年），且有長(zhǎng)期吸煙史，反復(fù)發(fā)作很可能發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫，甚至慢性肺原性心臟病，引起心肺功能障礙，嚴(yán)重影響健康。（應(yīng)干預(yù)/預(yù)防）發(fā)病情況流行狀況和危險(xiǎn)因素“老慢支”本病發(fā)病初期癥狀較輕，常不引起人重視，等到病變持續(xù)進(jìn)展并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺原性心臟病時(shí)，就會(huì)引起心肺功能障礙，嚴(yán)重影響健康，降低生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。急性發(fā)作期治療1、 非藥物治療：A生活方式指導(dǎo)：勸導(dǎo)趙先生戒煙盡量避免吸入空氣中有害粉塵和氣體多吃蔬菜、水果、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食保持心態(tài)平衡B、吸氧：趙先生家中有制氧機(jī)，可以在家中進(jìn)行吸氧治療，每次1

4、-2小時(shí)，每日2-3次。注意控制氧氣流量，一般為1-2升/分鐘，切勿高流量吸氧。2、藥物治療A、控制感染：靜脈滴注抗生素：克林霉素 每次0.6G，每日2次。（選用窄譜抗生素，盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株。）B、祛痰、鎮(zhèn)咳：口服必漱平（鹽酸溴已新）輔以中成藥復(fù)方鮮竹瀝液，（應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳藥，如甘草片，可待因等，以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導(dǎo)致病情惡化。C、解痙、平喘：口服茶堿緩釋片每次0.1G，每日2次D、霧化療法：生理鹽水5ML，慶大霉素2ML，（局部抗炎），A-糜蛋白酶4000單位（稀釋痰液），地塞米松5MG（控制炎癥、對(duì)抗過(guò)敏和減少組織增生）制成配制液，每

5、日吸入2次，每次30分鐘。健康檔案的建立個(gè)人健康檔案（病人基礎(chǔ)資料、主要問(wèn)題目錄、SOAP式問(wèn)題描述）及家庭健康檔案S：（主觀資料）間斷咳嗽、咳痰伴喘息近5年，加重2周。5前患者受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴喘息，自服抗炎及止咳藥（具體不詳）后緩解。此后5年間斷出現(xiàn)上述癥狀，多于冬季氣候交替時(shí)出現(xiàn)，每年發(fā)作3-4個(gè)月左右。2年前于三級(jí)醫(yī)院行X片檢查，明確診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”。2周前患者于受涼后流涕、咽痛，而后轉(zhuǎn)為咳嗽、咳痰伴喘息，痰量多，痰粘稠不易咳出，自服急支糖漿、甘草片等未見(jiàn)緩解反而逐漸加重，尤其夜間明顯以至影響睡眠。自發(fā)病以來(lái)食欲差，進(jìn)食少吸煙史30余年，每日吸煙量20支左右O：客觀資

6、料體格檢查：BP120/70MMHG，HR90次/分，P：18次/分，T36。8精神差雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少量散在細(xì)小濕羅音及哮鳴音。心率66次/分，律齊，未聞及雜音，雙下肢不腫。血常規(guī)WBC12000/MM3，中性粒細(xì)胞分類 78%X片：雙下肺紋理增粗、紊亂。A：（問(wèn)題評(píng)估）根據(jù)上述癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析，患者“慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作”診斷明確，目前尚未并發(fā)阻塞性肺氣腫。P：（問(wèn)題處理計(jì)劃）1、 診斷計(jì)劃2、 治療計(jì)劃3、 對(duì)病人的教育醫(yī)囑服藥，3-5天復(fù)診（0協(xié)調(diào)性和連續(xù)性照顧復(fù)診。趙先生訴咳嗽、咳痰、喘息癥狀未見(jiàn)緩解，痰量仍多，且為黃粘痰，以晨起和夜間明顯，食欲差。體格檢察目前趙先生經(jīng)過(guò)5天的治療后，慢性喘息性支氣管炎急性發(fā)作并未得到控制，反而有加重跡象?？紤]主要原因可能是克林霉素對(duì)于感染的致病菌抗菌效果差趙先生高凌，體弱，慢喘支的病程長(zhǎng)，加之平素經(jīng)常口服或靜脈應(yīng)用抗生素治療，體內(nèi)可能已產(chǎn)生耐藥菌轉(zhuǎn)診到呼吸?？疲鶕?jù)病原菌藥敏選用抗生素治療。入院治療2周，現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息癥狀基本緩解，偶有輕微咳嗽和少量痰液。呼吸?？漆t(yī)生認(rèn)為治療有效，現(xiàn)已進(jìn)入緩解期，可轉(zhuǎn)診回到社區(qū)