第7節(jié)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人護(hù)理

1、第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第第7節(jié)節(jié) 慢性阻塞性肺疾病人的護(hù)理慢性阻塞性肺疾病人的護(hù)理【概概 述述】 慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）是一種不完全可逆性其流受阻為特）是一種不完全可逆性其流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。全世界死亡率居有死因的第四位，全世界死亡率居有死因的第四位，我國北方成人調(diào)查占我國北方成人調(diào)查占3%3%。 慢性支氣管炎（簡稱慢支）慢性支氣管炎（簡稱慢支） 當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)其流受阻并且不能完全可當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)其流受阻并且不能完全可逆時，可視為逆時，可視為COPDCOPD。 病人只有

2、慢支、肺氣腫，而無氣流受阻，不視為病人只有慢支、肺氣腫，而無氣流受阻，不視為COPDCOPD。 支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，不視為支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，不視為COPDCOPD。 COPD 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳咳嗽、咳痰或伴喘息痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特點(diǎn)（每年持續(xù)至少（每年持續(xù)至少3個月，連續(xù)個月，連續(xù)2年或以年或以上，可以排除是其他心、肺疾?。Ｉ?，可以排除是其他心、肺疾?。?。中老年人群中發(fā)病率達(dá)中老年人群中發(fā)病率達(dá)15-20%（老（老慢支）。慢支）。慢性支氣管炎慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫）阻塞性肺氣腫

3、（簡稱肺氣腫） 指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞的病理狀態(tài)。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）?！静∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制】 慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：吸煙：為重要的發(fā)病因素，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染。職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：可損傷氣道黏膜，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并發(fā)感染?？諝馕廴荆憾趸?，二氧化氮、氯氣對粘膜造成損

4、傷 。感染：長期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低病病 因因發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動障礙氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動障礙氣道清除能力削弱氣道清除能力削弱 粘膜充血水腫增厚、阻塞粘膜充血水腫增厚、阻塞巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫電鏡下正常氣道粘電鏡下正常氣道粘膜表面的纖毛膜表面的纖

5、毛慢性支氣管炎氣道慢性支氣管炎氣道粘膜的纖毛改變粘膜的纖毛改變過多的氣道黏液黏膜下層黏液的分泌腺受損的呼吸道黏膜P K JefferyScanning electron micrograph showing bacterial damage to the cilia and epithelium PK Jeffery 1998 PK JefferyCOPD小氣道的炎癥氣道平滑肌增厚氣道平滑肌增厚不吸煙COPDSaetta. 1998黏液栓黏液栓黏液栓黏液栓正常肺泡正常肺泡肺氣腫正常正常正常正常塌塌陷陷殘氣增加殘氣增加持續(xù)擴(kuò)張持續(xù)擴(kuò)張肺的切面呈蜂窩狀，肺氣腫類型不同，所見蜂窩狀囊腔的大小與分布有

6、所不同病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制大氣污染大氣污染、吸煙吸煙、感染感染，過敏因素（外因），過敏因素（外因）氣道反應(yīng)性增高氣道反應(yīng)性增高呼吸道局部防御功能減弱呼吸道局部防御功能減弱 （內(nèi)因）（內(nèi)因）營養(yǎng)因素、遺傳因素營養(yǎng)因素、遺傳因素氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，腺氣管黏膜上皮細(xì)胞變性、壞死，腺體增生和分泌亢進(jìn)；體增生和分泌亢進(jìn)；慢性支氣管炎慢性支氣管炎（咳嗽、咳痰、喘息）（咳嗽、咳痰、喘息）病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制慢支晚期慢支晚期黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸延及細(xì)支氣管和肺泡壁延及細(xì)支氣管和肺泡壁肺泡彈性減退

7、致氣體排出受阻、肺泡過度肺泡彈性減退致氣體排出受阻、肺泡過度充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫【病理生理病理生理】早期早期COPD病變于細(xì)小氣道病變于細(xì)小氣道-閉合容積增大閉合容積增大病變?nèi)肭执髿獾啦∽內(nèi)肭执髿獾劳夤δ苷系K通氣功能障礙膨脹肺泡擠壓周圍毛細(xì)血管膨脹肺泡擠壓周圍毛細(xì)血管血管退化，肺泡血流減少血管退化，肺泡血流減少通氣比例失調(diào)通氣比例失調(diào)換氣障礙換氣障礙通氣換氣障礙通氣換氣障礙缺氧、二氧化碳潴留缺氧、二氧化碳潴留呼吸衰竭呼吸衰竭臨床臨床特征特征咳嗽咳嗽 一般晨間咳嗽較重，白天較輕，一般晨間咳嗽較重，白天較輕， 晚間睡前有

8、陣咳或排痰。晚間睡前有陣咳或排痰。咳痰咳痰 伴咳嗽發(fā)生，痰量以夜間或清晨較多，伴咳嗽發(fā)生，痰量以夜間或清晨較多，可可 在肺底聞及散在的干、濕羅音。在肺底聞及散在的干、濕羅音。喘息或氣促喘息或氣促 有支氣管痙攣者出現(xiàn)，呼氣延長，有支氣管痙攣者出現(xiàn)，呼氣延長， 伴哮鳴音。伴哮鳴音。 慢性支氣管炎癥狀慢性支氣管炎癥狀慢性支氣管炎體征慢性支氣管炎體征 早期 無異常 急性發(fā)作期 可散在干、濕性羅音。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)單純型：咳嗽、咳痰；單純型：咳嗽、咳痰；喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鳴音。喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鳴音。 (實(shí)際上為慢支合并哮喘實(shí)際上為慢支合并哮喘)急性發(fā)作期：急

9、性發(fā)作期：一周內(nèi)一周內(nèi)出現(xiàn)出現(xiàn)“咳、痰、喘咳、痰、喘”任何一任何一 項的加??；項的加??；慢性遷延期：不同程度的慢性遷延期：不同程度的“咳、痰、喘咳、痰、喘”癥狀遷癥狀遷 延延一個月一個月以上；以上；臨床緩解期：指癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽、臨床緩解期：指癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽、 少量痰液，保持少量痰液，保持兩個月兩個月 以上者；以上者；分型分型分期分期慢性支氣管炎慢性支氣管炎臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：可在慢支原有咳嗽、咳痰等癥狀的癥狀：可在慢支原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難逐漸加重的呼吸困難，逐漸出，逐漸出現(xiàn)現(xiàn)輕微活動或靜息時也感到氣急輕微活動或靜息時也感到氣急，

10、嚴(yán)重時，嚴(yán)重時生活不能自理。生活不能自理。桶狀胸桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或呼吸運(yùn)動減弱，觸覺語顫減弱或消失，消失，叩診呈過清音，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，并發(fā)感染時有濕羅音，劍突下呼氣延長，并發(fā)感染時有濕羅音，劍突下搏動提示早期肺心病。搏動提示早期肺心病。 阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 視：桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱視：桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱 觸：語減弱或消失觸：語減弱或消失 叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝叩：過清音、心濁音界縮小、肺下界和肝 濁音界下移濁音界下移 聽：呼吸音減弱，呼氣延長，感染時有濕聽：呼吸音減弱，呼氣延長，感染時有濕 性性羅音羅音桶狀胸桶狀

11、胸：胸的前后胸的前后徑增大，有時接近徑增大，有時接近或超過左右徑，呈或超過左右徑，呈圓桶狀，肋間隙增圓桶狀，肋間隙增寬。寬。 臨床分型臨床分型一、肺氣腫型一、肺氣腫型(紅喘型，pink puffer，PP型，A型) 二、支氣管炎型二、支氣管炎型(紫腫型，blue bloater，BB型，B型) 三、混合型三、混合型 二者兼并存在 阻塞性肺氣腫氣腫型和支氣管炎型的區(qū)別 氣腫型（A型） 支氣管炎型（B型）臨床表現(xiàn) 年齡 多見于老年 年齡較輕 體型 明顯瘦弱，無紫紺 多肥胖，有紫紺 咳嗽 較輕 較重 咳痰 粘液性，量少 粘液膿性，量多 喘氣 氣促明顯，多呈持續(xù)性 較輕，急性感染時加重 桶狀胸 多明顯

12、 不明顯 呼吸音 減低 正常或減低 濕性啰音 稀少 多密布 X 線胸片 肺野 過度通氣，透亮度增加，肺紋 理減少，膈低位 肺氣腫征不明顯，肺紋理增 加、增粗、紊亂 PaO2 輕度降低 顯著降低 PaCO2 一般正?；蚪档?常明顯升高 肺動脈壓 正?；蜉p度升高 常明顯升高 肺心伴心衰 晚期發(fā)生 多發(fā)生桶狀胸 桶狀胸 并發(fā)癥并發(fā)癥 一、自發(fā)性氣胸 二、慢性呼吸衰竭 三、慢性肺源性心臟病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)COPD病程分期病程分期 急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。并發(fā)癥并發(fā)癥COPD可并發(fā)慢性呼吸衰竭、自發(fā)

13、性氣胸、慢性肺原性心臟病護(hù)理評估護(hù)理評估心理狀態(tài)心理狀態(tài) 由于疾病病程長、反復(fù)急性發(fā)作、病情逐由于疾病病程長、反復(fù)急性發(fā)作、病情逐漸加重，給病人及家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)漸加重，給病人及家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，病人常出現(xiàn)情緒低落，甚擔(dān)和精神壓力，病人常出現(xiàn)情緒低落，甚至對治療散失信心。至對治療散失信心?！据o助檢查輔助檢查】 1肺功能檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。 1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。 FEV1%預(yù)計值，是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。 吸入支氣管舒張藥后

14、FEV1/FVC70%及FEV140，說明肺過度充氣。2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低。RV/TLC40，說明肺過度充氣?！据o助檢查輔助檢查】2X線檢查線檢查支氣管炎典型：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀、斑點(diǎn)狀陰影，以下肺野明顯。肺氣腫：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。肺血管紋理減少或右肺大泡癥象?！据o助檢查輔助檢查】3動脈血?dú)夥治鰟用}血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg時，提示呼吸衰竭。4其他其他 COPD合并感染時，血WBC,核左移,痰培養(yǎng)可能檢

15、出病原菌.【處理要點(diǎn)處理要點(diǎn) 】1.穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療。支氣管舒張藥。支氣管舒張藥: : 短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿 。祛痰藥：祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。 。長期家庭氧療（。長期家庭氧療（LTOTLTOT）持續(xù)低硫量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。2急性加重期的治療急性加重期的治療慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.如出現(xiàn)持續(xù)氣道阻塞，可使用糖皮質(zhì)激素。 【常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸

16、肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2清理呼吸道無效清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關(guān)。3低效呼吸形態(tài)低效呼吸形態(tài) 與氣道阻塞、隔肌變平以及能量不足有關(guān)4活動無耐力活動無耐力與疲勞、呼吸困難、氧耗失衡有關(guān)。5營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏、體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。6焦慮焦慮與呼吸困難、健康狀況轉(zhuǎn)變、病情危重有關(guān)?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理1休息與體位早期病人，視病情安排活動量，晚期病人已采取身體前傾體位，使輔助呼吸肌參與呼吸。2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸?！咀o(hù)理

17、措施護(hù)理措施】（二）病情觀察（二）病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。 觀察呼吸困難程度，能否平臥，與活動的關(guān)系；病人營養(yǎng)狀況。定期監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲎兓?，有無呼衰。檢測動脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。有無心悸、胸悶、水腫及少尿，肺心病發(fā)生。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】（三）氧療護(hù)理（三）氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。n 對對COPD病人提倡長期家庭氧療長期家庭氧療。n 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（）、低濃度（25%29%）吸氧。）吸氧。 【護(hù)理措施護(hù)理措施】（四）（四）用藥護(hù)理用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管炎擴(kuò)張藥，遵醫(yī)囑應(yīng)

18、用抗生素，支氣管炎擴(kuò)張藥，祛痰藥，注意觀察療效和副作用。祛痰藥，注意觀察療效和副作用?！咀o(hù)理措施護(hù)理措施】（五）呼吸功能訓(xùn)練（五）呼吸功能訓(xùn)練呼吸功能鍛煉（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。（2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3。肺氣腫者應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，縮唇呼吸、縮唇呼吸、腹式呼吸，腹式呼吸，改善肺功能。 腹式呼吸鍛煉縮唇呼吸縮唇呼吸腹式呼吸腹式呼吸縮唇呼吸鍛煉（六）心理護(hù)

19、理n詳細(xì)了解病人家庭對疾病的態(tài)度，關(guān)心病人n與病人和家屬共同制定實(shí)施康復(fù)計劃n消除病因、呼吸肌功能訓(xùn)練n樹立戰(zhàn)勝疾病信心n指導(dǎo)病人緩解焦慮方法（七）健康指導(dǎo)（七）健康指導(dǎo)n疾病預(yù)防疾病預(yù)防：指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢：指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，熟悉疾病及其治療知識，正確對待性病，熟悉疾病及其治療知識，正確對待疾病。疾病。n康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)訓(xùn)練n家庭氧療家庭氧療n心理護(hù)理心理護(hù)理 慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理慢性肺源性心臟病患者的護(hù)理n慢性肺源性心臟?。苑涡牟。┞苑卧葱孕呐K?。苑涡牟。菏怯捎谑怯捎诜巍⑿乩蚍蝿用}血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻肺、胸廓或肺動脈血管慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增

20、加、肺動脈高壓，進(jìn)而使右心擴(kuò)張、肥大，力增加、肺動脈高壓，進(jìn)而使右心擴(kuò)張、肥大，甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。甚至發(fā)生右心衰竭的心臟病。慢性多種慢性肺疾病是本病的病因肺源性肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致的肺A高壓是這些肺部疾病引起心臟病變的根源心臟病本病的本質(zhì)是心臟受累，是右心肥厚、擴(kuò)大為主要病變的一種心臟病慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟?。ㄒ唬└攀鰊病因病因 q主要為支氣管、肺疾病，以主要為支氣管、肺疾病，以COPD多見多見（占（占80%90%），其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重），其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等；其他如胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血癥肺結(jié)核等；其他如胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血

21、管疾病等也可引起。管疾病等也可引起。呼吸道感染呼吸道感染是是導(dǎo)致肺心病病情加重的最常見誘因。導(dǎo)致肺心病病情加重的最常見誘因。 （一）概述n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制肺功能與結(jié)構(gòu)的改變肺功能與結(jié)構(gòu)的改變是是肺心病發(fā)病的先決條件肺心病發(fā)病的先決條件肺動脈高壓形成肺動脈高壓形成是肺是肺心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)心病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)右心負(fù)荷過右心負(fù)荷過重重支氣管、肺疾?。ㄖ夤?、肺疾?。–OPD)支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核 胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病等胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病等 右心室肥大右心室肥大右心衰竭右心衰竭護(hù)理評估護(hù)理評估病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制慢支晚期慢支

22、晚期黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織黏膜萎縮，氣管周圍纖維組織堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸堆積增生，官腔僵硬、塌陷，逐漸延及細(xì)支氣管和肺泡壁延及細(xì)支氣管和肺泡壁肺泡彈性減退致氣體排出受阻、肺泡過度肺泡彈性減退致氣體排出受阻、肺泡過度充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡充氣和容積增大，甚至破壞融合成肺大泡阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫肺小動脈痙攣、收縮，肺動脈高壓肺小動脈痙攣、收縮，肺動脈高壓長期肺循環(huán)阻力增加長期肺循環(huán)阻力增加 右心衰竭右心衰竭（肺源性心臟?。ǚ卧葱孕呐K?。┞月苑尾糠尾考膊〖膊》畏螝鈿饽[腫肺肺纖纖維維化化肺泡間隔肺泡間隔斷裂硬化斷裂硬化肺小肺小A炎炎通氣換氣通氣換氣障礙障礙PO2P

23、CO2肺血管肺血管床減少床減少肺小肺小A痙攣、痙攣、硬化硬化肺循肺循環(huán)阻環(huán)阻力力肺肺動動脈脈高高壓壓右心負(fù)右心負(fù)擔(dān)擔(dān)代代償性肥償性肥厚擴(kuò)張厚擴(kuò)張右右心心衰衰竭竭臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀本病發(fā)展緩慢，除原有肺、胸疾病的各種癥狀本病發(fā)展緩慢，除原有肺、胸疾病的各種癥狀及體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及體征外，主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。及其他器官損害的征象。代償期：主要為代償期：主要為慢支阻塞性肺氣腫慢支阻塞性肺氣腫的表現(xiàn)；的表現(xiàn)； 肺動脈高壓，右心室肥厚、擴(kuò)大。肺動脈高壓，右心室肥厚、擴(kuò)大。失代償期：失代償期：呼吸衰竭呼吸衰竭表現(xiàn)最突出，發(fā)生心力衰表現(xiàn)最突出，發(fā)生

24、心力衰竭時以竭時以右心衰竭右心衰竭為主（乏力、尿少、下肢水腫為主（乏力、尿少、下肢水腫等）等）慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病肥厚的右心室乳頭肌和肉柱增粗，室上嵴增厚，右心室肌壁厚度5mm（正常為3-4mm）右心衰體征右心衰體征端坐呼吸端坐呼吸頸靜脈怒張頸靜脈怒張n治療原則治療原則q急性加重期應(yīng)積極控制感染；保持氣道通暢、改急性加重期應(yīng)積極控制感染；保持氣道通暢、改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正呼善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；糾正呼吸衰竭和心力衰竭、防治并發(fā)癥。在緩解期應(yīng)長吸衰竭和心力衰竭、防治并發(fā)癥。在緩解期應(yīng)長期家庭氧療、呼吸鍛煉，增強(qiáng)患者的免疫功能。期家庭氧療、呼吸鍛煉，

25、增強(qiáng)患者的免疫功能。 （二）護(hù)理評估1健康史、致病因素健康史、致病因素 詢問有無詢問有無COPD及其他慢性呼吸道疾病史，及其他慢性呼吸道疾病史，詢問有無胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病詢問有無胸廓運(yùn)動障礙性疾病、肺血管疾病病史。詢問有無導(dǎo)致病情加重的誘因。病史。詢問有無導(dǎo)致病情加重的誘因。（二）護(hù)理評估2身心狀況身心狀況 （2）肺、心功能失代償期呼吸衰竭呼吸衰竭是失代償期最突出的表現(xiàn)。體檢：皮膚、黏膜發(fā)紺，球結(jié)膜充血、水腫。高碳酸血癥時可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，如皮膚潮紅、多汗。心力衰竭心力衰竭：主要表現(xiàn)右心衰竭，表現(xiàn)為心悸、食欲減退、腹脹等。體檢：頸靜脈怒張，心率快、劍突下可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音、肝

26、大、肝頸靜脈回流征陽性，下肢水腫，嚴(yán)重時可有腹水。 （二）護(hù)理評估2身心狀況身心狀況 (3)并發(fā)癥并發(fā)癥 1）肺性腦病肺性腦?。阂蚝粑δ懿蝗珜?dǎo)致缺氧，CO2潴留而引起的神經(jīng)精神癥狀稱為肺性腦病?；颊哂蓄^痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜間興奮，加重時出現(xiàn)譫妄、肌肉抽搐，直至昏迷。2）電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡3）消化道出血（二）護(hù)理評估2身心狀況身心狀況 （4） 心理-社會狀況： 由于肺心病病程長，反復(fù)急性發(fā)作，病情逐漸加重，給患者及家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，患者常情緒低落，甚至對治療喪失信心。（二）護(hù)理評估3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （1）血常規(guī) 血紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高；合并感染時，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒

27、細(xì)胞增加。（2）動脈血?dú)夥治?可出現(xiàn)低氧血癥或伴高碳酸血癥，當(dāng)PaO250mmHg，說明有呼吸衰竭存在?？茖W(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社科學(xué)出版社衛(wèi)生職業(yè)教育出版分社（二）護(hù)理評估3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （3）X線檢查 可見右下肺動脈干擴(kuò)張，肺動脈段凸出和右心室肥大征象。（4）心電圖檢查 右心室肥大、右心房肥大的表現(xiàn)，如電軸右偏、右室高電壓、肺型P波等。a 右下肺動脈擴(kuò)張b 肺動脈段明顯突出c 右心室肥大（二）護(hù)理評估3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 （4）心電圖檢查 右心室肥大、右心房肥大的表現(xiàn)，如電軸右偏、右室高電壓、肺型P波等。肺性肺性P波波（三）護(hù)理診斷1氣體交換受損 與肺通氣和換氣功能障礙，肺血管阻力增

28、高有關(guān)。2體液過多 與鈉、水潴留，心肌收縮力下降、心排血量減少有關(guān)。3清理呼吸道無效 與呼吸道感染、痰液過多而黏稠有關(guān)。4活動無耐力 與缺氧、心功能減退有關(guān)。5睡眠型態(tài)紊亂 與肺心功能嚴(yán)重?fù)p害，心理壓力大及環(huán)境因素有關(guān)。6潛在并發(fā)癥 肺性腦病，水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，消化道出血。（四）護(hù)理目標(biāo)1患者呼吸困難緩解,動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。2水腫減輕或消失。3顯示有效咳嗽，痰液量減少。4缺氧有所改善，活動耐力增加。5睡眠良好，情緒穩(wěn)定。（五）護(hù)理措施1心理護(hù)理 肺心病患者精神休息和體力休息同等重要。因此，應(yīng)做好患者心理護(hù)理工作，幫助患者認(rèn)識疾病并指導(dǎo)應(yīng)對措施。與照顧者溝通，爭取使患者得到良好的關(guān)注和照

29、顧。（五）護(hù)理措施2生活護(hù)理（1） 環(huán)境與體位：提供安靜舒適的環(huán)境，協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位或坐位，失代償期患者應(yīng)絕對臥床休息，限制探視，以減少機(jī)體耗氧量，從而減慢心率和減輕呼吸困難，有利于肺心功能改善。（2） 飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素、清淡易消化、低鹽的飲食，防止便秘而避免加重心臟負(fù)擔(dān)。 有水腫、少尿時，限制鈉水的攝入（鈉鹽有水腫、少尿時，限制鈉水的攝入（鈉鹽3g/d，水分水分1500ml/d)。（五）護(hù)理措施3病情觀察 密切觀察病情變化，根據(jù)病情定時測量并記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)的變化，咳嗽、咳痰、呼吸困難和發(fā)紺的程度，定時監(jiān)測血?dú)夥治觥?如有尿量減少、下肢水腫、心

30、悸、腹脹、腹痛等提示有右心衰竭的可能； 如發(fā)現(xiàn)患者注意力不集中、煩躁不安、神志恍惚為肺性腦病的先兆，應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助搶救。（五）護(hù)理措施4配合治療（1） 及時清除痰液，改善肺泡通氣。（2） 氧療的護(hù)理：給予持續(xù)低流量、低濃度吸氧，以免高深度吸氣抑制自主呼吸，加重二氧化碳潴留。嚴(yán)重呼吸困難患者可通過面罩或呼吸機(jī)給氧。（3） 水腫患者的護(hù)理（4）遵醫(yī)囑給予祛痰、平喘、抗感染的藥物并觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。不用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥如不用強(qiáng)烈鎮(zhèn)咳藥如可待因?？纱颉＃?）. 避免誘因：改善環(huán)境，戒煙戒酒，避免刺激性因素對呼吸道的影響；指導(dǎo)病人自我護(hù)理，克服依賴心理，堅持呼吸鍛煉和適當(dāng)運(yùn)動；注意防寒保暖，防

31、止感冒。（六）護(hù)理評價 患者呼吸困難緩解；血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常；痰液量減少；活動能力增強(qiáng)；水腫減輕或消失。 （七）健康指導(dǎo)1、向患者及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展過程，積極防治引起本病加重的誘發(fā)因素，尤其是呼吸道感染。鼓勵患者戒煙，注意保暖，合理飲食，增強(qiáng)體質(zhì)。2、指導(dǎo)患者加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，如腹式呼吸和縮唇呼氣；全身鍛煉，如進(jìn)行呼吸操和有氧活動；耐寒鍛煉，如用冷水洗臉和洗鼻等。3、指導(dǎo)患者合理用藥，堅持家庭氧療，出現(xiàn)病情變化及時就醫(yī)。練習(xí)題：練習(xí)題：1、慢性支氣管炎的臨床特征是：（、慢性支氣管炎的臨床特征是：（ ）A. 咳嗽、咳痰、喘息；咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量濃痰、喘息；咳嗽、咳大量濃痰、

32、喘息；C. 咳嗽、咳痰、呼吸困難；咳嗽、咳痰、呼吸困難； D. 咳嗽、咯血、喘息；咳嗽、咯血、喘息；E. 咳嗽、咯血、呼吸困難；咳嗽、咯血、呼吸困難； 2、肺氣腫的主要癥狀是、肺氣腫的主要癥狀是：（：（ ）A. 突發(fā)性呼吸困難；突發(fā)性呼吸困難；B. 夜間陣發(fā)性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；C. 逐漸加重的呼吸困難逐漸加重的呼吸困難,以活動后加重；以活動后加重；D. 發(fā)紺；發(fā)紺；E. 心悸；心悸；練習(xí)題：練習(xí)題：1、慢性支氣管炎的臨床特征是：（、慢性支氣管炎的臨床特征是：（ A ）A. 咳嗽、咳痰、喘息；咳嗽、咳痰、喘息； B. 咳嗽、咳大量濃痰、喘息；咳嗽、咳大量濃痰、喘息；C. 咳嗽、咳痰、

33、呼吸困難；咳嗽、咳痰、呼吸困難； D. 咳嗽、咯血、喘息；咳嗽、咯血、喘息；E. 咳嗽、咯血、呼吸困難；咳嗽、咯血、呼吸困難； 2、肺氣腫的主要癥狀是、肺氣腫的主要癥狀是：（：（ C ）A. 突發(fā)性呼吸困難；突發(fā)性呼吸困難；B. 夜間陣發(fā)性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難；C. 逐漸加重的呼吸困難逐漸加重的呼吸困難,以活動后加重；以活動后加重；D. 發(fā)紺；發(fā)紺；E. 心悸；心悸；練習(xí)題：練習(xí)題：3、慢性阻塞性肺疾病患者加強(qiáng)腹式呼吸的原因是；（、慢性阻塞性肺疾病患者加強(qiáng)腹式呼吸的原因是；（ ）有利于痰液排出；有利于痰液排出； B. 增加肺泡張力；增加肺泡張力；使呼吸幅度擴(kuò)大，增加肺泡通氣量；使呼吸幅