婦科急腹癥的影像診斷

1、婦科急腹癥的CT診斷肖云鳳2018-10-13概述 急性腹痛是一個(gè)常見的臨床癥狀，涉及疾病譜較廣，嚴(yán)重程度不一，從自限性至嚴(yán)重威脅生命，需要臨床及時(shí)做出處理判斷。 婦科急腹癥的影像檢查與診斷，需密切結(jié)合臨床病史（月經(jīng)史）、實(shí)驗(yàn)室檢查（-hCG）。影像檢查影像檢查 US：考慮婦科原因時(shí)，首選。 經(jīng)陰道高頻超聲，能清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)、病變特征。 簡便、無放射損傷，操作者、病人依賴性較高。 CT：肥胖、腸氣較多等不宜超聲檢查病人。 疼痛范圍超出盆部，考慮可能非婦科原因。 平掃+增強(qiáng)+重建。 MRI：超聲、CT診斷不明。 碘對(duì)比劑過敏及孕婦、小孩等射線敏感人群。 檢查時(shí)間較長，費(fèi)用高。常見婦科急腹癥常見

2、婦科急腹癥 異位妊娠破裂 卵巢：囊腫及黃體（出血、破裂）、腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)。 盆腔炎癥性疾病。 子宮內(nèi)膜異位癥。 子宮：肌瘤、纖維瘤退變，節(jié)育器異位。1、異位妊娠破裂、異位妊娠破裂 異位妊娠：受精卵于子宮外著床。90%以上的宮外孕發(fā)生在輸卵管。 常見原因是輸卵管炎及粘連，如慢性輸卵管炎、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位等。 異位妊娠破裂異位妊娠破裂 臨床表現(xiàn)： a. 停經(jīng)：停經(jīng)：6周或者數(shù)月；周或者數(shù)月； b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性； c. 陰道少量流血。陰道少量流血。 d.休克，破裂大量出血休克，破裂大量出血 妊娠試驗(yàn)（+） CT影像：附件區(qū)囊性或囊實(shí)性腫塊（宮外包塊），但與卵巢并不相

3、連，密度不均，增強(qiáng)掃描包塊無明顯強(qiáng)化，但可以看到周邊有一定程度的強(qiáng)化，若宮外孕破裂，可以看到盆腔積血，即子宮直腸窩有新月形密度增高影，CT值約70-80HU。 鑒別：子宮肌瘤與葡萄胎。前者是子宮本身占位病變，與子宮相連，增強(qiáng)有助于判斷腫塊與宮肌的關(guān)系，后者明顯宮腔擴(kuò)大，其內(nèi)有葡萄樣低密度影，滋養(yǎng)層組織有明顯強(qiáng)化異位妊娠破裂33歲女性，左側(cè)輸卵管異位妊娠破裂。增強(qiáng)CT：左側(cè)附件囊性腫塊（箭）與周圍盆腔積血。H=盆腔積血 U=子宮 F,42y，腹痛7h，HCG:23250（正常） 異位妊娠破裂卵巢囊腫破裂卵巢囊腫破裂 包括黃體囊腫破裂、卵泡囊腫破裂、巧克力囊腫破裂、卵巢粘液性囊腺瘤破裂、囊性畸胎瘤

4、破裂等，卵巢黃體囊腫破裂占80，為重癥急腹癥，多發(fā)生在月經(jīng)中期或經(jīng)前期，無停經(jīng)史。臨床表現(xiàn)為突然劇烈下腹痛。 增強(qiáng)CT顯示右側(cè)附件區(qū)卵圓形囊性低密度影，囊壁不完整，周圍見高密度積血，并盆腔積液。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 好發(fā)于良性腫瘤，瘤蒂長、中等大、活動(dòng)度好、重心偏于一側(cè)的腫瘤 。多發(fā)生于體位驟然變動(dòng)、妊娠早期，產(chǎn)后。 正常卵巢亦可發(fā)生，見于青春期前（10Y左右） 。 臨床表現(xiàn)：突發(fā)一側(cè)疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克；觸診腫塊壓力大，有壓痛，蒂部明顯。 機(jī)制及病理生理改變 卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)的蒂：由骨盆漏斗韌帶、卵巢 我 固有韌帶和輸卵管組成 。 扭轉(zhuǎn)輕，可自然松解，疼痛緩解，反復(fù)發(fā)作。 扭轉(zhuǎn)不

5、能恢復(fù)：首選壓迫蒂中靜脈，回流受阻，腫瘤充血、腫脹、滲出；扭轉(zhuǎn)加重，壓迫動(dòng)脈血流，導(dǎo)致瘤體缺血壞死、破裂（少見）。 （蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確認(rèn)，盡快手術(shù)。準(zhǔn)確診斷、及時(shí)處理才能（蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確認(rèn)，盡快手術(shù)。準(zhǔn)確診斷、及時(shí)處理才能保存卵巢。）保存卵巢。）腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)影像診斷 US：卵巢增大（5CM），內(nèi)部回聲增高。多普勒顯示動(dòng)脈低流高阻，靜脈血流缺失。高度提示卵巢扭轉(zhuǎn)。 CT：卵巢增大。腫塊囊壁局限或彌漫增厚（3MM)模糊，附件增粗扭曲，病變內(nèi)出血至密度增高，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化或無明顯強(qiáng)化。子宮患側(cè)偏移，腹水。 總體而言，CT評(píng)估準(zhǔn)確性不如US。 F，15Y，右下腹疼痛一天，壓痛明顯。 CT右附件囊實(shí)性腫塊，實(shí)

6、性部分平掃密度約60HU（高于肌肉），增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化。懷疑卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)并出血。 F,42Y,右下腹突發(fā)疼痛半天。 CT：右側(cè)附件腫塊壁增厚，附件增粗、扭曲、密度不均?？紤]有卵巢畸胎瘤蒂扭轉(zhuǎn)。急性盆腔炎急性盆腔炎 女性盆腔生殖器官及其周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生炎癥時(shí)，稱為盆腔炎，包括子宮炎、輸卵管卵巢炎、盆腔結(jié)締組織炎及盆腔腹膜炎，可一處或幾處同時(shí)發(fā)病，是婦女常見病之一。 病因:多為上行性感染。多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史. 主要表現(xiàn)：下腹持續(xù)疼痛、畏寒發(fā)熱，可有惡、心嘔吐/尿頻、尿急、尿痛。 US/CT:輸卵管積液、卵巢輸卵管膿腫、盆腔炎性包塊及滲出改變。 F，38y，發(fā)熱、下腹

7、痛。 雙側(cè)卵巢輸卵管膿腫，輸卵管擴(kuò)張積液。 A,B.平掃CT示子宮腔內(nèi)低密度病變，雙側(cè)宮旁間包塊，呈囊實(shí)性改變；CD.增強(qiáng)CT示宮腔內(nèi)腫塊強(qiáng)化程度低于子宮肌層；雙側(cè)宮旁病變多囊狀改變，囊壁較厚，與周圍組織結(jié)構(gòu)分界不清。子宮內(nèi)膜癌及雙側(cè)卵巢輸卵管膿腫41 歲女性，有性傳播疾病感染史，腹痛。未孕。影像學(xué)檢查影像表現(xiàn)：CT 示雙側(cè)輸卵管擴(kuò)張積液，管壁增厚并有強(qiáng)化。子宮膀胱陷窩內(nèi)見液體密度影。 盆腔感染伴輸卵管卵巢膿腫、輸卵管積膿，繼發(fā)于闌尾炎或憩室炎的膿腫，輸卵管積水，子宮內(nèi)膜異位癥，出血性囊腫。 診斷：盆腔炎伴雙側(cè)輸卵管積膿，右側(cè)輸卵管卵巢復(fù)合體，左側(cè)輸卵管卵巢膿腫女 42歲主訴：肛門墜痛20余天

8、。肛門指診：患者膝胸位，進(jìn)指4-8 cm于直腸前壁6點(diǎn)處可觸及球形腫物，質(zhì)硬，邊緣光滑，觸痛，退指指套無血染。 （盆腔）炎性病變伴纖維組織增生、粘連由于廣泛復(fù)雜的組織來源，發(fā)生在卵巢部位的腫瘤種類繁多。對(duì)于炎性包塊與卵巢囊腫、畸胎瘤、卵巢囊腺瘤及子宮內(nèi)膜異位癥的鑒別，一般不困難。對(duì)于發(fā)生在卵巢部位的惡性腫瘤，因其大多為實(shí)性腫瘤，并有文獻(xiàn)認(rèn)為腫瘤實(shí)性部分增大意味著惡性程度大，與大多為囊實(shí)性的炎性包塊鑒別并不困難。與炎性包塊鑒別困難的是那些囊實(shí)性的腫瘤，如最常見的卵巢囊腺癌，其表現(xiàn)有不規(guī)則的實(shí)性成份，腫瘤囊壁厚薄不均勻，并有分隔，這些特征很類似炎性包塊，但惡性腫瘤往往有浸潤征，高密度腹水，腹膜及大

9、網(wǎng)膜種植，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而這些均易被CT早期發(fā)現(xiàn)，從而為明確診斷提供了可靠依據(jù)。鑒于炎性包塊抗炎治療有效，短期內(nèi)可縮小，故CT復(fù)查是一個(gè)方便可靠的手段。子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 定義：有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的其他部位時(shí) 。 主要見于育齡婦女，育齡婦女發(fā)病率10%。 可發(fā)生于全身各部位，絕大多數(shù)位于盆腔，75%累及卵巢。腸管、膀胱、子宮等部位亦常受累。 臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性痛經(jīng)、不孕。內(nèi)膜異位囊腫破裂或并感內(nèi)膜異位囊腫破裂或并感染時(shí)表現(xiàn)為急性腹痛。染時(shí)表現(xiàn)為急性腹痛。影像檢查 腹腔鏡診斷是國內(nèi)外公認(rèn)的診斷內(nèi)異癥的最準(zhǔn)確的方法 。 常規(guī)超聲、CT主要診斷內(nèi)膜異位囊腫，對(duì)其他類型病灶敏感性特異性均不高。MRI、超聲內(nèi)鏡可