抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)性用藥

1、抗生素外科預(yù)防性應(yīng)用和經(jīng)驗(yàn)性用藥大綱（二） 。 n3. 3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。n4. 4. 藥物藥物主要由腎

2、排泄主要由腎排泄，肝功能減退者不，肝功能減退者不需調(diào)整劑量需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬此類。氨基糖苷類抗生素屬此類。 第一大類： 時(shí)間依賴型殺菌作用n特點(diǎn)：當(dāng)抗生素濃度已在MIC之上，其抗菌活性不再隨濃度增高而加強(qiáng)。在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽合, 殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間n超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù) n特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)特點(diǎn)：抗菌活性隨藥物濃度提升而加強(qiáng)。細(xì)菌與超過(guò)MICMIC的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作的抗生素接觸，短期內(nèi)即顯示殺菌作用，并維持一段時(shí)間。用，并維持一段時(shí)間。第二大類第二大類:濃度依賴性抗生素n低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥n高濃

3、度不易選擇耐藥n高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥n如氨基糖苷類應(yīng)一日一次給藥n如氟羅沙星半衰期9-13h，只需每日一次濃度依賴性抗生素特點(diǎn)n廣譜，四代，對(duì)綠膿有效廣譜，四代，對(duì)綠膿有效n對(duì)廣譜對(duì)廣譜-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，親和力，膜穿透，膜穿透n對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌對(duì)金葡，腸桿菌與枸櫞酸桿菌( I ( I 型酶型酶) )作用作用nT1/2b 2hT1/2b 2h，蛋白結(jié)合率，蛋白結(jié)合率5%5%n每日每日24g24g，分，分2 2次次n主要用于耐三代頭孢的菌株主要用于耐三代頭孢的菌株(G-(G-為主為主) )所致感染所致感染革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌厭氧菌厭氧菌

4、第一代第一代+3+1-第二代第二代+2+2 第三代第三代+1+3 第四代第四代+2+4+1G+：四代：四代一代一代二代三代二代三代G-： 一代二代三代一代二代三代四代四代 安滅菌安滅菌 他唑巴坦他唑巴坦克拉維酸克拉維酸舒巴坦舒巴坦-內(nèi)酰胺酶的分類內(nèi)酰胺酶的分類Ambler Bush 質(zhì)?；蛉举|(zhì)粒或染 主要水解底物主要水解底物 克拉維酸克拉維酸 代表酶代表酶分類分類 分類分類 色體介導(dǎo)色體介導(dǎo) 抑制抑制A 2a P 青霉素類青霉素類 + G+菌中青霉素酶菌中青霉素酶 2b P,C 青霉素類、頭孢菌素類青霉素類、頭孢菌素類 + TEM-1,2, SHV-1, ROB-1 2be P 青霉素類青霉素

5、類 + TEM3-90 一二三代頭孢菌素一二三代頭孢菌素 SHV2-9 單環(huán)單環(huán)-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 K1,PER-1,2K1,PER-1,2等等 2br P 2br P 青霉素類青霉素類 - TEM30-42,SHV-10,TRC-1- TEM30-42,SHV-10,TRC-1 2c P 2c P 青霉素類青霉素類 + PSE-1,3,4+ PSE-1,3,4 羥芐西林羥芐西林 BRO-1,2BRO-1,2 2e C 2e C 頭孢菌素類頭孢菌素類 + + 頭孢菌素誘導(dǎo)酶頭孢菌素誘導(dǎo)酶 2f C 2f C 青霉素類、頭孢菌素類青霉素類、頭孢菌素類 + Sme-1,NMC-A,Imi-1+ S

6、me-1,NMC-A,Imi-1 碳青霉烯類碳青霉烯類C 1 C,P C 1 C,P 頭孢菌素類頭孢菌素類 - - 革蘭陰性桿菌中革蘭陰性桿菌中AmpCAmpC酶酶D 2d P D 2d P 青霉素類、鄰氯西林青霉素類、鄰氯西林 OXA1-15 OXA1-15未定未定 4 C,P 4 C,P 青霉素青霉素 洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)青霉素酶洋蔥伯克霍爾德菌產(chǎn)青霉素酶B 3 C,P B 3 C,P 全部全部-內(nèi)酰胺類包括內(nèi)酰胺類包括 - IMP-1,CcrA,L-1 - IMP-1,CcrA,L-1 碳青霉烯類碳青霉烯類Bush K, et al. Antimicrob Agents Chemother

7、 1995;39:1211 重要的重要的-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶 300300多種，新種類不斷發(fā)現(xiàn)多種，新種類不斷發(fā)現(xiàn)TEM-1， TEM-2，SHV-1ESBLs(TEM-3 to TEM-100；SHV-2 to SHV-36；CTX-M type ESBLs)AmpC type enzymes碳青霉烯類酶（碳青霉烯類酶（Bush - 2f及金屬酶）及金屬酶） 優(yōu)力新優(yōu)力新 安滅菌安滅菌 特美汀特美汀 舒普深舒普深 特治星特治星腸桿菌科腸桿菌科 + + + + +綠膿、沙雷綠膿、沙雷 + + + +不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌 腸球菌腸球菌 + + + + + 嗜麥芽窄食嗜麥芽窄食 + +中樞感染中樞感染

8、+ + 細(xì)菌耐藥問(wèn)題細(xì)菌耐藥問(wèn)題 TEM-1，SHV-1 來(lái)自于氨芐西林、頭孢唑林和哌拉西林對(duì)大腸桿菌和克雷白菌的來(lái)自于氨芐西林、頭孢唑林和哌拉西林對(duì)大腸桿菌和克雷白菌的 耐藥耐藥ESBLs TEM-1和和SHV-1這些這些-內(nèi)酰胺酶發(fā)生突變，使其的耐藥譜擴(kuò)展到內(nèi)酰胺酶發(fā)生突變，使其的耐藥譜擴(kuò)展到 高級(jí)頭孢菌素和氨曲南高級(jí)頭孢菌素和氨曲南 TEM-ESBLs SHV-ESBLs OXA-ESBLs：底物為苯唑西林，發(fā)現(xiàn)于銅綠、大腸：底物為苯唑西林，發(fā)現(xiàn)于銅綠、大腸 CTX-ESBLs CTX-M ：噻肟、曲松，：噻肟、曲松，CTX-M-9 60.8%, CTX-M-3IRT: 耐酶抑制劑的耐酶

9、抑制劑的-內(nèi)酰胺酶（克拉維酸）內(nèi)酰胺酶（克拉維酸）抗菌素的選擇抗菌素的選擇全體菌總敏感率：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、特治星、復(fù)達(dá)欣全體菌總敏感率：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、特治星、復(fù)達(dá)欣綠膿桿菌：阿米卡星、復(fù)達(dá)欣、舒普深、頭孢吡肟、碳青霉烯綠膿桿菌：阿米卡星、復(fù)達(dá)欣、舒普深、頭孢吡肟、碳青霉烯不動(dòng)桿菌：碳青霉烯、舒普深不動(dòng)桿菌：碳青霉烯、舒普深大腸桿菌：碳青霉烯、舒普深、頭孢他啶、頭孢吡肟、特治星大腸桿菌：碳青霉烯、舒普深、頭孢他啶、頭孢吡肟、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、頭孢他啶、特治星肺克：碳青霉烯、舒普深、頭孢吡肟、頭孢他啶、特治星陰溝腸桿菌：碳青霉烯、頭孢吡肟、阿米卡星陰

10、溝腸桿菌：碳青霉烯、頭孢吡肟、阿米卡星球腸菌、球腸菌、MRSA：萬(wàn)古、替考拉寧：萬(wàn)古、替考拉寧洋蔥假單胞：復(fù)達(dá)欣、舒普深、碳青霉烯洋蔥假單胞：復(fù)達(dá)欣、舒普深、碳青霉烯黃桿菌：舒普深、黃桿菌：舒普深、SMZ、哌拉西林、碳青霉烯、哌拉西林、碳青霉烯嗜麥芽：舒普深、氧氟沙星嗜麥芽：舒普深、氧氟沙星Invanz厄他培南：無(wú)西司他丁，半衰期長(zhǎng)厄他培南：無(wú)西司他丁，半衰期長(zhǎng)更新觀念：重癥感染的降階梯治療更新觀念：重癥感染的降階梯治療降階梯治療降階梯治療 是是防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌防止所選抗生素不能覆蓋感染致病菌或致病菌對(duì)所選抗生素耐藥或致病菌對(duì)所選抗生素耐藥策略性換藥策略性換藥n方案：方案：停用

11、耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物停用耐藥抗生素，換用耐藥菌敏感藥物n目的：目的：降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率降低耐藥發(fā)生率，提高臨床治愈率n核心：核心：控制和預(yù)防耐藥控制和預(yù)防耐藥v 建立細(xì)菌耐藥定期監(jiān)測(cè)的體系建立細(xì)菌耐藥定期監(jiān)測(cè)的體系v 根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的結(jié)果進(jìn)行干預(yù)v 評(píng)估干預(yù)的結(jié)果評(píng)估干預(yù)的結(jié)果耐藥耐藥國(guó)內(nèi)：噻肟、曲松國(guó)內(nèi)：噻肟、曲松國(guó)外：他啶國(guó)外：他啶策略性換藥可顯著降低細(xì)菌的耐藥性策略性換藥可顯著降低細(xì)菌的耐藥性 報(bào)告者報(bào)告者 耐耐 藥藥 干干 預(yù)預(yù) 結(jié)結(jié) 果果Mebis, J頭孢他啶耐藥的可誘導(dǎo)頭孢他啶耐藥的可誘導(dǎo)馬斯平阿米卡馬斯平阿米卡3年間腸桿菌屬

12、和枸年間腸桿菌屬和枸等等(1998）的腸桿菌傳播的腸桿菌傳播星替代頭孢他啶星替代頭孢他啶緣酸桿菌耐藥率減少緣酸桿菌耐藥率減少+萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素80100耐藥減少耐藥減少10倍倍Kollef, MH耐藥耐藥GNB引起醫(yī)院感染引起醫(yī)院感染環(huán)丙沙星替代環(huán)丙沙星替代 6月間月間GNBVAP抗抗等等(1997）傳播傳播(敗血癥，肺炎敗血癥，肺炎) 頭孢他啶頭孢他啶生素耐藥率降低生素耐藥率降低78Rice, LB 頭孢他啶耐藥的肺炎克頭孢他啶耐藥的肺炎克哌拉西林哌拉西林-三唑巴三唑巴9個(gè)月后肺炎克雷伯菌個(gè)月后肺炎克雷伯菌等等 (1996)雷伯菌感染爆發(fā)流行雷伯菌感染爆發(fā)流行坦替代頭孢他啶坦替代頭孢他啶感染耐藥率降低感染耐藥率降低75%Struelens MJ, et al. Clin Microbiol Infect 1995;5:S19-S24