無創(chuàng)正壓通氣NIPPV在臨床應(yīng)用

1、無創(chuàng)正壓通氣NIPPV在臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的機(jī)理n建立肺泡與氣道口之間的壓力差n吸氣時肺泡壓力低于氣道口壓力n呼氣時肺泡壓力高于氣道口壓力n加壓方式n負(fù)壓通氣n正壓通氣呼吸衰竭的治療手段n單純藥物治療n效果差n氣管插管和氣管切開治療n效果肯定n創(chuàng)傷大n并發(fā)癥多n經(jīng)面(鼻)罩機(jī)械通氣治療n無創(chuàng)n并發(fā)癥少n效果？n負(fù)壓通氣n效果有限概 念 n無創(chuàng)通氣（Non-Invasive Ventilation，NIV），是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。n無創(chuàng)正壓通氣（Non-Invasive Positive Paressure Ve

2、ntilation，NIPPV）是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。BiPAP（Bilevel Positive Air Pressure）通氣 是一種對有自發(fā)性呼吸但呼吸不足的患者進(jìn)行的一種無創(chuàng)正壓通氣模式，它和經(jīng)鼻或面罩CPAP（Continuous Positive Airway Pressure）、經(jīng)鼻或面罩PSV（Pressure Surport Ventilation）同屬于NIPAP，不同的是CPAP的吸氣正壓（IPAP）和呼氣壓力（EPAP）相同，面BiPAP的吸氣壓大于呼氣壓，PSV的EPAP=0。 BiPAP通氣不同于BIPAP(Biphasic

3、Positive air pressure)通氣，后者是對氣管插管的患者進(jìn)行的一種全通氣支持模式。它根據(jù)呼吸機(jī)的不同，可得到較大的吸氣和呼氣壓力，從而滿足各種有或無自主呼吸的患者的通氣需要，它是一種有創(chuàng)通氣。 自19世紀(jì)50年代以來，在治療呼吸衰竭時，經(jīng)氣管插管或氣管切開連接正壓呼吸機(jī)，逐漸成為機(jī)械通氣治療的首選途徑。至20世紀(jì)80年代初期，隨著對有創(chuàng)通氣所帶來嚴(yán)重副作用認(rèn)識的深入，以及傳感技術(shù)和人機(jī)連接界面材料的不斷改進(jìn)，經(jīng)面罩實(shí)施持續(xù)呼吸道正在（CPAP）和間歇正壓通氣（IPPV）的應(yīng)用才逐漸增多。90年代以來，大規(guī)模的隨機(jī)對照臨床研究，進(jìn)一步證實(shí)了無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的有效性和可依

4、從性，認(rèn)為NIPPV在各種慢性呼衰和急性呼衰的治療中占有重要位置。 無創(chuàng)通氣的另一重要進(jìn)展是隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷改進(jìn)和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，家庭機(jī)械通氣治療已成為延長慢性呼衰患者生命和改善生活質(zhì)量的重要措施之一。無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類無創(chuàng)呼吸機(jī)的種類n1. 間歇腹壓通氣機(jī)（IAPV） n2. 震動床n3. 負(fù)壓通氣機(jī)n4. 正壓通氣機(jī)機(jī)械通氣的目的n1、改善肺泡低通氣n2、改善氣體交換n3、糾正低氧血癥n4、糾正呼吸性酸中毒n5、緩解呼吸窘迫n6、降低呼吸肌作功及 氧耗n7、緩解呼吸肌疲勞n8、 改變壓力容積的 關(guān)系n9、 預(yù)防和治療肺不張n10、改善肺順應(yīng)性n11、預(yù)防和減少肺進(jìn) 一步損傷n12、便于

5、肺和氣道的 修復(fù)和愈合n13、避免并發(fā)癥NIPPV治療呼吸衰竭的作用機(jī)制 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）對呼吸衰竭病理生理的主要環(huán)節(jié)均有影響。吸氣壓力（IPAP）能增加肺泡通氣，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，從而糾正高碳酸血癥；呼氣氣道正壓（EPAP）能解除上氣道的阻塞，改善氧合及通過克服內(nèi)源性呼氣未正壓（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲勞。 呼吸衰竭高碳酸血癥性VT下降呼吸肌疲勞呼吸功耗增加低氧血癥性通氣/血流失調(diào)肺內(nèi)分流增加IPAPPAIPEPAPNIPPV患者的選擇、通氣優(yōu)點(diǎn)、并發(fā)癥和禁忌證 患者的選擇： 有自發(fā)性呼吸；有足夠的意識來維持氣道通暢；有清除氣道分泌物的能力；可以較好的配合治

6、療；能夠較好的保持面罩的密閉性；血液動力學(xué)較穩(wěn)定。NIPPV的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)n保留氣道加溫、濕化和免疫功能n避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥n避免口鼻粘膜、聲帶的損傷n減少或避免VAP的發(fā)生n保持說話、咳嗽、進(jìn)食能力n減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用n痛苦小，易接受，易撤機(jī)n可間斷使用，家庭使用和長期使用n減少ICU費(fèi)用及住院費(fèi)用缺 點(diǎn)n吸氣相壓力較低n不易密閉易漏氣n死腔增大，重復(fù)呼吸n胃腸脹氣n面部損傷n不便于氣道分泌物引流n加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分 NIPPV的并發(fā)癥n1、氣壓傷；n2、血液動力學(xué)不穩(wěn)定；n3、吞氣癥；n4、胃內(nèi)容物的吸入；n5、通氣不足需氣管插管。 NIPPV的禁忌證n1、心跳、呼吸驟停者；n2

7、、氣胸；n3、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者（如休克、嚴(yán)重心律 失常）；n4、需要保護(hù)氣道暢通者（有急性氣管內(nèi)插管 的指征）；n5、非CO2儲留引起的意識障礙者；n6、近期面部及上氣道手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形者；無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較 無創(chuàng)通氣 有創(chuàng)通氣連接方法 鼻面罩或接口器 氣管插管或氣管切開死 腔 增 大 減 小密封緊固性 較 差 好同步觸發(fā) 較 差 較 好吸氣壓力 較 低 較 高輔助通氣保證 較 低 較 高病人舒適性及配合 要求高 要求低清除分泌物 困 難 容 易入睡后上氣道阻塞 有 無無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）的臨床應(yīng)用一、NIPPV在COPD呼衰患者中的應(yīng)用 COPD呼衰的重要呼吸生理改變?yōu)椋簹獾雷?/p>

8、力增高，呼吸中樞驅(qū)動增強(qiáng)，肺動態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），呼吸肌疲勞等。PEFPi的存在使呼吸功顯著增加，克服PEEPi所需的呼吸功約占總呼吸功的43%5%，COPD緩解期患者PEEPi平均為2.41.6cmH2O，而急性加重期患者PEEPi為6.52.5cmH2O，PEEPi是導(dǎo)致呼吸肌疲勞的重要因素之一。 COPD患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用NIPPV治療可減輕呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化，保護(hù)各重要臟器的功能，避免或減少氣管插管率。壓力支持通氣（PSV）主要輔助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通氣。適當(dāng)?shù)某掷m(xù)呼吸道正壓（CPAP）（低于85%

9、的PEEPi）能有效抵消PEEPi而顯著降低吸氣負(fù)荷和呼吸功。 NIPPV正成為COPD呼衰患者的一線治療方法，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP治療COPD的療效肯定，但同時合并嚴(yán)重肺炎或心衰時效果差，多需有創(chuàng)通氣。 COPD穩(wěn)定期是否需NIPPV治療，目前尚有爭論，對是否降低COPD患者的死亡率，尚無研究證實(shí)。但COPD患者合并有睡眠呼吸紊亂，一般認(rèn)為有一定作用。二、NIPPV在重癥哮喘中的應(yīng)用 對藥物治療的重癥哮喘最終多需機(jī)械通氣治療。由于哮喘患者存在嚴(yán)重的氣道阻塞和顯著的動態(tài)肺過度充氣（PEEPi平均為9-19cmH2），使呼吸功明顯增加，后期出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、呼酸及意識障礙等表

10、現(xiàn)。大多數(shù)有插管指征的重癥哮喘患者經(jīng)NIPPV和藥物治療，都能避免氣管插管，因此，NIPPV在重癥哮喘的治療中有十分重要的作用。NIPPV治療療喘的作用機(jī)制包括： n1、擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力。CPAP為7cmH2O 水平可使小支氣管的直徑增加1mm，中等大小 支氣管直徑增加2mm；n2、使萎縮的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出；n3、使呼吸肌得到休息，抵消PEEPi，減少呼吸功 （治療哮喘時最佳CPAP水平5.32.8cmH2O）；n4、減輕由胸由負(fù)壓過度波動對血流動力學(xué)的不良 影響。 低水平的CPAP可改善哮喘患者的癥狀，聯(lián)合應(yīng)用PSV+CPAP能加速癥狀改善和氣體交換的改善。目前NIPPV

11、在哮喘患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)少于COPD呼衰患者。三、NIPPV在心源性肺水腫中的應(yīng)用NIPPV在心源性肺水腫中應(yīng)用的適應(yīng)證有：n1、急性心源性肺水腫休克之嚴(yán)重的 心律失常和心肌缺血；n2、慢性充血性心力衰竭。肺水腫的常見因素n心臟本身病變所致心功能不全n輸液過多n外科手術(shù)后n高血壓患者n胸腔負(fù)壓過高n大氣道阻塞n氣管插管或切開導(dǎo)管過細(xì)n嚴(yán)重肺間質(zhì)病變n胸腔抽液肺水腫的主要病理生理n影響氣體交換n低氧血癥n胸腔負(fù)壓顯著增加n加重水腫和氣體交換障礙n加重心臟后負(fù)荷n血壓不穩(wěn)定 應(yīng)用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明顯改善充血性心衰患者的心輸血量，壓力過高反而會增加肺血管阻力，增加心臟負(fù)

12、荷。BTS Guideline(2002)建議，將CPAP作為心源性肺水腫的治療手段之一。對CPAP治療無效時，加用PSV可能有效。四、無創(chuàng)通氣（CPAP）在OSAS中的應(yīng)用 CPAP治療OSAS的主要原理是通過增加咽腔內(nèi)的正壓來對抗吸氣壓、防止氣道塌陷。肺容量的增加及氣流對上氣道內(nèi)一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用。自1981年使用以來，已成為治療OSAS的首選方法。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合證（OSAS） n（1）呼吸紊亂指數(shù)PDI30/h，無論有無癥狀均應(yīng)進(jìn) 行CPAP治療；n（2）呼吸紊亂指數(shù)PDIS30/h，伴有白天嗜睡，記憶 障礙、精神異常，有高血壓、缺血性心血管病 者應(yīng)進(jìn)行CPA

13、P治療。n（3）對無癥狀和無心血管疾病，PSG診斷為輕度 OSAS患者，無需CPAP治療。 對于伴有打鼾的穩(wěn)定性心衰或心律失常OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊亂；而BiPAP可幫助減輕呼吸紊亂并消除呼吸相關(guān)性心律失常。五、急性低氧性呼吸衰竭 N i P P V 對 改 善 氣 體 交 換 方 面 同 有 創(chuàng) 通 氣 無 顯 著 差 異 。 BiPAP可改善患者臨床狀態(tài)和血?dú)庵?，避免氣管插?和有創(chuàng)通氣。六、有創(chuàng)通氣拔管用NIPPV進(jìn)行序貫治療，即拔管后的急 性呼衰。七、對多種肺疾病的終末期患者，已無插管指征或患者拒 絕插管治療時，NIPPV可起到一定作用。八、對嚴(yán)重的肺部感染和ARDS患者

14、在早期應(yīng)用NIPPV可 改善氧合，避免發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥，為人工通氣 的建立創(chuàng)造條件。但此類患者肺部病理生理改變嚴(yán) 重而持久，最終都不可避免有創(chuàng)通氣。因此， NIPPV不作為ARDS的推薦措施。九、其他呼吸衰竭：為手術(shù)后呼衰、創(chuàng)傷后呼衰、肺不 張及肺感染合并呼衰。 十、限制性胸腔疾?。喊ㄐ夭慨惓?、急性和慢性進(jìn)展 性神經(jīng)肌肉病患（如肌萎縮側(cè)索硬化癥）、肺疾病 （如放射性肺纖維化、職業(yè)性肺?。＿@類疾病的共 同病理生理特征是低肺泡通氣和CO2潴留。單純氧 療不能改善患者的癥狀，甚至可加重CO2潴留。有 創(chuàng)通氣創(chuàng)傷大，治療和護(hù)理難度高，不應(yīng)作為首選， 故而NIPPV具有明顯的優(yōu)勢。 目前認(rèn)為，只要

15、具有上述疾病史并出現(xiàn)與夜間低通氣有關(guān)的臨床癥狀；PaCO245mmHg，夜間SaO288%并持續(xù)5min以上；神經(jīng)肌肉患者最大吸氣壓60cmH2O或FVC25次/分*呼吸暫停*PaCO245mmHg,pH7.35*PaO2/FiO245mmHg但92mmHg)*pH7.22*在30分鐘到2小時換氣改善*呼吸頻率和心率改善2.慢性病人1)限制性胸廓疾病的病人 * 其指征分兩類：A.有癥狀和夜間低通氣狀態(tài)B.PaCO245mmHg，氧飽和低于88%持續(xù)五分鐘以上，最大吸氣壓力55mmHg或者在50-54mmHg之間有重復(fù)住院的病史(一年中有兩次以上的住院史)或者夜間去飽和作用(夜間吸氧流速達(dá)2L/

16、min情況下脈氧計(jì)顯示低于89%持續(xù)5分鐘)。排除標(biāo)準(zhǔn):同急性病人.*經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差*需要長期呼吸支持*分泌物過多*不合作*誤吸發(fā)生率高*影響送氣的解剖異常二、人機(jī)連接界面的選擇和連接 鼻罩和鼻面罩均可用于無創(chuàng)通氣，選擇哪一種應(yīng)根據(jù)病情及患者的耐受情況而定。鼻罩與鼻面罩的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu) 點(diǎn)鼻罩 死腔?。s105ml）； 發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不 受影響；嘔吐時不易 誤服；患者可隨意控 制是否觸發(fā)呼吸機(jī)； 輕癥呼衰患者首選；鼻面罩 漏氣較少； 血?dú)飧纳戚^快； 重癥呼衰患者首選；缺 點(diǎn)張口呼吸時易漏氣，降低療效；死腔大（約250ml）；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開呼吸機(jī)；嘔吐時易誤吸；面罩內(nèi)壓力25cmH2O時，易發(fā)生

17、胃腸脹氣；由面罩引起的不適是患者不能耐受NIPPV治療的主要原因。解決方法： n（1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少 量漏氣并不會導(dǎo)致氣道壓力的下降；n（2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為 宜； n（3）用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部 的刺激；n（4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時，應(yīng)降低壓力 并插胃管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處。三、呼吸機(jī)的選擇 常規(guī)急救用呼吸機(jī)和專門為無創(chuàng)通氣設(shè)計(jì)的便攜式小型無創(chuàng)通氣機(jī)都可用于NIPPV治療。前者價格昂貴，但報(bào)警及監(jiān)測裝置完備，采用流速觸發(fā)可減少呼吸功，如存在漏氣，則容易出現(xiàn)壓力和分鐘通氣量報(bào)警，應(yīng)注意高速報(bào)警限。 四、通氣模式的選擇 1、對急性低氧血

18、癥性呼衰，可選 擇CPAP進(jìn)行治療，主要適應(yīng)征為急 性心源性肺水腫和低通氣綜合征。 對哮喘和COPD患者選用CPAP治療 的經(jīng)驗(yàn)尚不足。2、壓力目標(biāo)通氣壓力控制通氣（PCV）、 壓力支持通氣（PSV）、比例輔助通氣 （PAV）或容量目標(biāo)通氣（VCV）模式均可 用于進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）。具體選 擇哪種通氣模式應(yīng)結(jié)合操作者經(jīng)驗(yàn)、設(shè)備 條件和患者基礎(chǔ)疾病狀態(tài)來確定。 一般認(rèn)為壓力支持通氣（PSV）較為舒適，與持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）聯(lián)合應(yīng)用可用于急性呼衰的治療。但患者自主呼吸功能必須良好，面罩漏氣嚴(yán)重時呼吸機(jī)不能感受氣流下降，吸氣相不能向呼氣相轉(zhuǎn)換，造成患者不適和人機(jī)對抗。 壓力控制通氣

19、（PCV）也是一種較好的無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）通氣模式，按設(shè)定時間進(jìn)行吸氣/呼氣切換，由于流速可變患者感覺也舒適，對較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者可選用此模式，但應(yīng)注意潮氣量的監(jiān)測，防止發(fā)生嚴(yán)重的通氣不足。 容量目標(biāo)通氣（VCV）的優(yōu)點(diǎn)是通氣量恒定，但壓力高，患者舒適性差，流速設(shè)置不當(dāng)時，容易產(chǎn)生人機(jī)對抗。目前多傾向使用輔助/控制模式中的壓力目標(biāo)通氣。 BiPAP呼吸機(jī)：S模式、T模式和ST模式 S模式（Spontaneous Triggered）意為同步觸發(fā)，即呼吸機(jī)和病人呼吸同步。S模式實(shí)質(zhì)為PSV+PEEP。 T模式（Time Safety Frequency）意為時間或節(jié)律安全頻率，即為呼吸

20、機(jī)按預(yù)設(shè)的壓力，呼吸頻率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其實(shí)質(zhì)為PCV+PEEP。 ST模式為S和T模式的組合，即病人自主呼吸穩(wěn)定時以S模式和病人呼吸同步，如果病人呼吸停止或不穩(wěn)定低于預(yù)設(shè)安全頻率時自動切換到T模式；若病人呼吸恢復(fù)穩(wěn)定自主頻率超過預(yù)設(shè)頻率時，則又從T模式切換回S模式。ST模式實(shí)質(zhì)為PVC+PSV+PEEP。五、通氣參數(shù)的設(shè)定 最初設(shè)定的呼吸參數(shù)多為CPAP=0cmH2O、PSV10cmH2O，由醫(yī)護(hù)人員手持面罩輕放在病人面部之上，使病人適應(yīng)面罩呼吸并能很好地與呼吸機(jī)同步，吸入氧濃度（FiO2）調(diào)整使SaO290%為宜。待病人適應(yīng)后固定面罩，將CPAP調(diào)整35 cmH2O。并逐漸增加

21、PSV水平（每次遞增23 cmH2O），一般不超過25 cmH2O，以避免嚴(yán)重的胃腸脹氣發(fā)生，使呼吸頻率低于25/min，呼氣潮氣量達(dá)7ml/kg以上。BiPAP通氣能提供雙水平的壓力支持（IPAP+EPAP）相當(dāng)于PSV+CPAP。 英國BTS推薦治療COPD呼衰通氣模式和參數(shù)設(shè)置S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐漸遞增至20 cmH2O，備用支持頻率為15/min，備用I:E為1:3。1.初始參數(shù)設(shè)置1).根據(jù)病人病情嚴(yán)重程度選擇一個可以監(jiān)測的適合位置2).病人應(yīng)保持成大于30度角3).選擇合適的呼吸機(jī)和面罩4).開啟呼吸機(jī)5). 連接呼吸機(jī)與病人接口

22、6).根據(jù)選擇的呼吸機(jī)選擇合適參數(shù)*NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后備頻率8次/分*重癥看護(hù)呼吸機(jī)：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量觸發(fā)2-5L/min*AC模式潮氣量10ml/kg流量60L/min，頻率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量觸發(fā)2-5L/min7).完成初始設(shè)置后，鼓勵病人握住面罩通氣直至頭帶固定8).調(diào)整FiO2和吸入流量保持SpO290%9).在病人適應(yīng)以后，增加吸氣壓力或者潮氣量直至吸氣潮氣量到5-7ml/kg或者是呼吸困難癥狀得到緩解10).檢查漏氣，調(diào)整合適的松緊11).在1小時內(nèi)做動

23、脈血?dú)夥治鲈O(shè)置設(shè)置 調(diào)整調(diào)整 理想結(jié)果理想結(jié)果IPAP 上升上升 增加潮氣量：增加通氣增加潮氣量：增加通氣, 降低降低 PaCO2 下降下降 降低潮氣量：減少通氣升降低潮氣量：減少通氣升 高高PaCO2EPAP 上升上升 增加增加FRC，增加，增加PaO2，減，減 少潮氣量，在內(nèi)源性少潮氣量，在內(nèi)源性PEEP存存 在的情況下增加同步性在的情況下增加同步性 下降下降 減少減少FRC，減少，減少PaO2，增加，增加 潮氣量，在潮氣量，在EPAP小于小于 4cmH2O情況下可能有情況下可能有CO2 重復(fù)呼吸重復(fù)呼吸設(shè)置設(shè)置 調(diào)整調(diào)整 理想結(jié)果理想結(jié)果FiO2 上升上升 增加增加PaO2，過高的流量可

24、，過高的流量可 能有鼻或者口部的干燥能有鼻或者口部的干燥 下降下降 降低降低PaO2頻率控制頻率控制 上升上升 在時間模式里增加分鐘通在時間模式里增加分鐘通 氣量，降低氣量，降低PaCO2 下降下降 在時間模式里降低分鐘通氣在時間模式里降低分鐘通氣 量，增加量，增加PaCO2頻率控制一般用在自主呼吸模式下，一般頻率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次次/分且不改變分且不改變六、治療時間和療程 每天治療的時間和總的治療時間目前尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道：每次36h，每天13次。急性呼衰37d。慢性呼衰可長期應(yīng)用。 七、監(jiān)測和療效判斷n1、患者的主觀反應(yīng)（呼吸困難緩解程度、舒適度和精神狀態(tài)

25、等）n2、生命體征的客觀反應(yīng)（TQ、HQ、BP）n3、呼吸生理指標(biāo)的變化（SaO2、血?dú)?、呼氣潮氣量）n4、面罩情況（是否合適、有無漏氣）n5、有無并發(fā)癥（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸道分泌物潴留等）n6、有無輔助呼吸肌參與呼吸。n7、及時評估患者對治療的反應(yīng)。經(jīng)有效的 NIPPV治療，大多數(shù)輕中度CO2潴留性呼衰在46h 后 病 情 明 顯 好 轉(zhuǎn) 。 開 始 治 療 后 的 前 3 0 m i n 1 h 是 NIPPV治療成功的關(guān)鍵，應(yīng)密切觀察患者對治療的 反應(yīng)，及時處理發(fā)現(xiàn)的問題。如使用得當(dāng)，絕大多 數(shù)患者在12h內(nèi)，主觀癥狀和氣體交換指標(biāo)都會得 到明顯改善。 正規(guī)NIPPV治療12

26、h后，應(yīng)全面評估患者的一般狀況和動脈血?dú)馇闆r ，如PaCO2進(jìn)行性增高、PH顯著降低，應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣治療。 如病情雖無改善但無惡化，可繼續(xù)NIPPV治療到46h評價療效，如仍無改善可考慮換用其他治療措施。 無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）最常發(fā)生的問題 一、PaCO2持續(xù)增高。應(yīng)注意檢查下列原因：n1、FiO2是否過高必要時降低FiO2維持SaO28590%即可；n2、面罩是否嚴(yán)重漏氣，檢查面罩松緊，如有鼻罩可考慮下凳帶或換用口鼻面罩； n3、管路連接是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏氣等；n4、是否存在重復(fù)呼吸，檢查呼氣閥或適當(dāng)增加EPAP水平；n5、人機(jī)不協(xié)調(diào)，觀察患者，調(diào)節(jié)設(shè)定的呼吸

27、頻率和（或）I：E比值（A/C模式），檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，適當(dāng)增加EPAP水平（COPD患者）；n6、通氣不足，觀察胸部膨起情況 ，增加IPAP或容量，考慮延長吸氣時間或增加呼吸頻率，換用其他通氣模式或呼吸機(jī)；n7、如果PaCO2改觀后則PaO2仍低可增國FiO2或增加EPAP水平。 二、面罩漏氣存在明顯的漏氣時應(yīng)做如下處理：n1、確定是否有潮氣量的改變；n2、重新調(diào)整面罩的位置并固定頭帶；n3、用防護(hù)罩或膠帶密封漏氣處；n4、在允許范圍內(nèi)，盡可能降低CPAP和PSV水平；n5、換用密封效果好的面罩；n6、經(jīng)上述處理，仍存在嚴(yán)重漏氣或通氣效果不佳時， 應(yīng)采用壓力控制通氣（壓力水平與壓力支持通氣 相當(dāng)）或容量控制模式A/C間歇指令通氣IMV、 同步間歇指令通氣SIMV，壓力報(bào)警限 3 0 / m i n ） ， 較 難 達(dá)到人機(jī)同步，可以先用手控同步或用簡易人工呼 吸氣囊輔助呼吸，使患者呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況 改善后，再連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到同步性。 n4、嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 通過監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)情況 ， 尋找引起病人不適和不能耐受的原因， 及時處