臨床合理用藥管理辦法

1、臨床合理用藥管理辦法各科室：為進(jìn)一步加強(qiáng)我院臨床藥物合理用藥管理，保障臨床用藥的安全性、經(jīng)濟(jì)性、有效性，避免減少藥物的不良反 應(yīng)及細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)臨床合理用藥考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）和公立醫(yī)院藥品管理考核評(píng)價(jià)實(shí)施辦法，特制定本工作方案。一、目的要求加強(qiáng)臨床合理用藥管理，保障群眾用藥安全。二、工作重點(diǎn)1、進(jìn)一步貫徹落實(shí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，依 據(jù)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的 通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號(hào)）、湖北省抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理規(guī)范和等部門規(guī)范，及市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床合理 用藥考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）和市公立醫(yī)院藥品管理考 核評(píng)價(jià)實(shí)施辦法，建立督

2、查制度，定期對(duì)督查情況進(jìn)行 公示和通報(bào)，并將結(jié)果納入科室及個(gè)人綜合考核指標(biāo)，督查各科室嚴(yán)格實(shí)施抗菌藥物分級(jí)管理制度，加強(qiáng)對(duì)抗菌處方進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警、干預(yù)，積極推進(jìn)臨床合理用 藥。重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物、氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用、不合格處方及不合理用藥的管理。2、規(guī)范細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。加強(qiáng)我院合理用藥和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)路建設(shè)，規(guī)范開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制， 定期匯總分析 并及時(shí)向臨床報(bào)告本醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)指導(dǎo)臨床合理用藥。住院病人病原學(xué)檢測(cè)送檢率 為0%。3、推進(jìn)臨床藥師制度建設(shè)。建立本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥 師制，建立臨床藥師準(zhǔn)入

3、制度，按規(guī)范要求配備臨床藥師， 提高臨床藥師隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)。臨床藥師要參與臨床查房、用藥討論、監(jiān)測(cè)、咨詢，對(duì)藥物治療提出建議。要提供有 關(guān)藥物咨詢服務(wù)，宣傳合理用藥知識(shí)等， 發(fā)揮臨床藥師在 指導(dǎo)臨床合理用藥的作用。4、進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品的日常監(jiān)管。對(duì)全院使用前十位的藥物使用的合理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用比例為0%，采取限制使用措施。做好抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 工作，督促各科室加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和申報(bào)。三、組織領(lǐng)導(dǎo)建立臨床合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組。院部設(shè)立“鎮(zhèn)江市 第二人民醫(yī)院臨床合理用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，院主要領(lǐng)導(dǎo) 負(fù)責(zé)，成員包括醫(yī)務(wù)部、藥劑科、院感科、生物實(shí)驗(yàn)室、 護(hù)理部、院專家組。負(fù)責(zé)對(duì)

4、臨床合理用藥進(jìn)行督導(dǎo)活動(dòng)。下設(shè)“臨床用藥工作領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室”（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組 辦公室”）。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，具體負(fù)責(zé)日常工 作，由李中興同志兼任辦公室主任。組 長：副組長：成 員：醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌組織工作、制定培訓(xùn)方案、定期組織相 關(guān)專家組對(duì)各科室住院病歷醫(yī)囑、門診處方等用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和考核。藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)督全院藥品質(zhì)量管理工作， 加強(qiáng)處方規(guī)范化管理， 做好藥品療效評(píng)價(jià)工作， 收集藥品 不良反應(yīng)，做好用藥咨詢并提供臨床用藥技術(shù)指導(dǎo)，院感科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院感染的各種檢測(cè)并對(duì)臨床用藥指導(dǎo)；生物實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)用藥最后環(huán)節(jié)的審核。四、考核內(nèi)容1、考核對(duì)象全院臨床

5、科室的各級(jí)醫(yī)師。2、考核重點(diǎn)門診及病區(qū)醫(yī)囑的合理性，門急診不合格處方。 重點(diǎn)內(nèi)容：抗菌藥物分級(jí)管理，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物、 氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用、全院使用前十位的藥物使用合 理性管理，門診參保處方值 100元以上的處方。3、考核方式考核由醫(yī)務(wù)部組織，臨床合理用藥工作小組及專家小 組實(shí)施督查，實(shí)行定期檢查或隨機(jī)抽查等方法進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考 核。根據(jù)檢查實(shí)施情況，月累計(jì)執(zhí)行情況確定獎(jiǎng)懲。五、具體要求1、嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手 術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌

6、藥物預(yù)防手術(shù)感染 的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照常見手 術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表選用抗菌藥物。特殊情況可以根據(jù) 臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控 制。I類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)， 要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給 藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定， 術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超 過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù) 防用藥時(shí)間一般不超過 24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至 48小 時(shí)。2、嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用進(jìn)一步加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管

7、理， 嚴(yán)格掌握 臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。 氟喹諾酮類藥物 的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、 社區(qū)獲得性呼吸道感染和 社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情 和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制氟喹對(duì)已有嚴(yán)重不良使用中密切關(guān)注中“非限制使用諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選， 安全性問題。3、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，進(jìn)一步加強(qiáng)抗 菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方 權(quán)限。將常用抗感染藥物劃

8、分成一、二、三線（見附件1）住院醫(yī)生處方權(quán)限為一線藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、 二線藥物，畐U主任醫(yī)師及主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三 線藥物。住院醫(yī)生、主治醫(yī)生在急診時(shí)遇到嚴(yán)重感染的情 況下，可用二、三線抗生素，但事后需報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特 殊使用”類別管理。（一）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等；美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古 霉素、替考拉寧、利奈唑胺等；（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性 霉素B含脂制劑等。特殊藥品使

9、用需經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)（包括副高）專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī) 囑，并填寫“特殊使用類抗菌藥物使用審核申請(qǐng)表”報(bào)醫(yī)務(wù) 部審核備案后方可使用。申請(qǐng)表一式兩份，一份表格保留在病歷中備查，一份表格留醫(yī)務(wù)部備案， 病歷中做好相關(guān) 記錄。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握 適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。 特殊使用類抗菌藥物不能 作為預(yù)防性用藥，特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應(yīng) 根據(jù)病原學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，如結(jié)果中有對(duì)非限制或 限制類抗菌藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥 物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專家組專家會(huì)診審核通過后， 可以使用上述藥物， 但

10、經(jīng)驗(yàn)性用藥 不得超過5天。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的， 處方量不得超過1日用量，病歷中做好相關(guān)記錄，如需繼 續(xù)使用，須專家會(huì)診同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)部審核備案后方可繼續(xù)使用4、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立 抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則要求，加強(qiáng)臨床 微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作。 建立規(guī)范的臨床微生物 實(shí)驗(yàn)室，提高病原學(xué)診斷水平，定期分析報(bào)告本機(jī)構(gòu)細(xì)菌 耐藥情況；要根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥預(yù)警 機(jī)制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)

11、務(wù)人員。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用， 根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) 結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。5、加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范制度落實(shí)。成立臨床用藥點(diǎn)評(píng)工作小組和專家小組，專家小組由臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成， 開展處方點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)小組工作人員負(fù)責(zé)處方及病歷點(diǎn)評(píng)的具體工作，用藥點(diǎn)評(píng)專家小組對(duì)點(diǎn)評(píng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、對(duì)結(jié)論進(jìn)行審核。按照處方管理辦法及醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管 理規(guī)范（試行）要求執(zhí)行，每月定期進(jìn)行處方和

12、病歷點(diǎn) 評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果及時(shí)公示與通報(bào)，不合格處方及不合理用藥與科室及個(gè)人考核相掛鉤。臨床用藥點(diǎn)評(píng)工作小組組 長：成 員：臨床用藥點(diǎn)評(píng)專家小組組 長：成 員：6、加大臨床藥師制建設(shè)醫(yī)院配備1-2名專職臨床藥師。臨床藥師根據(jù)我院實(shí)際情況制定重點(diǎn)病歷用藥監(jiān)護(hù)計(jì)劃，書寫藥歷50份年。臨床藥師開展藥學(xué)查房，參與全院危重及疑難病例會(huì)診和討 論，實(shí)施對(duì)患者用藥咨詢，為臨床用藥提供信息支持，開 展合理用藥宣教，建立藥物情報(bào)資料室，定期出版藥訊。 落實(shí)工作量化指標(biāo)和考核指標(biāo)。7、加強(qiáng)對(duì)藥品的日常監(jiān)管。每月對(duì)全院使用前十位的藥物進(jìn)行公示， 對(duì)使用的合 理性進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理使用比例 30%，采取限制 使用措施。

13、做好抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作， 督促各科室 加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和申報(bào)， 不良反應(yīng)率高的藥品及時(shí)停用。六、獎(jiǎng)懲措施1、不合格處方扣罰5元/張。2、不合理用藥，每發(fā)現(xiàn)一次按使用該藥品費(fèi)用等值的20%進(jìn)行處罰。3、越級(jí)使用抗菌藥物及特殊藥品使用未按照鎮(zhèn)江市第二人醫(yī)院抗感染藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，扣除所使用藥品費(fèi)用等值進(jìn)行考核。4、對(duì)出現(xiàn)超常處方、越級(jí)使用抗菌藥物的處方、不 合理用藥處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師除按上述考核 外，還將給予警告并限制其處方權(quán)。5、下列情況將取消其處方權(quán)：限制處方權(quán)后，仍連 續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方、越級(jí)處方、不合理用藥處方且 無正當(dāng)理由的；不按照規(guī)定開具處方，造成

14、嚴(yán)重后果的；不按照規(guī)定使用藥品， 造成嚴(yán)重后果的；因開具處方牟取 私利。本方案至2011年4月15日起生效，凡與本方案有沖突 的規(guī)定以本方案為準(zhǔn)。附件1 :一、二、三線抗感染藥物名錄一、二、三線抗感染藥物名錄 一線用藥（一）抗生素類1、青霉素類：青霉素、氧哌嗪青霉素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素。2、頭孢菌素類：頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢氨芐。3、氨基糖甙類：慶大霉素、丁胺卡那霉素。4、氯霉素、四環(huán)素類：氯霉素、二甲胺四環(huán)素、鹽酸脫氧土霉素。5、大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、 乙酰螺旋霉素、阿齊霉素。6、其他類：林可霉素、克林霉素。（二）合成及其它柳氮磺胺吡啶、復(fù)方磺胺甲基異惡唑、諾氟沙星、環(huán) 丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康 唑、特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。（三）抗結(jié)核藥鏈霉素、異煙阱、對(duì)氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁 醇、吡嗪酰胺、利福噴丁。（四）抗病毒藥無環(huán)鳥苷、三氨唑核苷（五）所有抗寄生蟲藥均為一線用藥二線用藥1、青霉素類：氨芐西林/舒巴