內(nèi)科學(xué)重點(diǎn)1泌尿系統(tǒng)

1、總論掌握泌尿系統(tǒng)疾病的診斷原則，掌握常見(jiàn)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)。 熟悉腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能及熟悉防治原則。一腎臟的主要結(jié)構(gòu)1. 腎單位：1.1 腎小體1.1.1 腎小球：毛細(xì)血管壁由血管皮細(xì)胞，基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成 （ 1） 皮細(xì)胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物質(zhì)（2）基底膜：帶有負(fù)電荷，維持正常結(jié)構(gòu)，固定鄰近細(xì)胞和構(gòu)成濾過(guò)屏障（3）臟層上皮細(xì)胞：防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出（ 4） 系膜組織：毛細(xì)血管間，支撐、修補(bǔ)、調(diào)節(jié)、清潔作用1.1.2 腎小囊1.2 腎小管：近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管和連接小管2. 腎小球旁器3. 腎間質(zhì)4. 血管和神經(jīng) 二腎臟的功能1. 濾過(guò)：GFR:腎

2、小球?yàn)V過(guò)率2. 重吸收和分泌（1 ） 重吸收：主要在近端小管（2） 滲透壓梯度形成：主要靠髓袢和髓質(zhì)（3） 調(diào)節(jié)終尿成分：遠(yuǎn)端小管尤其連接小管（醛固酮作用于此）3. 分泌（1 ） 血管活性肽：調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代，包括腎素、血管緊素、前列腺素、 激肽等（2）非血管活性物質(zhì)：1,25- （OH ） 2D3和EPO三檢查手段1 尿檢1.1蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性（微量蛋白尿 30-300mg）1.1.1 生理性蛋白尿：（ 1 ）功能性：如劇烈運(yùn)動(dòng)，一過(guò)性，不超過(guò)（ +）（2）體位性：多見(jiàn)于成長(zhǎng)期青少年（ <1g/d）1.1.2 腎小球性蛋白

3、尿（1）選擇性蛋白尿：以白蛋白為主的中小分子蛋白，腎小球?yàn)V過(guò)膜受損，濾出超 過(guò)小管吸收，病變較輕。（2） 非選擇性蛋白尿：病變加重，排泄如IgG等大分子蛋白1.1.3 腎小管性蛋白尿：B微球蛋白和溶菌酶等微小蛋白，重吸收障礙。1.1.4 溢出性蛋白尿：肌紅蛋白、血紅蛋白等大量溶解，多發(fā)骨髓瘤輕鏈蛋白等大 量濾出超過(guò)重吸收閾值。1.2 血尿 （ 1 ） 鏡下血尿：每 HP>3（2）肉眼血尿：1ml血/1L尿，外觀洗肉水樣，血樣或者醬油樣1.3管型尿：蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在小管凝固1.4白細(xì)胞尿：5/hp白細(xì)胞1.5膿尿：就是白細(xì)胞尿1.6菌尿：培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù) 10A5/ml2. 濾過(guò)率測(cè)定(生肌

4、酐清除率)：GFR正常值100土 10ml/(min 1.73m2)3. 影像學(xué)檢查4. 腎活檢四常見(jiàn)腎病1. 腎病綜合征：各種原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血癥(30g/l),水腫和高脂血癥2. 腎炎綜合征：以血尿，蛋白尿，高血壓和水腫為主要表現(xiàn)3. 無(wú)癥狀性尿檢異常；輕中度蛋白尿和血尿，不伴水腫和高血壓，多種原發(fā)腎小球疾 病和腎小管-間質(zhì)疾病4. 急性腎衰竭綜合征(acute kidney injury ):各種原因，48h血肌酐升高26.4卩mol/l 或者較基礎(chǔ)值升高50%或者尿量0.5ml/ ( kg h),持續(xù)超過(guò)6h。急性腎衰是 AKI 的嚴(yán)重階段5. 慢性腎衰竭綜合征(

5、chronic kidney disease):腎小球?yàn)V過(guò)率60超過(guò)三個(gè)月。臨床表現(xiàn) 主要是消化道癥狀、心血管癥狀以及貧血、骨病等五診斷：病因、病理、功能和并發(fā)癥六防治原則1. 一般治療：休息，去除誘因，避免腎毒性藥物，健康生活和合理飲食2. 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的治療(1) 免疫原因：糖皮質(zhì)激素和免疫抑制(2) 非免疫因素：RAAS系統(tǒng)阻滯劑3. 合并癥和并發(fā)癥治療4. 腎臟替代治療4.1透析(1) 腹膜透析(2) 血液透析4.2腎移植5. 中西醫(yī)結(jié)合腎小球病掌握腎小球病分類：現(xiàn)行原發(fā)性腎小球病的臨床及病理分類。掌握原發(fā)性腎小球病的發(fā)病機(jī)理。掌握急性、慢性和隱匿性腎小球腎炎的病因、病理和臨床特

6、點(diǎn)、診斷和治療原則。掌握腎病綜合征的病因、分類、臨床表現(xiàn)和診治原則。熟悉急進(jìn)性腎炎和腎病綜合征五種主要病理類型的臨床特點(diǎn)。熟悉間質(zhì)性腎炎的病理和臨床表現(xiàn).了解腎小管疾病分類和間質(zhì)性腎炎病因.、分類(一) 臨床分類：急性腎小球腎炎、急進(jìn)型腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、無(wú)癥狀性 血尿和蛋白尿、腎病綜合征（二）病理分類： 輕微腎小球病變、 局灶性節(jié)段性腎小球病變、 彌漫性腎小球腎炎 （膜 性腎病、增生性腎炎【系膜增生性腎小球腎炎、毛細(xì)血管增生性腎小球腎炎、 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎、 新月體型和壞死性腎小球腎炎】 、硬化性腎小球腎 炎）、未分類的腎小球腎炎二、發(fā)病機(jī)制（免疫為始，炎癥介質(zhì)進(jìn)展，其他為輔

7、）（一）免疫反應(yīng)1. 體液免疫（ 1） 循環(huán)免疫復(fù)合物沉積（ CIC ）：系膜區(qū)和皮下（ 2） 原位免疫復(fù)合物形成： GBM 上皮細(xì)胞側(cè)（ 3） 自身抗體：典型的少免疫沉積型腎小球腎炎2. 細(xì)胞免疫：亦可發(fā)揮重要作用（二）炎癥反應(yīng)三、分述（一）急性腎小球腎炎1. 病因：B溶血鏈球菌感染后，免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物形成2. 病理：（1）大體：體積正常或增大（ 2） 光鏡：皮和系膜增生為主，急性期可有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)水腫（3）免疫病理： IgG 和 C3 顆粒狀，毛細(xì)血管壁、系膜區(qū)（ 4） 電鏡：駝峰狀，腎小球上皮細(xì)胞下3. 臨床表現(xiàn)（本病可以自己恢復(fù)）（1） 尿異常：血尿、輕中度蛋

8、白尿和紅細(xì)胞管型（ 2） 水腫（ 3） 高血壓：一過(guò)性輕中度高血壓（ 4） 腎功能異常：一過(guò)性（ 5） 充血性心衰：急性腎炎綜合癥期（ 6） 免疫學(xué)異常： 初期 C3 和總補(bǔ)體下降， 8W 恢復(fù)正常 抗“ O ”陽(yáng)性4. 診斷（1） 診斷：鏈球菌感染 1 -3w ，臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓腎功能異常甚至心衰，C3總補(bǔ)體下降，8W恢復(fù)。（ 2） 鑒別診斷：1）急性腎炎綜合癥起病的 病毒感染：通常癥狀較輕，不伴血清補(bǔ)體降低 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎：常伴腎病綜合征并且沒(méi)有自限性 系膜增生性腎小球腎炎： C3 正常，沒(méi)有自限性， IgA 可升高，進(jìn)展快2）急進(jìn)型腎小球腎炎：進(jìn)展快，常短期發(fā)展為腎

9、衰，重癥者需要腎活檢3）系統(tǒng)性疾病腎臟受累：腎活檢明確診斷（ 3）腎活檢指標(biāo)：少尿一周以上或者進(jìn)行性少尿腎功異常；病程超過(guò)了兩個(gè)月沒(méi)有好 轉(zhuǎn)的；急性腎炎綜合癥伴有腎病綜合征5. 治療（1） 一般治療：臥床休息，急性期低鹽飲食，腎功不全時(shí)考慮限制蛋白攝入量，少 尿者注意水的攝入量（ 2） 治療原發(fā)感染（ 3） 對(duì)癥治療：利尿消腫，降血壓，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥（ 4） 透析：少數(shù)急性腎衰者（二）慢性腎小球腎炎1. 病因：多為免疫介導(dǎo)，少數(shù)急性發(fā)展來(lái)2. 病理特點(diǎn)：（ 1） 大體：腎縮小，皮質(zhì)?。?2） 光鏡：最終都可以發(fā)展為硬化性腎小球腎炎，相應(yīng)腎單位腎小管萎縮，間質(zhì)纖 維化3. 臨床表現(xiàn)：多樣性，

10、共同表現(xiàn)為蛋白尿，水腫，高血壓，血尿（ 1） 早期：非特異性表現(xiàn)，可無(wú)任何癥狀（ 2） 進(jìn)展為腎功下降（ 3） 最終發(fā)展為腎衰4. 診斷：尿檢異常，伴或不伴水腫及高血壓病史三個(gè)月以上，無(wú)論有無(wú)腎功能損害都 要考慮此病。5. 鑒別診斷（ 1） 繼發(fā)性腎小球疾?。禾禺愋詫?shí)驗(yàn)室檢查鑒別（ 2） ALPORT 綜合征：青少年，可有多系統(tǒng)損害，家族史（ XD 遺傳）（ 3） 其他原發(fā)性腎小球疾病（ 4） 原發(fā)高血壓腎損害：現(xiàn)有高血壓，后有腎損害，并且伴有高血壓的其他并發(fā)癥（ 5） 慢性腎盂腎炎：有反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)感染，并且有影像學(xué)檢查的異常6. 治療（ 1） 積極控制高血壓和減少尿蛋白：限鹽利尿（ 2

11、） 限制食物中蛋白和磷攝入量（ 3） 糖皮質(zhì)激素（ 4） 避免腎損害的因素：感染勞累妊娠和腎毒性藥物（三）急進(jìn)型腎小球腎炎1. 病理：（ 1） 大體：腎臟體積可增大（ 2） 光鏡：大量新月體形成，早細(xì)胞晚纖維（ 3） 電鏡：僅 II 型系膜和皮下致密物沉積（4）免疫：I型IgG、C3光滑線條狀沿著毛細(xì)血管壁分部；II型IgG和C3顆粒狀沉積在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁； III 型基本沒(méi)有（5）分型：I :抗GBM ； II :免疫復(fù)合物沉積或者原位免疫復(fù)合物沉積；III少免疫復(fù)合物2. 臨床表現(xiàn)：II多見(jiàn),I好發(fā)中青年，II、III中老年男人 前驅(qū)感染，起病驟急以急性腎炎綜合癥為主，早期就少尿或者無(wú)

12、尿，進(jìn)行性惡化成 尿毒癥。四、腎病綜合征（一）病因1. 原發(fā)性（ 1） 兒童：微小病變性腎?。?2） 青少年： 系膜增生性腎小球腎炎， 微小病變性腎病， 局灶性節(jié)段性腎小球硬化， 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（ 3） 中老年：膜性腎病2. 繼發(fā)性：呵呵（二）分類1. 微小病變型：（ 1） 光鏡：小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞脂肪變性（ 2） 免疫：陰性（ 3） 高發(fā)：兒童高發(fā)，男多（ 4） 電鏡：廣泛腎小球臟層上皮細(xì)胞足突融合（ 5） 特點(diǎn)：激素治療有效（ 6） 腎病綜合征，發(fā)病后可以自發(fā)緩解2. 局灶節(jié)段性腎小球硬化（ 1） 光鏡：局灶性階段性腎小球硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化（2）免疫： IgM

13、 、C3 受累節(jié)段團(tuán)塊狀沉積（ 3） 電鏡：腎小球上皮足突廣泛融合，基底膜塌陷，系膜基質(zhì)增多，電子致密物沉 積（ 4） 好發(fā)：青少年男性（ 5） 大量蛋白尿和腎病綜合征3. 膜性腎?。?1） 光鏡：腎小球彌漫病變，早期嗜復(fù)紅小顆粒，后面釘突形成。（2）免疫：IgG和C3沿腎小球毛細(xì)血管壁沉積（ 3）電鏡： GBM 上皮側(cè)整齊電子致密物排列，廣泛足突融合（ 4）好發(fā)于中老年男性（ 5）起病隱匿，多鏡下血尿，一般沒(méi)有肉眼血尿4. 系膜增生性腎小球腎炎（ 1）光鏡：系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生（2）免疫：IGA或者IGM、igg沉積，都可以伴有 C3，顆粒狀（ 3）電鏡：系膜區(qū)電子致密物（ 4）好發(fā)于青少

14、年，可有上感史5. 系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎（ 1）光鏡 :系膜細(xì)胞和機(jī)制彌漫重度增生，可以插入腎小球基底膜和皮細(xì)胞之間，軌征”（2）免疫：IgG和C3顆粒狀系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積（ 3）電鏡：系膜區(qū)和皮下電子致密物（ 4）治療困難，幾乎都有血尿（ 5）青壯年男性，上感史（三）診斷1. 是否腎病綜合征2. 確認(rèn)病因3. 判定有無(wú)并發(fā)癥（四）并發(fā)癥1. 感染：呼吸道、皮膚、泌尿道2. 血栓栓塞并發(fā)癥：（ 1）血液濃縮高脂血癥（ 2）白蛋白低肝臟代償合成大量凝血蛋白（ 3） 血小板激活，利尿劑和糖皮質(zhì)激素加重高凝3. 急性腎損傷（有效血容量不足）4. 蛋白質(zhì)和脂肪代紊亂（五）治療1. 一般治療：休

15、息；給予優(yōu)質(zhì)蛋白0.8-1g/d，熱量充足126-147kj/d kg ;水腫時(shí)低鹽飲食2. 對(duì)癥治療：利尿消腫；減少尿蛋白（ ACEI和ARB）；降脂治療3. 抑制免疫和炎癥反應(yīng)（ 1 ） 糖皮質(zhì)激素：起始足量，緩慢減藥，長(zhǎng)期維持（ 2） 細(xì)胞毒性藥物：協(xié)同激素治療 環(huán)磷酰胺：代產(chǎn)物有較強(qiáng)免疫抑制作用。骨髓移植和中毒性肝損害（ 3）環(huán)孢素：選擇性抑制 T 細(xì)胞（ 4）麥考酚嗎乙酯（ MMF ）：抑制鳥(niǎo)嘌呤核苷酸經(jīng)典合成途徑4. 中醫(yī)藥治療5. 并發(fā)癥防治五、IgA 腎病1. 臨床表現(xiàn)：最容易產(chǎn)生血尿的，最常見(jiàn)的癥狀也是血尿。起病前多有上呼吸道感染六、間質(zhì)性腎炎1. 病因：（ 1 ）急性：多種

16、藥物（抗生素，磺胺，非甾體類抗炎藥，抗驚厥要）（2）慢性：中藥，西藥（鎮(zhèn)痛藥和環(huán)孢素A），重金屬，放射線，其他2. 病理：（ 1 ） 急性：間質(zhì)水腫，彌漫淋巴單核浸潤(rùn)，小管上皮空泡顆粒變性。免疫熒光多陰 性（ 2） 慢性：腎臟猥瑣，間質(zhì)大片纖維化，小管大片萎縮，小球缺血硬化3. 臨床：（1）急性：全身過(guò)敏現(xiàn)象，尿化驗(yàn)異常（無(wú)菌性白細(xì)胞尿，血尿和蛋白尿），腎功能損害（ 2） 慢性：隱匿。七、腎小管疾病分類：1. 低血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒：高氯性代性酸中毒，低鉀血癥，鈣磷代障礙2. 近端腎小管酸中毒：碳酸氫根離子吸收障礙3. 高血鉀性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒： AG 正常高氯酸中毒和高鉀血癥尿路感染（一）

17、掌握尿路感染的典型臨床表現(xiàn)、診斷根據(jù)、鑒別診斷和治療原則。（二 ）熟悉尿路感染的病因、傳染途徑、與感染有關(guān)因素，以及復(fù)發(fā)和再感染的區(qū)別。（三）熟悉尿路感染的主要實(shí)驗(yàn)室診斷方法。一 概述（一）病因：最常見(jiàn)大腸埃希菌，而后克雷伯、變形桿菌、檸檬酸桿菌等（二）感染途徑：1. 上行感染： 大部分，從尿道上行 （性生活， 醫(yī)源性操作， 生殖器感染，尿路梗阻等）2. 血行感染：少見(jiàn)，多由于慢性疾病或者免疫抑制。金黃色葡萄球菌多見(jiàn)3. 直接感染：泌尿系統(tǒng)周圍的器官和組織感染4. 淋巴道感染：盆腔和下腹部器官感染（三）感染相關(guān)因素1. 機(jī)體防御功能2. 易感因素： 尿路梗阻； 免疫低下； 膀胱或輸尿管反流；

18、神經(jīng)源性膀胱 （長(zhǎng)期尿儲(chǔ)留） ； 妊娠；性別和性生活；醫(yī)源性；泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常；遺傳因素3. 細(xì)菌的致病力二 臨床表現(xiàn)（一）膀胱炎1. 尿頻尿急與尿痛2. 感染中毒癥狀（體溫不超過(guò)38）3. 腹部不適（二）腎盂腎炎1. 急性（ 1）感染與中毒癥狀：通常弛熱超過(guò)38，寒戰(zhàn)頭痛全身酸痛惡心嘔吐等（2）泌尿系統(tǒng)：尿頻尿急尿痛排尿困難下腹部痛腰痛等（3）體格檢查：除了發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速和全身肌肉壓痛外，可有肋脊角壓痛或輸尿管壓 痛，腎區(qū)叩擊痛2. 慢性：復(fù)雜，不典型，有時(shí)僅表現(xiàn)為無(wú)癥狀性菌尿?？赊D(zhuǎn)為慢性腎衰或者急性發(fā)作（三）無(wú)癥狀細(xì)菌尿長(zhǎng)期無(wú)癥狀，只有培養(yǎng)顯示尿細(xì)菌陽(yáng)性（四）導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染留置導(dǎo)尿管時(shí)

19、或拔出四十八小時(shí)之的尿路感染三 實(shí)驗(yàn)診斷根據(jù)（一）尿檢1. 白細(xì)胞排泄率：3小時(shí)尿液，正常v 2*10A5/H ,> 3為陽(yáng)性，介于其中可疑2. 細(xì)菌學(xué)檢查（清潔尿液）（1）涂片計(jì)算十個(gè)視野細(xì)菌數(shù)，取平均值，大于一有意義（2）細(xì)菌培養(yǎng)：兩次同一菌種 >10A5/ml 確診， 10A4-10A5 可疑，以下為污染3. 硝酸鹽還原實(shí)驗(yàn)：過(guò)篩實(shí)驗(yàn)，大腸桿菌4. 常規(guī)：尿液混濁，可有異味。白細(xì)胞、血、蛋白（微量） 。5. 其他（三）血液檢查1. 血常規(guī)：感染血象：白細(xì)胞升高，核左移，中性粒多，血沉快2. 腎功能：受損時(shí)可疑濾過(guò)率下降，血肌酐增高（四）影像學(xué)檢查：急性期不宜造影四 鑒別診斷1

20、. 尿道綜合征：尿檢無(wú)菌2. 腎結(jié)核：刺激征更明顯，一般抗生素治療無(wú)效，抗酸桿菌3. 慢性腎小球腎炎：雙側(cè)，小球功能更差，明確的腎炎綜合征的病史五 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)，尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查定位診斷：1. 臨床表現(xiàn)：上全身重，下膀胱刺激征重2. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （上尿路）（ 1） 膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性（ 2） 尿沉渣白細(xì)胞管型（ 3） 尿 NAG 升高，微球蛋白升高（ 4） 尿滲透壓降低3. 慢性腎盂腎炎：結(jié)合影像和腎功六 治療1. 一般治療：多休息多喝水，多排尿；注意發(fā)熱者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，堿化尿液。2. 抗感染治療：選用敏感的抗生素，在藥敏結(jié)果出來(lái)之前，首選對(duì)革蘭陰性桿菌有用 的抗生素；選用腎毒性

21、小的藥物；單一藥物治療失敗或者嚴(yán)重感染要聯(lián)合用藥；不 同類型的感染要注意不同治療時(shí)間3. 再發(fā)和重新感染（ 1） 再發(fā)：六周后，同樣的菌種（ 2） 重新：治療后癥狀消失，陰性，停藥六周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株和上次 不同急性腎功能衰竭（一）掌握其治療原則（二）熟悉其臨床表現(xiàn)特征，包括非少尿型一、概念：多種病因?qū)е碌哪I功能短時(shí)間快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。二、病因1. 腎前性：多種原因?qū)е碌哪I血流灌注不足：血容量減少，有效動(dòng)脈血循環(huán)減少和腎 血流動(dòng)力學(xué)改變2. 腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷3. 腎后性：急性尿路梗阻三、臨床表現(xiàn)1. 起始期：腎實(shí)質(zhì)還未收到明顯損傷，可沒(méi)有明顯的表現(xiàn)2. 維持期：亦稱少尿期。

22、患者少尿或者無(wú)尿， GFR 持續(xù)低水平。部分患者不表現(xiàn)為少 尿，預(yù)后較好。各系統(tǒng)皆可有表現(xiàn)：（ 1） 神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病。意識(shí)障礙，譫妄，昏迷，抽搐，躁動(dòng)各種（ 2） 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和心衰。亦可表現(xiàn)為心律失常（ 3） 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，嘔吐，腹脹腹瀉甚至消化道出血。（ 4） 血液系統(tǒng)：輕度貧血、出血傾向（ 5） 呼吸系統(tǒng)：由于循環(huán)負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致急性肺水腫（ 6） 水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代性酸中毒、高鉀和低鈉血癥3. 恢復(fù)期：亦稱多尿期。腎小管細(xì)胞再生修復(fù)直到完全恢復(fù)的時(shí)間短。此期少尿病人 可以表現(xiàn)出多尿，每日尿量可達(dá) 3000-5000ml 以上。持續(xù) 1-3w ，逐漸恢復(fù)。四、檢查1

23、. 血液：血肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高，輕度貧血，血鉀升高，血鈉降低， PH 降低2. 尿液：可有蛋白尿，小分子為主，有管型和少量紅白細(xì)胞3. 影像學(xué)：超聲可確定梗阻4. 腎穿：排出腎前和腎后因素之后，可明確腎性 AKI 的原因五、治療1. 糾正導(dǎo)致急性腎衰的病因2. 糾正水電解質(zhì)，酸堿平衡紊亂PS:高鉀血癥（>6.5mmol/l ）的處理（ 1） 葡萄糖酸鈣 10%10-20ml 稀釋后靜脈注射（ 2） 靜脈點(diǎn)滴 5%碳酸氫鈉或者 11.2%乳酸鈉 100-200ml（ 3）50%葡萄糖溶液 50-100ml 加 6-12u 胰島素緩慢靜脈注射（ 4） 口服聚磺苯乙烯（ 5） 以上措施無(wú)效

24、者血液透析3. 營(yíng)養(yǎng)支持4. 防治并發(fā)癥5. 腎臟替代治療 透析指征:（ 1） 高血鉀 6.5 以上（ 2） 嚴(yán)重代性酸中毒 ph<7.15（ 3） 容量負(fù)荷過(guò)重對(duì)利尿劑無(wú)效（ 4） 心包炎和眼中尿毒癥腦病慢性腎衰竭 （一）掌握尿毒癥的臨床癥狀，并熟悉其產(chǎn)生原理（二）掌握腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)，尿毒癥的診斷依據(jù)和治療原則。（三） 熟悉透析療法 （包括血液透析、血液濾過(guò)和腹膜透析）及腎臟移植的原理、療效和適 應(yīng)證。一、概述:1. 定義:各種原因?qū)е碌哪I臟結(jié)構(gòu)或功能損害， 或者不明原因的 GFR 下降超過(guò)三個(gè)月， 即為慢性腎損傷。2. 分期:1期：gfr >90。緩解癥狀，保護(hù)腎功2 期

25、: gfr60-89. 延緩進(jìn)展，降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)3a： 45-593b： 30-44 延緩進(jìn)展，評(píng)估和治療并發(fā)癥4： 15-29 重度降低 綜合治療，透析前準(zhǔn)備5： <15 或透析 如尿毒癥需替代治療二、病因1. 病因1)糖尿病腎病2)高血壓腎動(dòng)脈硬化3)原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎4)腎間質(zhì)疾病5)腎血管性疾病6)遺傳性腎病2. 危險(xiǎn)因素（ 1 ） 漸進(jìn)發(fā)展：高血壓，高血糖，蛋白尿，低蛋白血癥和吸煙（ 2 ） 急性加重： 累及腎臟的疾病復(fù)發(fā)或加重 有效血容量不足 腎臟局部血液供應(yīng)減少 嚴(yán)重高血壓未控制 腎毒性藥物 泌尿系統(tǒng)梗阻 其他：如感染、高鈣血癥、肝衰竭心衰等三、發(fā)病機(jī)制1. 慢性腎衰竭進(jìn)展機(jī)制1）殘余腎單位高濾過(guò)狀態(tài)2）腎單位高代3）腎組織上皮細(xì)胞表型