3.1.2.1護(hù)理查對(duì)制度

1、文件名稱(chēng)：查對(duì)制度文件編號(hào)：起草部門(mén)：護(hù)理部起草人：王瑛審定人:張華麗發(fā)行日期：2016/5/23變更原因：版本號(hào):20161.目的：為了杜絕因患者身份識(shí)別錯(cuò)誤造成醫(yī)療、護(hù)理不良事件，確保醫(yī)療安 全。2 .依據(jù)：二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實(shí)施細(xì)則醫(yī)療核心制度3 .范圍：全院各科室4 .責(zé)任者:王瑛5 .規(guī)定內(nèi)容：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確 的患者實(shí)施正確的操作。查對(duì)制度附件1色達(dá)縣人民醫(yī)院“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”實(shí)施方案為繼續(xù)深入開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院 管理年活動(dòng)，進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心

2、制度，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保障醫(yī)療 安全，結(jié)合我院當(dāng)前安全醫(yī)療現(xiàn)狀，決定在全院范圍內(nèi)開(kāi)展“臨床工作查對(duì) 制度督查活動(dòng)”，制訂實(shí)施方案如下：一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以病人為中心，做到“制度在心中，落實(shí)在行動(dòng)”，確保診療工作中 查對(duì)制度落到實(shí)處，減少醫(yī)源性損害，為患者提供科學(xué)、安全、有效的診療 環(huán)境，實(shí)現(xiàn)患者安全目標(biāo)。二、組織領(lǐng)導(dǎo)（一）成立臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，制訂實(shí)施方案，明確 考核標(biāo)準(zhǔn)，督促查對(duì)制度的學(xué)習(xí)、評(píng)價(jià)、考核等工作。組長(zhǎng)：張華麗副組長(zhǎng)：杜金玉成 員：王瑛陳友萬(wàn)王清兵王祥林（二）成立臨床工作查對(duì)制度督查考核小組，檢查各科室查對(duì)制度自查整改情況，并依據(jù)方案要求實(shí)施考核。1、醫(yī)療組：組長(zhǎng)：

3、杜金玉成員：張彬蔣登高2、護(hù)理組：組長(zhǎng)：王瑛成員：俄謝拉姆更登格馬章虹 格桑志瑪扎西志瑪王芝秀3、藥學(xué)組：組長(zhǎng)：陳友萬(wàn)成員：李紅4、醫(yī)技組：組長(zhǎng)：王清兵成員：高建群周娜三、督查活動(dòng)實(shí)施步驟（一）學(xué)習(xí)、自查階段1、組織學(xué)習(xí)：以科室為單位組織學(xué)習(xí)查對(duì)制度的內(nèi)容，做到人人知曉、自覺(jué)運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2、開(kāi)展自查：在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實(shí)查對(duì)制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，究其原因，逐一分析，有針對(duì)性地制定出整改措施，每月底前寫(xiě)出書(shū)面自查整改報(bào)告至相應(yīng)的管理部門(mén)（醫(yī)、藥、技交醫(yī)務(wù)科，護(hù)理交護(hù)理部）。（二）整改、督查階段1、各科室通過(guò)自查，制定適合本科室實(shí)際的整改措施與辦法， “邊整改

4、、邊落實(shí)、邊總結(jié)，邊提高”,認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，并使之“常態(tài)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化”。2、督查考核小組深入臨床工作第一線，在了解和指導(dǎo)工作的同時(shí)，對(duì)各 科室落實(shí)情況進(jìn)行抽查，針對(duì)工作中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題進(jìn)行分析，找出 癥結(jié)，抓住重點(diǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行考核制度，確保此活動(dòng)的權(quán)威性和實(shí)效性。（三）總結(jié)、點(diǎn)評(píng)階段醫(yī)院對(duì)“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”實(shí)施情況進(jìn)行全面總結(jié)，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展好、制度落實(shí)有成效的科室、個(gè)人給予表彰，對(duì)活動(dòng)開(kāi)展不好、制度落 實(shí)不到位的科室，給予全院通報(bào)批評(píng)，限期整改，并將科室落實(shí)查對(duì)制度情 況納入年度綜合質(zhì)量考核。四、學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容本次活動(dòng)的學(xué)習(xí)、督查、考核內(nèi)容包括：（一）各科室、部門(mén)的查

5、對(duì)制度；（二）手術(shù)安全核查制度及流程；（三）手術(shù)部位標(biāo)示制度；（四）患者身份識(shí)別制度；（五）醫(yī)囑執(zhí)行制度；（六）醫(yī)技科室檢查報(bào)告審核制度；（七）危急值報(bào)告制度；五、督查活動(dòng)形式各考核小組不定期下科室開(kāi)展督查，其形式不拘一格，可隨機(jī)采取書(shū)面考核、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、現(xiàn)場(chǎng)考察工作流程等形式，督查醫(yī)護(hù)人員臨床工作查對(duì)制度的掌握和執(zhí)行情況。六、活動(dòng)要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)廣大醫(yī)護(hù)人員要充分認(rèn)識(shí)本次“臨床工作查對(duì)制度督查活動(dòng)”的重要性和緊迫性，高度重視并積極參與，科主任護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的 第一責(zé)任人，要及時(shí)組織科室人員學(xué)習(xí)方案的精神和制度規(guī)范的要求， 科室學(xué)習(xí)有簽到，有記錄，務(wù)必把查對(duì)制度貫徹在工

6、作中，落實(shí)在行動(dòng)上， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保患者安全。（二）落實(shí)責(zé)任，務(wù)求長(zhǎng)效各科室要按照方案的組織和時(shí)間要求，結(jié)合科室實(shí)際存在的問(wèn)題， 認(rèn)真進(jìn)行自查整改，責(zé)任到人，力求查對(duì)制度活動(dòng)取得實(shí)效，并形成長(zhǎng)效管理機(jī)制，把查對(duì)制度貫穿在日常醫(yī)療護(hù)理工作之中。（三）舉一反三，以點(diǎn)帶面查對(duì)制度是醫(yī)療護(hù)理核心制度的重要組成部分，其執(zhí)行的關(guān)鍵在于醫(yī)護(hù) 人員的工作責(zé)任心和診療工作過(guò)程中的醫(yī)療安全意識(shí)。本次專(zhuān)項(xiàng)制度督查活 動(dòng)，旨在深入排查我院醫(yī)療護(hù)理安全隱患，發(fā)現(xiàn)制度監(jiān)管方面存在的薄弱環(huán) 節(jié)，進(jìn)一步完善醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度和科學(xué)、合理的工作流程，以點(diǎn)帶面，促 進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理核心制度的全面落實(shí)，營(yíng)造嚴(yán)謹(jǐn)、慎獨(dú)的診療工作

7、氛圍，減 少差錯(cuò)事故，保障患者安全。色達(dá)縣人民醫(yī)院附件2醫(yī)囑制度及執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度：1 .長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開(kāi)出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整 理準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷(xiāo)時(shí)，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚，醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開(kāi)寫(xiě)、執(zhí)行和取消醫(yī)囑應(yīng)簽 名并注明時(shí)間。2 .醫(yī)師開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，應(yīng)查清后方可執(zhí)行。除搶 救或手術(shù)中外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī) 師查對(duì)后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容。3 .護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)日醫(yī)囑，每日由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，

8、需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4 .凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。5 .醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士一般不得給病員做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急 情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及 時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。6 .重整醫(yī)囑應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面從左到右用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑鋼筆 標(biāo)明“日期、時(shí)間、重整醫(yī)囑 及醫(yī)生簽名”，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑 按順序抄在下面。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：常規(guī)流程：閱讀一一查對(duì)一一確認(rèn)一一執(zhí)行（操作前、操作中、操作后）一一療效及不良反應(yīng)觀察1 .醫(yī)囑處理：護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對(duì)。2 .查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)

9、醫(yī)囑。附件3患者身份的確認(rèn)制度、方法及其核對(duì)程序1 .嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。護(hù)士在標(biāo)本采集，給藥或輸血等各類(lèi)診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用2種患者身份識(shí)別 方法，如姓名、年齡、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作 為識(shí)別的唯一依據(jù)）。2 .能有效溝通的患者，實(shí)行雙向核對(duì)法，既除核對(duì)床頭卡以外還要求患者 自行說(shuō)出本人姓名，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3 .對(duì)無(wú)法有效溝通的患者，如手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主力的重癥患 者、新生兒及不同語(yǔ)種或語(yǔ)言交流障礙、無(wú)名、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須 按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)作為患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)；在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前除 了核對(duì)床頭

10、卡以外，必須核對(duì)腕帶，識(shí)別患者的身份。4 .在實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前， 實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝 通，作為最后確定的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。5 .對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓 名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。6 .在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為 患者身份識(shí)別標(biāo)識(shí)。7 .填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損壞需更 新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。8 .腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床號(hào)、姓 名、性別、年齡、住院號(hào)等信息9 ."腕帶"原則上佩帶

11、在病人"左手"，患者識(shí)別制度，患者使用腕帶松緊適 度，皮膚完整無(wú)破損10、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒） 的患者識(shí)別措施，交接程序與登記制度。10、在檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室 都應(yīng)進(jìn)行識(shí)別患者。11、定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄?；颊呱矸葑R(shí)別程序在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識(shí)別查對(duì)制度，應(yīng)至少使用兩種身份身份識(shí)別方法（床頭卡、腕帶雙向核對(duì)）對(duì)能有效溝通 的患者，實(shí)行 雙向核對(duì)法。即除了核對(duì)床 頭卡以外，還 必須要求患者 自行說(shuō)出本人 姓名，確認(rèn)無(wú) 誤后方可執(zhí)行。對(duì)無(wú)

12、法有效溝通 的崽者，如，手 術(shù)、昏迷、神志 不清、無(wú)自主能 力的重癥患者， 卡以外，必須使 用腕帶.在各診 療操作前除了核 對(duì)床頭卡以外， 必須核對(duì)腕帶， 識(shí)別強(qiáng)者身份在實(shí)施任何介 入或有創(chuàng)診療 活動(dòng)前，實(shí)能 者親自與患者 （或家屬）溝 通，作為最后 確認(rèn)的手段， 以確保對(duì)正確 的患者實(shí)施正 確的操作.附件4 護(hù)理查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施，因此，護(hù)士在工作中必須嚴(yán)肅認(rèn)真一絲不茍，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)"，才能保證病人的 安全和護(hù)理工作的正常進(jìn)行。一、電子醫(yī)囑查對(duì)制度1 .處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)必 須問(wèn)清后方可執(zhí)

13、行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。2 .主管護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每日大核對(duì)一次，并根據(jù)需要進(jìn)行重整。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。3 .搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿,搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間。4 .醫(yī)囑每班查對(duì)，每日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。查對(duì)內(nèi)容包括醫(yī)囑單（計(jì)算機(jī)醫(yī)囑）、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、隔離）等，并設(shè)醫(yī)囑查對(duì)記錄本。二、服藥、注射、處置查對(duì)制度1 、服藥、注射、處置必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、

14、處置后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法、有效期。一注意：用藥過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無(wú)變質(zhì)，針劑有無(wú)裂痕，檢查標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。4、對(duì)易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，用前須反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿；用多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時(shí)，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。6、觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。三、輸血查

15、對(duì)制度1 、醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血時(shí)與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對(duì)”。 “三查” ：查對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容；查對(duì)血袋有無(wú)破損滲漏；查血液顏色、質(zhì)量是否正常。 “八對(duì)” ：對(duì)病人姓名、性別、病案號(hào)、門(mén)急診/病室、床號(hào)、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果。2、輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁，仔細(xì)進(jìn)行“三查八對(duì)” 確定無(wú)誤后進(jìn)行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天，統(tǒng)一處理。四、手術(shù)病人查對(duì)制度1 、核對(duì)病人：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單和病歷核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左、右） 、 術(shù)

16、前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果及配血報(bào)告。把好“四關(guān)”：（ 1 ）接病人之前，與病房護(hù)士查對(duì)。（ 2）進(jìn)入手術(shù)間之前，與巡回護(hù)士查對(duì)。（ 3）進(jìn)入手術(shù)間之后，與麻醉醫(yī)生查對(duì)。（ 4）麻醉之前，與手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。2、查對(duì)無(wú)菌包外3M 指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。3、手術(shù)物品查對(duì)：（ 1 ） 體腔或深部組織手術(shù)使用的器械、縫針、 紗布、 紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目。（ 2）把好四關(guān)：手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后，清點(diǎn)數(shù)目相符。（ 3）清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)師。四清點(diǎn)時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品唱點(diǎn)兩遍并準(zhǔn)確記錄。4、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，隨同病理檢驗(yàn)單送檢。五、供