何晶——臨床藥師在臨床實踐中學(xué)習(xí)提高

1、臨床藥師在臨床實踐臨床藥師在臨床實踐 中學(xué)習(xí)提高中學(xué)習(xí)提高大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院何何 晶晶n運用藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案，并監(jiān)測患者的整個用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效，這是國際上公認(rèn)的臨床藥師的作用和職責(zé)。 n藥師深入臨床是一個長期漸進(jìn)的過程，無論從感情上還是能力培養(yǎng)上都是如此。在實踐中學(xué)習(xí)，在參與臨床查房中提高，是每一個臨床藥師所必須經(jīng)歷的歷程。這中間有痛苦、有彷徨、有辛苦、有喜悅。 n勤奮與執(zhí)著勤奮與執(zhí)著是每一個臨床藥師必備的理念。只要你相信自己，堅定信念，合理安排適應(yīng)你的自學(xué)計劃，（要求你的自學(xué)能力一定要強）（要求你的自學(xué)

2、能力一定要強），自覺提高自身素質(zhì)，善于總結(jié)在臨床遇到的所有問題（包括成功與失（包括成功與失?。。?，日積月累，你就一定會成為一個優(yōu)秀的臨床藥師。 一、在臨床實踐中學(xué)習(xí)n典型病例1：n門診男性患者，40歲，患尿路感染反復(fù)高熱持續(xù)近3個月，沒有治愈，咨詢用什么藥？經(jīng)過了解，該患者發(fā)病時體溫高達(dá)39.8，開始尿道刺激癥狀并不重，只是感覺尿不凈，尿常規(guī)正常，誤診為感冒治療了一段時間，病情時好時壞，越來越重，已經(jīng)斷斷續(xù)續(xù)用了近3個月的抗菌藥物，廣譜抗菌藥物也用過好幾種。 n請泌尿科醫(yī)生會診，尿常規(guī)白細(xì)胞滿視野，根據(jù)經(jīng)驗選用了抗菌藥物，用了3天后，一點不見好轉(zhuǎn)，又和檢驗科技師分析原因，該患抗菌藥物用了很長

3、時間，用的又不規(guī)范，細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)可能已經(jīng)沒有意義，如果是細(xì)菌感染，用了這么長時間抗菌藥物，病情應(yīng)該有所好轉(zhuǎn)。 n是不是其他原因？我們囑其患者留清晨頭段尿、中斷尿、后段尿，顯微鏡下分析，在鏡下我們終于找到了導(dǎo)致該患致病的罪魁禍?zhǔn)椎蜗x。經(jīng)了解，患者3個月前，母親患重病住院，他在醫(yī)院護(hù)理了半個多月，直到他母親去世， n當(dāng)時他的情緒非常低落，加上護(hù)理時不注意洗手等，母親患的滴蟲病傳染了他，并折磨了他近3個月。找到病因后，用甲硝唑注射液（可誘發(fā)白色念珠菌病、可致血象改變，WBC減少等）3天，體溫正常，續(xù)貫療法口服甲硝唑片5天，徹底治愈了困擾他近3個月的病患。n典型病例典型病例2：n 2005.4.11.下

4、午5：00n住院男性患者，70歲，患風(fēng)濕性心臟病10余年，長期服用地高辛片。這次以地高辛中毒急診入院，臨床血藥濃度申請表填寫的地高辛口服劑量是0.125 mgd-1，但監(jiān)測地高辛血藥濃度5.22 ngml-1。 n 去臨床看患者，詢問他服用地高辛的劑量，他說每天吃半片，我們告訴他做的血藥濃度結(jié)果提示，他服用地高辛的劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過0.125 mgd-1。在我們反復(fù)向他講解地高辛治療心衰的重要性和超劑量服用引起的毒副作用后，他才說幾天前服用地高辛半片，感覺效果不如以前，仍覺的心里難受，就增加到一片，而且早晚各一次，誰知心里難受沒有解決，反而出現(xiàn)了惡心、嘔吐、厭食、黃視等癥狀，病情越來越重，不得不住院

5、檢查。 n他說我服用地高辛近10年了，對于地高辛的毒副作用和不能隨意增減劑量不知曉，也從沒有主動了解過有關(guān)這方面的知識，在藥店買藥或住院時也沒有人詳細(xì)介紹服藥時的注意事項及該藥的毒副作用，而且在藥店可以買到100片/瓶的地高辛片。患者退休前是一名電氣工程師，但也從沒有仔細(xì)閱讀過地高辛的藥品說明書，這就說明患者的自我保護(hù)意識不強， 我們應(yīng)該加強對老年患者這個弱勢群體藥學(xué)服務(wù)，同時也要向他們宣傳，不管是到醫(yī)院看病取藥，還是到藥店買藥，不管用什么藥，都要仔細(xì)詢問用藥的注意事項并索要藥品說明書，以保證用藥安全、有效。患者停藥4天后，監(jiān)測地高辛血藥濃度0.96 ngml-1。根據(jù)患者的病情需要，服用地高

6、辛0.125mgd -1，7天后監(jiān)測血藥濃度1.02 ngml-1，患者病情平穩(wěn)出院。n典型病例3：n2005.12.15.下午3：45會診n神經(jīng)內(nèi)科住院女性患者，76歲，入院診斷：1.急性腦梗塞，2.肺內(nèi)感染。即往病史：1.高血壓，2.型糖尿病，3.長期貧血、低蛋白血癥。n相關(guān)檢查：n 5/12 血培養(yǎng)加藥敏（）n 8/12 血培養(yǎng)加藥敏（）n用藥過程：用藥過程：n 4/12 阿奇霉素 0.5，qd. ivgttn 8/12 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgtt n 5/128/12 阿奇霉素 0.5，qd. ivgttn 9/1210/12 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0，q12h. i

7、vgttn 11/1213/12 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgttn 11/1214/12 氟康唑0.2，qd. ivgttn 14/12 頭孢哌酮/舒巴坦 2.0，q12h. ivgttn 15/12(第八天)頭孢哌酮/舒巴坦 2.0，qd. ivgtt n 15/12 大氟康50mg，qd. pon 氟康唑可以抑制口服降糖藥的代謝氟康唑可以抑制口服降糖藥的代謝n病程：病程：n8/12患者T 37.438.5，9/12患者突然寒戰(zhàn)，詢問醫(yī)生說：T 不到38.0，查體，雙肺少許細(xì)小水泡音，該患長期貧血，低蛋白血癥，免疫功能低下，營養(yǎng)狀況極差，14/12尿量明顯減少，應(yīng)用利尿劑后尿量

8、約700ml/24h，腎功不良，病情危重。藥師建議：n1.應(yīng)積極查找致病菌，如取痰做細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏及痰霉菌檢查，尿的霉菌檢查，在患者寒戰(zhàn)時取血做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，盡快找到致病菌。n2.抗菌藥物應(yīng)用不規(guī)范，斯坦啶應(yīng)2.0，q12h. ivgtt。建議停用斯坦啶。n3.如確有指征應(yīng)用氟康唑，應(yīng)按藥品說明書使用。n4.克林霉素（抗厭氧菌）0.6，q12h. ivgtt，（100ml.NS）。出現(xiàn)心衰、水腫的病人，盡量減少過多的液體進(jìn)入體內(nèi)，以免增加心臟的負(fù)擔(dān)。n5.監(jiān)測肝、腎功能。n6.隨診。n2006.12.18下午回訪，患者病情好轉(zhuǎn)，T正常。n典型病例4：n2006.2.9. 下午1：30會診n五

9、官科住院男性患者，57歲，n入院診斷：急性會厭炎相關(guān)檢查 7/2 WBC 8.0109/Ln8/2 血細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)加藥敏（）n9/2 咽分泌物涂片鏡檢：n 喉部：G + 球菌 + G - 桿菌 + n 咽部：霉菌 +n G + 球菌+n G - 桿菌 + 用藥過程 6/29/2 頭孢他啶 2.0 bid. ivgtt 8/2 替硝唑 0.4 qd. ivgtt 9/2 大氟康 150 mg qd. po 9/2 制霉菌素片50萬u4， 藥用甘油20ml，配藥涂咽部病程 患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉痛，吞咽痛明顯，進(jìn)食困難，在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)診斷為：急性會厭炎，用磷霉素等抗菌藥物、激素治療，病情始終未愈，

10、T 38.039.5，6/2住院治療，常規(guī)治療不見好轉(zhuǎn)。藥師建議1.做血培養(yǎng)及藥敏，根據(jù)藥敏選用抗生素；2.復(fù)查咽試子、尿霉菌；3.根據(jù)以往的臨床經(jīng)驗，急性會厭炎用第三代頭孢菌素、強地松常規(guī)治療效果很好， 4.該患療效不佳，應(yīng)考慮由其他重征感染導(dǎo)致的一個混合感染，（如結(jié)核、艾滋病等）應(yīng)請相關(guān)科室會診，盡快確診，對征治療；5.監(jiān)測肝、腎功能；6.隨診。n2006.214該患被結(jié)核病院確診為：粟粒性結(jié)核，轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療。二、在臨床實踐中提高1.敗血癥取血標(biāo)本的時機：一般應(yīng)該在患者高熱、寒戰(zhàn)時取血標(biāo)本立即送檢，但有的年高、體弱、導(dǎo)管、基礎(chǔ)病多而重的患者，免疫功能低下，體溫反應(yīng)不上來，WBC也正常，不

11、能簡單的認(rèn)為患者沒有高熱就不是敗血癥。應(yīng)盡快查找致病菌，幫助臨床選擇有效的抗菌藥物。2. 散發(fā)的傷寒病例： 不是傷寒發(fā)病的季節(jié)，常規(guī)應(yīng)用抗生素療效不佳，傷寒病高熱，WBC（傷寒病典型癥狀）。應(yīng)該做細(xì)菌培養(yǎng)，可在血中查到傷寒桿菌。3. 糖尿病患者應(yīng)用抗菌藥物易引發(fā)霉菌感 染，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者口腔粘膜、有無白班，有無霉菌性稀便。肺癌晚期患者合并肺炎感染時應(yīng)用大量抗菌藥物，易引發(fā)霉菌性肺炎，要注意患者的痰是否發(fā)亮、拉絲，確診有霉菌感染，應(yīng)按氟康唑的藥品說明書足劑量、按時用藥。4. 痰標(biāo)本采集： 患者應(yīng)在清晨，刷牙、漱口后，咳痰34口置標(biāo)本杯內(nèi)待查。如果患者咳痰無力，應(yīng)該在家屬的幫助下，自下而上的扣背，

12、咳出深部的痰34口置標(biāo)本杯內(nèi)待查，以增加細(xì)菌檢出的陽性率。 5.根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素： 因為只有藥敏試驗的結(jié)果能幫助我們選用最佳的、有效的抗菌藥物。如泌尿內(nèi)科有一位血液透析患者，高熱不退，局部檢測金葡菌感染，藥敏提示：萬古霉素、第三代頭孢菌素等敏感，他們主任要用萬古霉素，征求我們的意見時，我非常明確的告訴他不可以，如果是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA），可以首選萬古霉素，否則患者一旦出現(xiàn)耐藥將出現(xiàn)無藥可用的尷尬局面。6.聯(lián)合用藥的給藥順序和間隔時間對抗菌作用有 重要影響。如：對甲氧西林耐藥金葡（MRSA） 合用磷霉素(FOM)與氟氧頭孢時，先給磷霉素（為滲透性促進(jìn)劑 Permeability

13、Promoters，磷 霉素分子小，可通過主動轉(zhuǎn)運，在菌體內(nèi)形成高 濃度，對MRSA的PBP2，等青霉素結(jié)合蛋白親和 力強，并能作用多重耐藥性銅綠假單胞菌使其外 膜出現(xiàn)破綻。1h后再給氟氧頭孢，出現(xiàn)的殺菌效 果最強，PAE持續(xù)時間也最長。7. 緩解哮喘的氣霧劑都含有激素成分，首先要詳細(xì)介紹氣霧劑的正確使用方法，特別要告知患者使用后要用清水漱口。因為患慢性喘息病的患者需要長期使用含有激素的氣霧劑以緩解臨床癥狀，清水漱口可以減少激素通過口腔黏膜的吸收，以減少激素的毒副作用。三、與患者交流1.對于長期應(yīng)用地高辛的患者，我們都是主動與患者接觸，與他們交談，了解他們的病情，宣傳藥物的作用與毒副作用，幫助

14、他們打消對藥物的恐懼心理。對于長期服用地高辛的患者，告訴他們，地高辛安全范圍極狹窄，治療血清濃度參考范圍為0.8-2.0ng/ml （1.0-2.6nmol/L）。 在住院期間醫(yī)生已經(jīng)給你們調(diào)整好了服藥的劑量，出院以后不能隨意增減劑量，當(dāng)感覺身體不適時一定要看醫(yī)生，請醫(yī)生幫助你找出身體不適的原因。我們知道當(dāng)血清濃度超過2.0ng/ml后，80以上病人都出現(xiàn)心律紊亂等毒性反應(yīng)。但治療心房纖顫和心房撲動時，多數(shù)病人可耐受2.0ng/ml甚至更高的血清濃度，因此時即是利用地高辛輕度中毒時產(chǎn)生的房-室傳導(dǎo)阻滯等作用，減慢心室率，發(fā)揮治療作用。 n2. 對于器官移植患者應(yīng)用環(huán)孢素A，我們除了定期給他們做

15、血藥濃度測定外，還要宣傳環(huán)孢素A的作用與毒副作用，幫助他們打消對藥物的恐懼心理。對用藥進(jìn)行必要的指導(dǎo)，告訴他們環(huán)孢素A的每日劑量必須分為二次服用（q12h. po）。打開包裝時可聞到一種特殊的氣味。這是正常的，并不意味著膠囊發(fā)生任何問題；膠囊應(yīng)整粒吞服等。 n環(huán)孢素A（新山地明）口服液應(yīng)稀釋于病人喜歡的桔汁或蘋果汁內(nèi)，其它適合于個人口味的軟飲料也可應(yīng)用，飲用前應(yīng)搖勻。吸量管應(yīng)避免與稀釋液接觸。若需清潔吸量管，不必進(jìn)行沖洗而僅以干紙巾擦拭外部即可。 開瓶后的新山地明口服液應(yīng)在2個月之內(nèi)服用。溶液保存在1530，最好不在低于20的溫度下長期存放，因為本品含有天然油性成分，易于在低溫下發(fā)生固化結(jié)晶。

16、低于20時可發(fā)生膠胨樣變化。置于30溫度下即可復(fù)原。有時可發(fā)現(xiàn)微小絮狀物或輕度沉淀。這些現(xiàn)象不影響本品的藥效和安全性，此時用吸量管吸取的藥量仍是準(zhǔn)確的。環(huán)孢素A（新山地明膠囊）于包裝內(nèi)存放于30以下。用藥時打開鋁箔外殼。四、與醫(yī)生交流1.我們要樹立向醫(yī)生學(xué)習(xí)、尊重醫(yī)生的知識產(chǎn)權(quán)并以小學(xué)生的態(tài)度參與臨床查房。我們要發(fā)揮藥學(xué)專業(yè)強的長處，積極參與查房，但在整個過程中說話要穩(wěn)，要恰到好處，不要急于表態(tài)。對于藥學(xué)專業(yè)的問題也是一樣，對于不懂的問題就說不懂。但是，回去一定要帶著問題查閱資料，對醫(yī)生有一個明確的答復(fù)，這樣才能得到醫(yī)生的信任。 n抗菌藥物的查房我們多與醫(yī)生交流，通過醫(yī)生匯報病情及我們查閱病歷

17、，對所有的相關(guān)檢查都要一一查看，強調(diào)病原菌的檢測和藥敏試驗的重要性，因為可以根據(jù)藥敏實驗結(jié)果選用有效的抗菌藥物，這樣可以減少習(xí)慣用藥，減少耐藥菌株產(chǎn)生和預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。同時提醒醫(yī)師養(yǎng)成用藥前詳細(xì)閱讀說明書的習(xí)慣。 n一定要根據(jù)病情，選用合適的劑量和時間間隔。并且注意觀察患者用藥后的反應(yīng)。運用藥學(xué)專業(yè)知識，協(xié)助醫(yī)師提出個體化給藥方案，并監(jiān)測患者的整個用藥過程，從而提高藥物治療水平，最大限度地發(fā)揮藥物的臨床療效。2. 善意的提醒：隨著第三代頭孢菌素的廣泛使 用，細(xì)菌的耐藥性越來越復(fù)雜，普通質(zhì)粒介導(dǎo)的-內(nèi)酰胺酶經(jīng)誘導(dǎo)產(chǎn)生ESBL（超廣譜-內(nèi)酰胺酶），產(chǎn)ESBL酶的大腸桿菌、克雷柏桿菌及某些少見的

18、桿菌會對第三代頭孢菌素類耐藥。應(yīng)用頭孢菌素，特別是第三代要注意誘導(dǎo)ESBL產(chǎn)生。當(dāng)懷疑產(chǎn)ESBL時，不管體外試驗敏感與否，應(yīng)避免使用頭孢菌素。 n當(dāng)產(chǎn)生ESBL時，會使-內(nèi)酰胺環(huán)降解，進(jìn)而破壞-內(nèi)酰胺類抗生素而使其實效。這時可建議使用添加-內(nèi)酰胺酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類抗生素，來抑制ESBL對-內(nèi)酰胺類抗生素的破壞，從而使-內(nèi)酰胺類抗生素迅速、有效的發(fā)揮殺菌作用。從目前我國臨床藥師數(shù)量和整體素質(zhì)來說，大多數(shù)醫(yī)院藥師的知識、能力結(jié)構(gòu)不盡合理，與臨床藥師的要求差別較大。長期以來，我國藥學(xué)教育以化學(xué)模式設(shè)置課程，專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)主要為提供藥品、保證藥品質(zhì)量、從事藥品檢驗等，從根本上忽略了藥學(xué)服務(wù)和藥學(xué)實踐以及藥物在臨床中對人體的作用。因此，在這些人才中，無論是專業(yè)知識還是臨床經(jīng)驗都相對缺乏，加之多年來藥師一直圍繞著藥房、藥品轉(zhuǎn)，知識更顯得老化、陳舊。 n同時，由于與醫(yī)護(hù)人員之間有專業(yè)差距，