急診科科室質(zhì)量控制記錄本

1、張家港市中醫(yī)醫(yī)院急診科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：急診科年度： 2015 年度醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責，質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7

2、、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長：龔正華成員：朱建新，顧海萍，顧穎軍質(zhì)控員：顧穎軍科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法， 督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。2015 年度急診科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1、重點抓好各項醫(yī)療核心制度的落實和急診診治規(guī)范和流程的學習：主要包括首診負責制度、 三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救

3、制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理，落實患者安全目標。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力， 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1、門診病歷書寫規(guī)范的學習領會， 住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2、門診病歷書寫中的規(guī)范，字跡的清楚性；3、全面準確完成體格檢查；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)

4、生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析， 會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括急診危重患者病情知情同意談話記錄，特殊檢查、治療（包括輸血治療）的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等） ；7、各種治療的合理性（特別是抗生素的選用和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等） ；（三）、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進措施1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，

5、重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、評估，總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一到兩次，每月組織進行“三基”培訓，按科室培訓計劃組織技能操作、理論考核。5、加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦

6、法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，質(zhì)控員是科室質(zhì)量控制的執(zhí)行人， 查出缺陷及時反饋及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴格按規(guī)定完成。2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.01.24 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容門急診病歷書寫不規(guī)范1 急診有抗生素超權限使用現(xiàn)象， 違反住院醫(yī)師使用限制性使用抗生素僅限一天的規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量存在2 急診抗生素處方缺少感染性疾病診斷，有“腹痛”問題“發(fā)熱”診斷患者使用抗生素現(xiàn)象。3 急診病歷書寫不規(guī)范， 缺少地址、診斷不完全等現(xiàn)象突出。1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會， 病歷質(zhì)量檢查評分表講解和

7、學習改進措施2、強調(diào)加強工作責任心和嚴格執(zhí)行抗生素使用權限相關規(guī)定，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用抗生素處方每張?zhí)幏娇郦劷?20元。3、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價抗生素使用規(guī)范，處方合格。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.02.26 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診抗生素使用比例1 部分抗生素單日用量超標， 如頭孢西丁、 頭孢他啶使用 3gBID 靜滴等。醫(yī)療質(zhì)量存在2 急診就診患者處方抗生素使用比例超標（ 40%）問題部分抗生素處方和診斷不符合，聯(lián)合使用抗生素無明確指證，如急性胃腸炎使用頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星治療。1. 嚴格控制抗生素

8、使用，強調(diào)使用抗生素尤其是聯(lián)合使用抗生素必須有指證，再次學習聯(lián)合使用抗生改進措施素處方的適應癥。2 強調(diào)抗生素使用量按照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥，規(guī)定超說明書用量急診藥房不發(fā)藥，輸液室護士不執(zhí)行。效果評價急診抗生素處方比例有下降，抗生素使用規(guī)范性提高質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.03.25 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診普通診室病人資料登記本1急診普通診室診病人登記本上部分患者缺少詳細地址、診斷等信息。醫(yī)療質(zhì)量存在2發(fā)熱病人，腹瀉病人登記本缺少聯(lián)系xx。問題3門診處方部分字跡潦草，不易辨認。4門診病歷書寫過于簡單， 部分患者缺少必要

9、的體格檢查等資料。1落實門診病人登記本上各項信息登記。改進措施2加強處方監(jiān)管， 處方質(zhì)量和獎金掛鉤， 發(fā)現(xiàn)處方不合格除質(zhì)控辦扣錢外，科內(nèi)每份處方另扣10 元/例。效果評價病人登記本和病歷質(zhì)量好轉質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容處方中成藥的使用1 急診處方中部分中成藥處方無中醫(yī)診斷和證候分醫(yī)療質(zhì)量存在 析，門診病歷中無舌苔脈象。問題2. 部分患者有單次處方多種中成藥混用現(xiàn)象。1嚴格執(zhí)行中成藥處方書寫中醫(yī)診斷和中醫(yī)證候。改進措施2學習急診各種常用中成藥的使用適應癥， 尤其是輸液中成藥制品的輸液適應癥。3. 強調(diào)中成藥按

10、照醫(yī)院規(guī)定和說明書用藥。效果評價中成藥使用規(guī)范性得到提高，中成藥處方合格。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.05.24 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容留觀病歷質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在1部分留觀病歷留觀指證不明確， 告知不完善， 書寫不規(guī)范，輔助檢查資料缺失，出觀記錄過于簡單。問題2留觀病歷保存不規(guī)范。1全體醫(yī)師重新學習留觀病歷書寫規(guī)范， 充分掌握留觀的適應癥和留觀、出觀標準，做到該留觀就留觀，改進措施該出觀就出觀，該住院及時住院。2 確保對病情復雜或有病情變化風險的患者進行入觀后告知。效果評價留觀病歷質(zhì)量明顯改進。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任

11、簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員 顧穎軍主要檢查內(nèi)容 搶救制度和綠色通道制度落實情況1部分年輕醫(yī)師和新入科護士對搶救制度和綠色通道制度不熟悉。醫(yī)療質(zhì)量存在2 部分患者搶救時醫(yī)護配合流程不通暢， 缺少團隊復問題蘇相關訓練。3醫(yī)護人員對心肺復蘇技術、 電除顫和簡易呼吸器掌握不熟練。1集中學習綠色通道制度和搶救制度2進行模擬演練團隊搶救搶救患者 （三人團隊和四人改進措施團隊），找出流程中可以改進的地方，從而提高搶救能力。3所有醫(yī)師進行急救三項技術（心肺復蘇、電除顫、簡易呼吸器）訓練并進行考核，確保人人掌握。效果評價醫(yī)護人員數(shù)量掌握綠色通道制度和急救三項技術質(zhì)控員和

12、參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.07.25 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診各種應急預案流程落實情況1急診各種應急預案部分醫(yī)師不熟練， 面對突發(fā)情況醫(yī)療質(zhì)量存在不能按照預案進行處理。2缺少演練在 “三無病人、 群死群傷、公共衛(wèi)生事件”問題等特殊情況下急診團隊的處理流程。3部分應急預案流程不合理。1重新梳理制訂并集中學習科室各種預案流程圖。改進措施2醫(yī)師重新學習各種預案處理流程，通過實景演練、模擬演練等手段進行加強學習。3修改了部分應急預案流程，使之更加合理。效果評價醫(yī)師熟悉了各種意外情況的應急演練流程。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015

13、 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期2015.08.29 檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容院前急救工作效率和流程檢查1 部分院前急救醫(yī)師工作不認真， 院前急救病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在不合格，急救用品不熟悉，急救技術不能達到相關要求。問題2 急救車駕駛員、出車醫(yī)師和出車護士之間配合不默契，有推諉扯皮現(xiàn)象。1 組織院前急救人員認真學習相關者制度和考核標準，制訂相關獎懲措施。改進措施2 組織院前急救人員進行心肺復蘇等技術的練習和考核，組織相關演練和抽考。3 嚴肅處理相關違規(guī)人員。效果評價院前急救工作質(zhì)量明顯提高。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期

14、檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診搶救工作中多學科會診制度的落實1 部分復合傷、多發(fā)傷和合并多種基礎疾病的危重患醫(yī)療質(zhì)量存在 者的多學科會診制度不落實，部分患者不能迅速住問題院，存在各科均拒收住院困難現(xiàn)象。2 部分急會診患者相關會診科室不能及時到位。1 落實相關急會診制度， 對不能及時到位的會診科室和會診醫(yī)師匯報科主任和醫(yī)務科，進行整改。改進措施2 落實急診相關多學科會診制度和協(xié)調(diào)機制， 確保適合住院的患者能及時住院，明確醫(yī)務科和急診科主任裁決的權威性和違反后的懲罰措施。各項制度和流程落實到位，多學科會診和指定收住效果評價入院制度得到實施質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量

15、管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診輔助檢查申請單質(zhì)量專項檢查1 部分輔助檢查尤其以搶救室內(nèi)手寫超聲和CT檢查醫(yī)療質(zhì)量存在申請單過于檢查，不能對輔檢科室的診斷提供指導作用。問題2 部分急診患者有費用漏收現(xiàn)象發(fā)生。 ，尤其是搶救室就診后轉院或自動出院患者。1 所有檢查申請單，尤其是 CT、超聲申請單必須嚴格按照相關要求詳細填寫，質(zhì)控員每月到放射科檢查相關申請單，發(fā)現(xiàn)一張不合格申請單扣獎金2040改進措施元。2 明確接診醫(yī)師是患者相關費用催繳責任人， 對因醫(yī)護人員原因導致的費用漏收進行相應懲罰措施。效果評價申請單質(zhì)量明顯提高，漏收費用現(xiàn)象減少。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字20

16、15 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容危急值報告落實制度1 檢查 2015 年度危急值報告登記本，發(fā)現(xiàn)科內(nèi)存在醫(yī)療質(zhì)量存在部分患者在臨床工作中遇到的危急值不能嚴格執(zhí)行危急值報告登記臨床處理制度。問題2 部分醫(yī)師對危急值范圍了解不熟練， 不能及時準確處理各種危急值。1 集中臨床醫(yī)生護理人員進行醫(yī)院危急值報告和處改進措施理制度學習，對漏登記的危急值病例進行原因點評。2 通過模擬出現(xiàn)一例需要危急值報告的患者進行臨床處理，進行流程處理點評。效果評價所有醫(yī)護人員熟悉科內(nèi)危急值處理制度和預案。質(zhì)控員和參會人員簽字科主任簽字2015 年度科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員顧穎軍主要檢查內(nèi)容急診患者輸液治療比例和抗生素使用比例。1 近期尤其是冬季寒冷季節(jié)后急診就診患者中輸液醫(yī)療質(zhì)量存在 患者明顯增多，輸液治療比例超過目標，部分患者問題有無指證輸液現(xiàn)象。2輸液治療中抗生素使用比例超過 70%1嚴格落實急診輸液治療指證， 對所有輸液患者的急診病歷進行檢查，規(guī)定無指證輸液患者發(fā)現(xiàn)一例扣改進措施獎金 50 元。2對輸液中出現(xiàn)不合理使用抗生素的要求當事醫(yī)師做出書面說明，規(guī)定不合理輸液抗生素治療輸液扣200 元。效果評價不合理輸液或無指證使用抗生素現(xiàn)象基本糾正。質(zhì)控員