放射診療許可申請表新證

1、放射診療許可申請表（新證）申請項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu) (蓋章 )申請日期東莞市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。三、表中 “負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。五、射線裝置的“主要參數(shù)”是指X 射線機(jī)的電流（ mA）和電壓（ kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場所級別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號內(nèi)填寫該級別工作場所個數(shù)。七、“最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有

2、關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。2放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人名稱地址郵編聯(lián)系人電話傳真機(jī)構(gòu)放射工作人員數(shù)總?cè)藬?shù)放射治療立體定向（ X 刀）治療鈷-60 機(jī)治療立體定向（ 刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療深部 X 射線機(jī)治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療重離子治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)申 請PET影像診斷 骨密度測量CT-PET影像診斷籽粒插植治療許 可SPECT影像診斷放射性藥物治療項(xiàng) 目 相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影像診斷X 射線 CT影像診斷乳腺 X 射線影像診斷CR影像診斷普通

3、 X 射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科 X 射線影像診斷其它 X 射線影像診斷（1）放射診療許可申請表（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書提 交（3）放射診療專業(yè)技術(shù)人員的任職資格證書（復(fù)印件）（4）放射診療設(shè)備清單資 料（5）放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收合格證明文件（6）申請材料真實(shí)性自我保證聲明 （單位）（7）授權(quán)委托書3裝置名稱型號生產(chǎn)廠家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所射線裝置核素名稱用途最大年操最大日操物理狀態(tài)操作場所作量 (Bq)作量 (Bq)非密封型放射性同位素工作場所級別甲級乙級丙級（個數(shù)）（）（）（）核素名稱活度 (Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所密封型放射性同位素裝置生產(chǎn)放射源所在編號型號核素活度活度測場所名稱廠家含密名稱(Bq)量日期封源裝置4監(jiān)督員意見：擬批準(zhǔn)的許可項(xiàng)目：介入放射學(xué)： DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影像診斷： X 射線 CT影像診斷乳腺 X 射線影像診斷CR影像診斷普通 X 射線機(jī)影像診斷DR影像診斷牙科 X 射線影像診斷其它 X 射線影像診斷擬批準(zhǔn)的