康復(fù)科評定記錄表樣本

1、北京朝陽急診搶救中心康復(fù)科 運動療法(PT)初期評定記錄表姓 名：XXX住 院 號：XXXX 性 別:男 年 齡：68 職 業(yè)：XXXX 文化程度：XXX 利 手：右手 申請醫(yī)師：XXXX 申請時間：20081020 病情摘要: 緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動不利,無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐，休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院就診。查BP195107mmHg.后癥狀再次加重,查頭顱CT示（頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死，輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn),現(xiàn)為進一步康復(fù),于入住我科。 臨床診斷：1.腦梗死恢復(fù)期 2.高血壓3級

2、極高危組 3。高脂血癥主要問題:(1）肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期， 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無任何運動;右下肢期, 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下. （2)改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力2級，伸肌肌張力1級，右下肢屈肌張力0級，伸肌張力1級。 （3）FuglMeyer（FMA)運動功能評定,共100分，右上肢得分27分;右下肢得分23分?？偡?0分處于級:明顯運動障礙。（4）Rivermead：運動指數(shù)總分15分，患者得分4分.其中：床上翻身，臥坐轉(zhuǎn)移,坐位平衡，獨自站立各得1分,其它11項均不能完成. （5）Berg平衡量表評定：總

3、分56分,患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立，站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分； 獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分，閉目站立得4分； 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立,單腿站立均不能完成。 （6）肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3級，伸肌肌力4級,遠(yuǎn)端肌力0級；右下肢近端屈肌肌力4級，伸肌肌力5級,遠(yuǎn)端屈肌肌力1級，伸肌肌力1級。 治療目標(biāo)：短期目標(biāo)： 1。改善關(guān)節(jié)活動度，能獨立完成坐站轉(zhuǎn)移,站立平衡達到3級 長期目標(biāo)： 1.恢復(fù)或接近正常步態(tài) 治療計劃： 1患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練,預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮. 2主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背

4、肌力. 3主動橫向移動訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練,提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn).5從坐位到站立訓(xùn)練。 6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練. 治療師: XXX 日 期： 20081020運動療法(PT）中期評定記錄表姓名：XXX住院號：XXXXX性別:男 年齡:68 職業(yè)：XXX文化程度:XX利手：右手 申請醫(yī)生：XXX 申請時間：200811-21 治療進展情況：1。通過近一個多月的治療,手可做勾狀抓握,但不能伸指,出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動：肘伸直時肩可外展90度，在肘伸直,肩前屈3090度情況下前臂可旋前旋后，肘伸

5、直、前臂中立位，臂可上舉過頭。 2。關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善，肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達到150度。踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度. 3。Rivermead 運動指數(shù)總分15分,患者原先得分，4分?，F(xiàn)在9分,提高了5分。 4。Brunnstrom 運動功能分級，之前右肩臂為級，手級，下肢級?，F(xiàn)在肩臂提高到級，手級，下肢級。 5.Fuglmeyer 運動功能評估量表總分100分，患者之前右上肢得分27分，下肢得分23分，總分50分，處于級:明顯運動障礙。現(xiàn)在患者上肢得分58分,下肢得分27分，總分85分。比之前提高了30分，現(xiàn)在處于級。 尚存在問題：1。肩、踝關(guān)節(jié)活動范圍稍受限。2。Brunnstrom 運動

6、功能分級，右肩臂為級，手級，手指不能單獨伸展，還不能測捏和松開手指，下肢級。 3。Rivermead 運動指數(shù)總分15分，患者得分，9分。4.Fugl-meyer 運動功能評估量表總分100分,患者得分85分.處于級，中度運動障礙。階段目標(biāo)：爭取恢復(fù)或接近正常步態(tài),能獨立上下樓梯，獨立在室外行走。 下步治療措施：1.患腿支撐負(fù)重訓(xùn)練 2.患腿伸髖訓(xùn)練 3?；甲沲妆城?xùn)練 3?；紓?cè)上下肢協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 4。在015 之間訓(xùn)練膝的控制能力 5。坐-站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 6。站立平衡訓(xùn)練 7。重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練 8.雙杠步行訓(xùn)練 9.室內(nèi)步行 10。室內(nèi)橫向步行 11。 單腿站立 12.上下樓梯訓(xùn)練 治 療 師：XXX

7、日期：20081121運動療法（PT）末期評定記錄表姓名：XXX住院號：XXXXXXX性別:男 年齡:68 職業(yè):文化程度：利手:右手 申請醫(yī)生:XXX 申請時間:2009112入院日期：2008-102O 出院日期2009-112入院時主要問題:（1)肢體功能障礙Brunnstrom分期:右上肢為期, 在肘伸直的情況下肩可前屈90度；手期,無任何運動;右下肢期， 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下. （2）改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力2級，伸肌肌張力1級,右下肢屈肌張力0 級，伸肌張力1級。 (3）FuglMeyer(FMA）運動功能評定,共100分，右上肢得分27分；

8、右下肢得分23分?？偡?50分處于級：明顯運動障礙.（4）Rivermead：運動指數(shù)總分15分，患者得分4分。其中:床上翻身,臥坐轉(zhuǎn)移，坐位平衡,獨自站立各得1分，其它11項均不能完成。 (5)Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站，雙足并攏站立,站立位上肢前伸,床-椅轉(zhuǎn)移各得1分； 獨立站立，獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分,閉目站立得4分； 由站到坐，站立位從地上拾物,轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成. （6)肌力評定:右上肢近端屈肌肌力3級，伸肌肌力4級，遠(yuǎn)端肌力0級；右下肢近端屈肌肌力4級,伸肌肌力5級，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級,伸肌肌力1級。 治

9、療訓(xùn)練經(jīng)過: 經(jīng)過三個多月的PT治療，給患者進行患側(cè)1患側(cè)上下肢主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練， 2.主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力，訓(xùn)練腰背肌力。 3主動橫向移動訓(xùn)練; 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練,提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力,抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn)。5從坐位到站立訓(xùn)練。 6坐位平衡及站立平衡訓(xùn)練 7患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練。 8雙杠內(nèi)步行訓(xùn)練。 9.室內(nèi)步行10.室內(nèi)橫向步行 10。 單腿站立 11。上下樓梯訓(xùn)練 出院時患者的情況：現(xiàn)患者關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善,肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達到180度。踝關(guān)節(jié)背曲由0度到15度。能接近正常步態(tài)，能獨立上下樓梯，獨立在室外行走，肌張力逐漸恢復(fù)正常，有分

10、離運動、精細(xì)活動,生活可以自理.出院指導(dǎo)：1：維持血壓、控制血脂,家人給予支持和幫助。 2：鼓勵患者多與外界溝通，積極康復(fù)。3：在保護的情況下,每天保持適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練。4：避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，不適時隨診。 日期：2009-112 簽字：XXX 作業(yè)療法(OT)初期評定記錄表姓 名：XXX 住 院 號：XXXXX 性 別:男 年 齡：68 職 業(yè)：XX 文化程度: XX 利 手:右手 申請醫(yī)師:XXX 申請時間：2008-10-20 病情摘要: 緣患者于2008年8月3日，在家中看電視突然覺右側(cè)肢體乏力，活動不利，無神志不清，無四肢抽搐，無惡心嘔吐,休息一個多小時有癥狀緩解。后有家人送至醫(yī)院

11、就診.查BP195107mmHg。后癥狀再次加重，查頭顱CT示(頭顱)左側(cè)基底節(jié)區(qū)，左側(cè)半卵圓多發(fā)腦梗死,輕度腦萎縮，大腦鐮鈣化點經(jīng)治療后情況好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步康復(fù)，于入住我科。 臨床診斷：1。腦梗死恢復(fù)期 2。高血壓3級 極高危組 3。高脂血癥主要問題:(1）肢體功能障礙Brunnstrom分期:右上肢為期， 在肘伸直的情況下肩可前屈90度;手期，無任何運動；右下肢期， 坐位屈膝90度以上，可使足后滑到椅子下 . （2）改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力2級，伸肌肌張力1級，右下肢屈肌張力0級，伸肌張力1級。 (3）Barthel指數(shù)評定：總分100分，患者得50分,提示患者中度功

12、能障礙.（4）功能獨立性評定量表:總分126分，患者得50分，提示患者部分依賴。(5）Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分,其中由坐到站，雙足并攏站立,站立位上肢前伸，床椅轉(zhuǎn)移各得1分； 獨立站立,獨立坐，轉(zhuǎn)身向后看各得3分,閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物,轉(zhuǎn)身一周,雙足交替踏臺階,雙足前后站立,單腿站立均不能完成。 （6）肌力評定：右上肢近端屈肌肌力3級，伸肌肌力4級，遠(yuǎn)端肌力0級；右下肢近端屈肌肌力4級，伸肌肌力5級，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級，伸肌肌力1級. （7） 患側(cè)上肢關(guān)節(jié)活動范圍受限 (8）患側(cè)上肢穩(wěn)定協(xié)調(diào)性差 (9）手指精細(xì)動作差 治療目標(biāo)：短期目標(biāo): 1。改善

13、上肢關(guān)節(jié)活動度， 2。降低上肢肌張力, 3.促進上肢分離運動充分出現(xiàn),增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性。 4。能獨立完成坐站轉(zhuǎn)移， 長期目標(biāo)： 1.增強手指精細(xì)動作能力，生活完全自理，回歸家庭 治療計劃： 1患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練,擴大活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 2主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力,訓(xùn)練腰背肌力。 3主動橫向移動訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋轉(zhuǎn).5誘發(fā)手指的抓握能力6.滾筒訓(xùn)練、木插板訓(xùn)練,降低肌張力7。推磨砂板，促進上肢分離運動充分出現(xiàn) 8。提高ADL動作質(zhì)量 治療師： 日 期： 200810-20作業(yè)療法（OT)中

14、期評定記錄表姓名： XXX住院號:XXXX性別：男 年齡：68 職業(yè)：XX文化程度:XX利手：右手 申請醫(yī)生:XXX 申請時間：20081121治療進展情況：1。通過近一個多月的治療，上肢穩(wěn)定性改善，手可做勾狀抓握，但不能伸指，出現(xiàn)相對獨立于協(xié)同運動的活動:肘伸直時肩可外展90度，在肘伸直，肩前屈3090度情況下前臂可旋前旋后,肘伸直、前臂中立位，臂可上舉過頭。 2。關(guān)節(jié)活動范圍受限得到改善,肩關(guān)節(jié)屈曲由90度達到150度.踝關(guān)節(jié)背曲由0度到5度。3。ADL動作方面:坐站轉(zhuǎn)移的穩(wěn)定性增強.4。上肢肌張力逐漸恢復(fù)正常。 5.Brunnstrom 運動功能分級，之前右肩臂為級，手級，下肢級?，F(xiàn)在肩

15、臂提高到級,手級，下肢級。 6.Barthel指數(shù)評定:總分100分,之前患者得50分， 提示患者中度功能障礙；現(xiàn)為90分，比之前提高了40分。7。功能獨立性評定量表:總分126分，之前患者得50分,提示患者部分依賴；現(xiàn)為91分，比之前提高41分，生活能力相對獨立。尚存在問題：1.肩關(guān)節(jié)活動范圍稍受限.2。Brunnstrom 運動功能分級,右肩臂為級,手級，手指不能單獨伸展，還不能測捏和松開手指，下肢級. 3。Barthel指數(shù)評定：總分100分,患者90分，有輕度功能障礙。 4.手指精細(xì)動作差. 5.ADL動作質(zhì)量差。 階段目標(biāo):1。擴大關(guān)節(jié)活動范圍。 2。 促進患側(cè)上肢分離運動充分出現(xiàn)，

16、增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性下步治療措施：1 患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，擴大活動范圍2.促進上肢分離運動充分出現(xiàn)，增強患側(cè)上肢穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性3。增強手指精細(xì)動作及協(xié)調(diào)能力4.提高生活質(zhì)量治 療 師：日期：2008-1121 作業(yè)療法（OT）末期評定記錄表姓名：住院號：性別：男 年齡:68 職業(yè)：XX文化程度： XX 利手：右手 申請醫(yī)生：XXX 申請時間:20091-12入院日期：20081020 出院日期:2009-112入院時主要問題:（1)肢體功能障礙Brunnstrom分期：右上肢為期， 在肘伸直的情況下肩可前屈90度；手期，無任何運動；右下肢期， 坐位屈膝90度以上,可使足

17、后滑到椅子下 （2)改良Ashworth痙攣評定：右上肢屈肌肌張力2級，伸肌肌張力1級,右下肢屈肌張力0 級，伸肌張力1級. (3）Barthel指數(shù)評定：總分100分，患者得50分,提示患者中度功能障礙（4）功能獨立性評定量表：總分126分,患者得50分，提示患者部分依賴(5）Berg平衡量表評定：總分56分，患者得分17分，其中由坐到站,雙足并攏站立，站立位上肢前伸,床椅轉(zhuǎn)移各得1分； 獨立站立，獨立坐,轉(zhuǎn)身向后看各得3分,閉目站立得4分; 由站到坐，站立位從地上拾物，轉(zhuǎn)身一周，雙足交替踏臺階，雙足前后站立，單腿站立均不能完成. （6)肌力評定:右上肢近端屈肌肌力3級,伸肌肌力4級,遠(yuǎn)端肌力0級;右下肢近端屈肌肌力4級，伸肌肌力5級，遠(yuǎn)端屈肌肌力1級，伸肌肌力1級. 治療訓(xùn)練經(jīng)過: 經(jīng)過三個多月的OT治療,給患者進行患側(cè)1患側(cè)上肢被動、主動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練，擴大活動范圍，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。 2主動橋式運動，訓(xùn)練骨盆的控制能力,訓(xùn)練腰背肌力. 3主動橫向移動訓(xùn)練； 4肩胛帶抗阻力訓(xùn)練，提高肩胛骨周圍肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后