心臟介入治療并發(fā)癥

1、心臟介入治療并發(fā)癥心臟介入治療并發(fā)癥影響并發(fā)癥發(fā)生的因素影響并發(fā)癥發(fā)生的因素年齡年齡患者的健康狀況患者的健康狀況使用的設(shè)備和器材使用的設(shè)備和器材選擇的手術(shù)方式選擇的手術(shù)方式醫(yī)生和其他人員的技術(shù)水平醫(yī)生和其他人員的技術(shù)水平術(shù)后護(hù)理的質(zhì)量術(shù)后護(hù)理的質(zhì)量易患因素易患因素 女性女性 老年老年 左主干病變左主干病變 心絞痛發(fā)生心絞痛發(fā)生6 6個(gè)月以上個(gè)月以上 CABGCABG史史 就醫(yī)史就醫(yī)史 偏心病變偏心病變 鈣化病變鈣化病變 糖尿病糖尿病 血管扭曲血管扭曲 分叉病變分叉病變并發(fā)癥類型并發(fā)癥類型夾層夾層穿孔穿孔冠脈痙攣冠脈痙攣血栓形成血栓形成空氣栓塞空氣栓塞分支閉塞分支閉塞心律失常心律失常并發(fā)癥類型并

2、發(fā)癥類型(續(xù)續(xù))低血壓低血壓傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯心包填塞心包填塞主動(dòng)脈左冠瓣穿孔主動(dòng)脈左冠瓣穿孔冠脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血或心梗冠脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血或心梗并發(fā)癥類型并發(fā)癥類型( (續(xù)續(xù)) ) 晚期并發(fā)癥晚期并發(fā)癥 再狹窄再狹窄 遲發(fā)血栓遲發(fā)血栓: : 雙重抗血小板雙重抗血小板 + + 延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間 動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 非心源性并發(fā)癥非心源性并發(fā)癥 肺栓塞肺栓塞 腦血管意外中風(fēng)腦血管意外中風(fēng) 敗血癥或腹股溝感染敗血癥或腹股溝感染 造影劑過(guò)敏造影劑過(guò)敏 腎功能衰竭腎功能衰竭 假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn)當(dāng)代心臟介入的特點(diǎn)更多高齡患者更多高齡患者更多復(fù)雜冠脈病變更多復(fù)雜冠脈病變性能良好的導(dǎo)管性能良

3、好的導(dǎo)管, ,球囊球囊, , 導(dǎo)絲及支架導(dǎo)絲及支架新的抗凝及抗血小板藥物新的抗凝及抗血小板藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治療認(rèn)識(shí)進(jìn)一步提高成功率更高成功率更高, , 并發(fā)癥發(fā)生率更低并發(fā)癥發(fā)生率更低發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)要素發(fā)生并發(fā)癥的相關(guān)要素術(shù)者的因素術(shù)者的因素PCI時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素時(shí)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的因素高齡高齡女性患者女性患者糖尿病糖尿病既往心肌梗死既往心肌梗死左心功能不全或腎功能不全左心功能不全或腎功能不全左主干病變左主干病變, ,或等同左主干病變或等同左主干病變多支血管病變多支血管病變導(dǎo)致心肌梗死的原因?qū)е滦募」Ｋ赖脑蚣毙匝荛]塞急性血管閉塞邊支血管閉塞邊支血管閉塞N

4、o-reflowNo-reflow或遠(yuǎn)端血管栓塞或遠(yuǎn)端血管栓塞亞急性支架血栓亞急性支架血栓預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥預(yù)防心肌梗死并發(fā)癥處理冠狀動(dòng)脈夾層處理冠狀動(dòng)脈夾層, , 防止急性閉塞防止急性閉塞保護(hù)邊支血管保護(hù)邊支血管, , 必要時(shí)置入支架必要時(shí)置入支架充分的抗血小板治療充分的抗血小板治療冠脈冠脈De novoDe novo病變病變, IIb/IIIa, IIb/IIIa抑制劑治療抑制劑治療靜脈橋血管病變靜脈橋血管病變, , 遠(yuǎn)端保護(hù)裝置遠(yuǎn)端保護(hù)裝置卒中并發(fā)癥卒中并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生率 0.38% 19901999年間年間, 9662例患者例患者,12407人次人次PCI, 43例發(fā)生卒中例發(fā)生卒中高

5、齡、左室射血分?jǐn)?shù)低、糖尿病為卒中并發(fā)癥高齡、左室射血分?jǐn)?shù)低、糖尿病為卒中并發(fā)癥 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素卒中患者預(yù)后差卒中患者預(yù)后差 院內(nèi)死亡率為院內(nèi)死亡率為37.2%, 一年死亡率為一年死亡率為56.1%Fuchs Shmuel et al. Circulation. 2002;106:86-91.造影劑腎病的危險(xiǎn)因素造影劑腎病的危險(xiǎn)因素慢性腎功能不全慢性腎功能不全 糖尿病糖尿病高血壓高血壓充血性心力衰竭充血性心力衰竭高齡高齡低血容量低血容量PCIPCI相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定大劑量的造影劑大劑量的造影劑藥物的相互影響藥物的相互影響( (阿司匹林阿司匹林, ACEI,

6、 ACEI等等) )預(yù)防造影劑腎病的藥物預(yù)防造影劑腎病的藥物 冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥冠狀動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥急性血管閉塞急性血管閉塞血管夾層血管夾層冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔血管痙攣血管痙攣Slow-Flow與與No-Reflow氣體栓塞氣體栓塞急性血管閉塞急性血管閉塞急性血管閉塞急性血管閉塞:發(fā)生率發(fā)生率1.2) Amplazt導(dǎo)管導(dǎo)管, 硬導(dǎo)絲等硬導(dǎo)絲等操作因素操作因素 深置指引導(dǎo)管深置指引導(dǎo)管(deep seating)等等冠脈夾層冠脈夾層: NHLBI分型分型置入支架后置入支架后, , 遠(yuǎn)端血管夾層遠(yuǎn)端血管夾層冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈夾層可出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)心絞痛心絞痛 ECG的的ST段可

7、出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化段可出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常低血壓低血壓Cardiovascular Collapse不同類型不同類型NHBLI夾層急性閉塞發(fā)生率夾層急性閉塞發(fā)生率NHBLI夾層類型夾層類型急性閉塞發(fā)生率急性閉塞發(fā)生率A02%B24%C10%D30%E9%F69%Catheter Cardiovasc Interv 2005 ;64:395401. 冠脈夾層的后果及處理冠脈夾層的后果及處理冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔研究年限研究年限手術(shù)例數(shù)手術(shù)例數(shù)穿孔發(fā)生率穿孔發(fā)生率總發(fā)生率總發(fā)生率POBA/Stent消斑器械消斑器械A(chǔ)jluni ,et al1988-199289320.4%0.14%1

8、.1%Ellis, et al1990-1991129000.5%0.1%1.2%Dippel ,et al1995-199962140.58%0.17%2.8%Gruberg ,et al1990-1999307460.29%-1.2%Fukutomi, et al1992-199674430.93%0.41%0.86%Stankovic, et al1993-2001100140.84%0.48%1.8%Yu ,et al1987-200028680.31%-Fasseas ,et al1990-2001162980.58%0.25%1.18%Witzke ,et al1995-20031

9、26580.3%0.61%(PBOA)0.15%(Stent)1.0%Javaid，et al1996-2005385590.19%0.47%0.54%不同介入方式冠脈穿孔發(fā)生率不同介入方式冠脈穿孔發(fā)生率介入措施介入措施發(fā)生率發(fā)生率PTCA/Stenting PTCA Stenting0.10.6%01.1%冠脈消斑器械冠脈消斑器械 MRA DCA TEC ELCA01.3%0.3 3.2%0 2.1%0.3 2.0%所有器械所有器械0.3 2.0%PCI時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔原因分析時(shí)冠狀動(dòng)脈穿孔原因分析Marou T et al. Cathet Cardiovasc Intervent 2002;

10、57:529531. III (16)63%51%63%19%III (10)20%30%60%20%III (14)43%-50%21%穿孔后心包填塞時(shí)間與臨床后果的關(guān)系穿孔后心包填塞時(shí)間與臨床后果的關(guān)系事件事件早期發(fā)生填塞早期發(fā)生填塞 晚期發(fā)生填塞晚期發(fā)生填塞Non-Q波波 MI5%-15%0%-2%Q-波波MI20%-30%0%-15%急診手術(shù)急診手術(shù)50%-59%0%-15%死亡死亡12%-59%0%-21%冠脈穿孔的非外科手術(shù)處理冠脈穿孔的非外科手術(shù)處理常規(guī)或灌注球囊延時(shí)（常規(guī)或灌注球囊延時(shí)（5-10min）擴(kuò)張）擴(kuò)張已使用抗凝和抗血小板藥物患者的處理已使用抗凝和抗血小板藥物患者的處

11、理魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素？低分子肝素？使用止血?jiǎng)?？魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素？低分子肝素？使用止血?jiǎng)?？?yīng)停用并考慮輸注血小板或血液透析應(yīng)停用并考慮輸注血小板或血液透析床旁超聲與心包穿刺引流床旁超聲與心包穿刺引流超聲無(wú)回聲區(qū)達(dá)超聲無(wú)回聲區(qū)達(dá)57mm建議心包穿刺引流建議心包穿刺引流 帶膜支架帶膜支架栓塞療法栓塞療法 彈簧圈彈簧圈 通過(guò)灌注導(dǎo)管注射凝膠條通過(guò)灌注導(dǎo)管注射凝膠條 凝血酶凝血酶穿孔發(fā)生率為穿孔發(fā)生率為 0.45% (49/10945)帶膜支架處理支架術(shù)后冠脈穿孔的局限性帶膜支架處理支架術(shù)后冠脈穿孔的局限性常規(guī)備貨困難、型號(hào)不全常規(guī)備貨困難、型號(hào)不全兩層支架，貼壁不全、堵閉不嚴(yán)兩層支架，貼壁不全、堵閉不嚴(yán)

12、再狹窄率增高（再狹窄率增高（31.6%）亞急性支架血栓發(fā)生率增高（亞急性支架血栓發(fā)生率增高（5.7%）發(fā)生在術(shù)后發(fā)生在術(shù)后770天，術(shù)后抗血小板至少天，術(shù)后抗血小板至少6個(gè)月個(gè)月穿孔位于靶血管遠(yuǎn)段處理較為困難穿孔位于靶血管遠(yuǎn)段處理較為困難覆蓋部位邊支閉塞覆蓋部位邊支閉塞Profile大，柔順性較差，通過(guò)鈣化、扭曲等病變往往大，柔順性較差，通過(guò)鈣化、扭曲等病變往往存在困難存在困難帶膜支架釋放的技術(shù)要領(lǐng)帶膜支架釋放的技術(shù)要領(lǐng)PTFE帶膜支架的再狹窄率與帶膜支架的再狹窄率與SAT栓塞療法處理支架術(shù)后穿孔的適應(yīng)證栓塞療法處理支架術(shù)后穿孔的適應(yīng)證治療冠脈穿孔的一些新技術(shù)治療冠脈穿孔的一些新技術(shù)冠脈內(nèi)注射

13、聚乙烯醇冠脈內(nèi)注射聚乙烯醇冠脈內(nèi)注射自身血形成的血栓冠脈內(nèi)注射自身血形成的血栓冠脈內(nèi)注射明膠海綿冠脈內(nèi)注射明膠海綿不同的彈簧圈不同的彈簧圈( (如金屬鉑制成的螺旋狀彈簧如金屬鉑制成的螺旋狀彈簧圈等圈等) )患者自體靜脈包被支架患者自體靜脈包被支架Ellis SG, Holmes DR.Editors. Strategic Approaches in Coronary Intervention 3ED p476冠脈穿孔的外科手術(shù)治療冠脈穿孔的外科手術(shù)治療支架術(shù)后冠脈穿孔的預(yù)防支架術(shù)后冠脈穿孔的預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣PCIPCI器械相關(guān)冠脈痙攣器械相關(guān)冠脈痙攣 指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊或支架的機(jī)

14、械刺激指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊或支架的機(jī)械刺激( (發(fā)生率發(fā)生率1-5%)1-5%) 旋磨及激光等消斑操作旋磨及激光等消斑操作( (發(fā)生率發(fā)生率1.26-36%)1.26-36%)遠(yuǎn)端心外膜血管痙攣遠(yuǎn)端心外膜血管痙攣 冠脈內(nèi)推注硝酸甘油或持續(xù)靜脈滴注有效冠脈內(nèi)推注硝酸甘油或持續(xù)靜脈滴注有效微血管床痙攣微血管床痙攣 硝酸甘油無(wú)效硝酸甘油無(wú)效, , 可導(dǎo)致可導(dǎo)致No-reflowNo-reflowPCIPCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣術(shù)后冠狀動(dòng)脈痙攣 術(shù)后數(shù)月均可能發(fā)生血管痙攣術(shù)后數(shù)月均可能發(fā)生血管痙攣, , 發(fā)生率約發(fā)生率約15-46%15-46%冠脈痙攣處理冠脈痙攣處理冠脈內(nèi)注射硝酸甘油冠脈內(nèi)注射硝酸甘油撤

15、出相關(guān)介入器械撤出相關(guān)介入器械 但導(dǎo)絲必須留在血管內(nèi)但導(dǎo)絲必須留在血管內(nèi), , 如果病變遠(yuǎn)如果病變遠(yuǎn) 端血管痙攣端血管痙攣, , 可部分或全部撤出導(dǎo)絲可部分或全部撤出導(dǎo)絲冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑冠脈內(nèi)注射鈣拮抗劑( (異搏定或合貝爽異搏定或合貝爽) )重復(fù)球囊低壓擴(kuò)張重復(fù)球囊低壓擴(kuò)張, , 必要時(shí)置入支架必要時(shí)置入支架抗膽堿能治療抗膽堿能治療必要時(shí)全身循環(huán)支持必要時(shí)全身循環(huán)支持冠脈內(nèi)注射硝酸甘油冠脈內(nèi)注射硝酸甘油( (須排除夾層與血栓須排除夾層與血栓) )NO-Reflow與與Slow-FlowSlow-flow 與與 No-Reflow的可能機(jī)制的可能機(jī)制嚴(yán)重的微血管痙攣嚴(yán)重的微血管痙攣纖維蛋白或

16、血小板對(duì)遠(yuǎn)端血管微栓塞纖維蛋白或血小板對(duì)遠(yuǎn)端血管微栓塞心肌組織水腫壓迫毛細(xì)血管腔心肌組織水腫壓迫毛細(xì)血管腔心肌梗塞時(shí)心肌梗塞時(shí), , 再灌注損傷再灌注損傷白細(xì)胞的激活及其對(duì)血管的阻塞作用白細(xì)胞的激活及其對(duì)血管的阻塞作用Slow-flow的高危因素的高危因素大隱靜脈橋血管大隱靜脈橋血管血栓血栓/急性心肌梗塞急性心肌梗塞經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)經(jīng)皮冠脈旋磨術(shù)(PTCRA)彌漫病變彌漫病變No-Reflow發(fā)生率發(fā)生率PCI 0.3%準(zhǔn)分子激光準(zhǔn)分子激光 0.3%旋磨術(shù)旋磨術(shù) 7.7%血栓抽取旋切術(shù)血栓抽取旋切術(shù) 4.5% 定向旋切術(shù)定向旋切術(shù) 1.7%Abbo KM, et al. Am J Cardiol

17、. 1995;75:778-82.No-Reflow對(duì)對(duì)AMI患者長(zhǎng)期生存率的影響患者長(zhǎng)期生存率的影響SVG血管血管: No-Reflow的不良后果的不良后果Slow-flow 與與 No-flow的處理的處理藥物治療藥物治療 冠脈內(nèi)注射硝酸甘油冠脈內(nèi)注射硝酸甘油 溶栓藥物溶栓藥物 擴(kuò)張血管藥擴(kuò)張血管藥(腺苷腺苷, 異搏定異搏定, 合貝爽及罌粟堿合貝爽及罌粟堿等等) 硝普鈉硝普鈉冠脈冠脈De novo病變病變, 使用血小板使用血小板IIb/IIIa抑制劑抑制劑橋血管病變橋血管病變, 置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置置入遠(yuǎn)端保護(hù)裝置必要時(shí)置入必要時(shí)置入IABPPCI后急診冠脈搭橋后急診冠脈搭橋: 法國(guó)多中心注冊(cè)

18、法國(guó)多中心注冊(cè)急診搭橋發(fā)生率急診搭橋發(fā)生率, n (%)88/27497 (0.32%)急診搭橋原因急診搭橋原因 (%)PTCA失敗失敗47%因?qū)Ыz導(dǎo)致手術(shù)失敗因?qū)Ыz導(dǎo)致手術(shù)失敗3%指引導(dǎo)管損傷指引導(dǎo)管損傷10%冠狀動(dòng)脈穿孔冠狀動(dòng)脈穿孔7%因支架原因手術(shù)失敗因支架原因手術(shù)失敗(支架血栓支架血栓, 脫脫載載, 冠脈夾層等冠脈夾層等)33%院內(nèi)不良事件發(fā)生率院內(nèi)不良事件發(fā)生率心肌梗塞心肌梗塞25%死亡死亡17%出血出血2%血管穿刺部位并發(fā)癥血管穿刺部位并發(fā)癥穿刺血管并發(fā)癥穿刺血管并發(fā)癥穿刺部位穿刺部位并發(fā)癥發(fā)生率并發(fā)癥發(fā)生率股動(dòng)脈股動(dòng)脈 壓迫壓迫 血管閉合裝置血管閉合裝置 Perclose Vas

19、oseal Angioseal Duett24%2.4%1.22.8%1.2%2.5%肱動(dòng)脈肱動(dòng)脈23%橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈0.1% Sanborn et al . JACC 1993;22:1273. Ernst et al. JACC 1993;21:851.Cremanesi et al. J InvasInvas Cardiol 1998;10:464. Kussmaul et al. JACC 1995;25:1685. StandBaim et al. Stand-II AHA 1997. Mann et al . JACC 1998;32:572 -6. Kiemeniej et al.

20、 JACC 1997;29:1269-75.Ellis et al. Circ 1999;100:I-513.血管并發(fā)癥的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素血管并發(fā)癥的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素女性女性血管鞘過(guò)大血管鞘過(guò)大肥胖肥胖血管鞘留置時(shí)間長(zhǎng)血管鞘留置時(shí)間長(zhǎng)低體重低體重高齡高齡過(guò)分抗凝過(guò)分抗凝IIb/IIIa抑制劑抑制劑 血小板計(jì)數(shù)低血小板計(jì)數(shù)低溶栓治療溶栓治療IABP血血Cr升高升高同時(shí)置入靜脈鞘同時(shí)置入靜脈鞘高血壓高血壓需再次介入需再次介入假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤凝血酶注射治療假性動(dòng)脈瘤腹膜后血腫腹膜后血腫發(fā)生率發(fā)生率 3% 3%出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腹膜后血腫出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮腹膜后血腫 1.1.血液丟

21、失、低血容量、低血壓血液丟失、低血容量、低血壓 2.2.腹股溝上腫脹、觸痛腹股溝上腫脹、觸痛 3.3.側(cè)腹部疼痛側(cè)腹部疼痛避免穿刺過(guò)高避免穿刺過(guò)高盡量穿刺血管前壁盡量穿刺血管前壁血管閉合裝置及血管閉合裝置及IIb/IIIaIIb/IIIa抑制劑并不增加腹膜抑制劑并不增加腹膜后血腫發(fā)生率后血腫發(fā)生率Omar Farouque, H. M. et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:363 8.腹膜后血腫的處理腹膜后血腫的處理高度懷疑為腹膜后血腫時(shí)高度懷疑為腹膜后血腫時(shí), 不待確診先行治療不待確診先行治療停止抗凝或逆轉(zhuǎn)抗凝停止抗凝或逆轉(zhuǎn)抗凝腹膜后腹膜后CT掃描掃描, 外科手

22、術(shù)修補(bǔ)外科手術(shù)修補(bǔ)穿刺對(duì)側(cè)血管穿刺對(duì)側(cè)血管, 使用球囊堵塞出血部位使用球囊堵塞出血部位動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率發(fā)生率0.4%穿刺部位低穿刺部位低, 股淺股淺/深動(dòng)脈與股靜脈分支交通深動(dòng)脈與股靜脈分支交通小的動(dòng)靜脈瘺可繼續(xù)觀察小的動(dòng)靜脈瘺可繼續(xù)觀察, 部分可自行閉合部分可自行閉合, 部分保持穩(wěn)定部分保持穩(wěn)定大的動(dòng)靜脈瘺可產(chǎn)生明顯的雜音大的動(dòng)靜脈瘺可產(chǎn)生明顯的雜音, 局部腫脹及局部腫脹及 觸痛感觸痛感治療方式包括治療方式包括 外科修補(bǔ)、超聲指導(dǎo)壓迫、球囊填塞及帶膜支外科修補(bǔ)、超聲指導(dǎo)壓迫、球囊填塞及帶膜支架架缺血并發(fā)癥缺血并發(fā)癥(血栓形成血栓形成/栓塞栓塞)發(fā)生率發(fā)生率 1.0% 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素: 血管鞘或?qū)Ч苓^(guò)大血管鞘或?qū)Ч苓^(guò)大 醫(yī)源性血管夾層醫(yī)源性血管夾層 血管鞘內(nèi)血栓血管鞘內(nèi)血栓 既往存在外周血管疾病既往存在外周血管疾病