《聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素治療惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤的中國專家共識》要點

1、聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素治療惡性淋巴瘤及多發(fā)性骨髓瘤的中國專家共識要點惡性淋巴瘤 （以下簡稱淋巴瘤 ）是一組起源于造血淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）兩大類。2012年我國發(fā)布 的腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示， 淋巴瘤在我國發(fā)病率約為 6. 68/10 萬，男性高于女 性，居常見惡性腫瘤的第 8 位，占全部癌癥發(fā)病的 2. 34% 。每年我國大 約有 10 萬例新發(fā)淋巴瘤患者，且每年仍以較高的速度遞增，已經(jīng)成為中 國人健康的重大殺手。1 淋巴瘤治療現(xiàn)狀1.1 淋巴瘤的治療 HL 常用一線治療方案為 ABVD 方案，治療效果較 好，遠期生存率也比較高，到目前治愈率可達 8

2、0% 以上。 NHL 常用一線 治療方案為CHOP及類CHOP方案，B細胞淋巴瘤CHOP ±R方案的10 年生存率可達 68% ，部分患者可達到臨床治愈， 而 T/NK 細胞淋巴瘤整體 預后相對較差。1.2 MM 的治療 目前， MM 尚不能治愈， 幾乎所有的 MM 患者最終將 復發(fā)，且復發(fā)的間隔會越來越短?？偠灾?，無論是淋巴瘤，還是 MM ，化療均為最重要的治療手段，其一 線化療方案大多數(shù)為多藥聯(lián)合方案。其中，傳統(tǒng)細胞毒藥物蒽環(huán)類藥 物因其出色的療效，目前仍然廣泛應(yīng)用于淋巴瘤和 MM 治療。2 傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物概述蒽環(huán)類藥物療效肯定， 但以嚴重的心臟毒性而著稱。 越來越多的研究證實

3、， 傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物對心臟的器質(zhì)性損害從首次應(yīng)用時就有可能出現(xiàn)，呈進行 性加重，且不可逆。鑒于傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物嚴重的遠期心臟毒性，從患者長 期獲益考慮，對于可以獲得長期生存的患者均需要更加關(guān)注蒽環(huán)類藥物的 遠期心臟毒性。選用幾乎無心臟毒性的新型蒽環(huán)類藥物PLD ，不失為一種更好的選擇。3 新型蒽環(huán)類藥物 - 聚乙二醇化脂質(zhì)體阿霉素 （ PLD） 概述3.1 PLD 藥效藥代學研究 脂質(zhì)體是類似生物膜結(jié)構(gòu)的雙分子小囊，是 具有單個或多個雙層磷脂膜 的囊泡，其主要成分是磷脂。3.2 PLD 與普通阿霉素的對比臨床研究 該項研究提示，作為轉(zhuǎn)移性乳 腺癌的一線治療藥物， PLD（ 50 mg/m2 ，4

4、周 1 次） 與阿霉素 （60mg/m2 ， 3 周 1 次 ） 表現(xiàn)出相同的有效性，同時又能明顯降低心臟毒性的危險性， 降低脫發(fā)、惡心和嘔吐的發(fā)生率。4 NCCN 指南對 PLD 在淋巴瘤和 MM 治療中的推薦4.1 淋巴瘤4.1.1 彌漫性大 B 細胞淋巴瘤 推薦 R-CDOP( 利妥昔單抗 + 環(huán)磷酰 胺 + PLD+ 長春新堿 + 潑尼松 ) 作為彌漫性大 B 細胞淋巴瘤伴左心功能不 全患者的一線治療方案之一。4.1.2 蕈樣肉芽腫 /Sezary 綜合征 (MF/SS) 指南指出， PLD 、吉西他濱 可作為治療 MF/SS 的一線治療方案之一，包括 PLD 、吉西他濱、 HDAC

5、抑制劑和普拉曲沙 (低劑量或標準劑量 ) 。4.1.3 復發(fā)或難治性 HL 推薦 GVD 方案為復發(fā)或難治性 HL 二線化療4.2 MM421 DVD方案(PLD +長春新堿+地塞米松)為MM初治方案之一4.2.2 PD 方案作為難治 / 復發(fā) MM 一線治療5 PLD 在中國患者中的臨床研究6 PLD 的使用劑量PLD 是更安全的蒽環(huán)類藥物，在降低心臟毒性方面以及增加患者耐受 性方面已經(jīng)得到公認。但是國際上還沒有關(guān)于 PLD 最佳劑量的臨床研究， 特別是在聯(lián)合化療方案中。7 PLD 的臨床應(yīng)用對于下述患者，可用 PLD 替代傳統(tǒng)化療方案中的阿霉素：(1) 體力狀態(tài)評分較差患者(ECOG &g

6、t;2);器官功能低下，紐約心臟協(xié)會 (NYHA)評 分認定U級以下(尤其是伴有左心室功能不全的患者或具有心臟毒性風險 高危因素 )的患者； ( 3)>60 歲的老年患者； (4)要注意遠期毒性反應(yīng)及需要 保護心臟功能的兒童和青少年患者； ( 5)評估可以獲得長期生存、需注意 遠期心臟毒性對未來生活影響的患者； (6) 伴有髓外腫塊的患者； (7)根 據(jù)患者意愿，對生活質(zhì)量要求較高者，特別要求保留頭發(fā)的患者。7.1 淋巴瘤用于 NHL 的 R-CHOP 方案：PLD 30 40mg/m2, iv . (> 1h)，第1天；環(huán)磷酰胺750mg/m2, iv .，第1天；長春新堿1.4

7、 mg/m2 , iv .,第 1 天； 潑尼松 100mg/d ，口服， 第 1 5 天；利妥昔單抗 375mg/m2，iv.,第 0 天；q3w。用于復發(fā) HL 的 GVD 方案：PLD15mg/m2 , iv .(> 1h)，第1、8天；吉西他濱1000mg/m2 , iv .，第1、8天；長春瑞濱20mg/m2, iv .,第1、8天；q3w。用于復發(fā)HL的MVPD方案：鹽酸氮芥 6mg/m2( 最大劑量 10mg) ，第 1、 8 天； PLD15mg/m2( 最大劑量 30 mg) ，第 1 、 8 天；長春地辛 2.5 mg/m2( 最大劑量 4 mg) ，第 1 、 8

8、天； 潑尼松 1mg/kg ，第 1 10 天； q4w 。用于皮膚 T 細胞淋巴瘤： PLD20 40 mg /m2, iv . (> 1h)，第1天；q3w。用于HLH挽救治療的DEP方案：PLD25mg/m2 , iv，第1天；依托泊苷 100mg/m2 ，第1天，每周1 次；甲強龍 15mg/kg，第 1-3 天, 2mg/kg，第 4-6 天, 1 mg/kg，第7-10 天， 0.75mg/kg ，第 11-14 天， 0.5mg/kg ，第 15-21 天， 0.4mg/kg ， 第 22-28 天； q4w 。7.2 MMDVD 方案：PLD 30 40mg/m2, iv

9、 . (> 1h)，第 1 天；長春新堿1.4mg/m2, iv .，第 1 天；地塞米松 40mg/d , 口服，第 1 4 天；q4w。PD 方案： PLD30 40mg/m2， iv. (> 1h) ，第 1 或第 4 天；硼替佐米 1.3mg/m2 ，第 1、4、8、11 天， iv.。PDD方案：PLD3040mg/m2，iv . (> 1h)，第1或第4天；硼替佐米 1.3mg/m2，iv .，第 1、4、8、11 天；地塞米松 20 40mg，口服，第 1、 2、 4、 5、 8、 9、 11、 12 天。TDD 方案： PLD30 40mg/m2， iv. (

10、> 1h) ，第 1 或第 4 天；沙利度胺 100mg/d ，口服；地塞米松 2040 mg ，口服，第 1、 2、 4、 5、 8、 9、11、12 天。其他方案：PLD30 40mg/m2，iv . (> 1h)，第 1 或第 4天；其他非蒽環(huán)類藥物。8 PLD 的使用方法、注意事項及不良反應(yīng)處理8.1 使用方法根據(jù)推薦劑量和患者的體表面積確定 PLD 的使用劑量， 使用 5%葡萄糖注 射液稀釋。 取用 PLD 時應(yīng)嚴格謹慎并戴手套， 若藥液與皮膚或黏膜發(fā)生接 觸，立即用肥皂水清洗；不得與其他藥物混合使用。因阿霉素由肝臟代謝 和經(jīng)膽汁排泄，肝功能不全患者的 PLD 給藥量要減

11、少；血清膽紅素 1230mg/L 者用常用劑量1/2，血清膽紅素30mg/L 者用常用劑量1/4 腎功能不全患者無需調(diào)整 PLD 的使用劑量。 PLD 起始給藥速率應(yīng)不大于0.3mg/min ，若1030 min無不良反應(yīng)，剩余藥物可在 60 min內(nèi)給藥 完畢。對 PLD 有滴注反應(yīng)的患者，應(yīng)進行如下調(diào)整：總劑量的 5% 應(yīng)在開 始的 15min 緩慢滴注，若患者可以耐受且無反應(yīng)，接下來 15min 的滴注 速度可以加倍；若仍可耐受，滴注可以在后的 1 h 內(nèi)完成，總滴注時間為 90min(前10min內(nèi)滴速510滴/min)?？梢栽诘巫⒅邦A防性使用地 塞米松或抗組胺類藥物。8.2 不良反

12、應(yīng)處理文獻報道PLD的主要不良反應(yīng)包括黏膜炎、PPE、胃腸道反應(yīng)、超敏反應(yīng)、 骨髓抑制以及心臟毒性，其中骨髓抑制最常見；黏膜炎和 PPE 是 PLD 的 主要劑量限制毒性。PPE的發(fā)生率在實體瘤為18%49% ,在血液腫瘤中 發(fā)生率比較低，一般為 5% 左右，與該藥的劑量強度有關(guān)。PLD 的重度骨髓抑制發(fā)生率較傳統(tǒng)蒽環(huán)類藥物低，心臟毒性仍然較常見，但與普通蒽環(huán) 類藥物相比，發(fā)生率和嚴重程度明顯下降，目前尚無確切的劑量限制。心臟損害：PLD 使用前及治療期間應(yīng)定期復查心電圖 QRS 復合波、 超聲心動圖或多孔動脈造影術(shù) (MUGA) 。骨髓抑制： 每次 PLD 用藥前必須檢測血細胞計數(shù)。當中性粒細胞計(G-CSF) 或粒細胞巨數(shù)v 1000/mm3 時，可同時加用粒細胞集落刺激因子噬細胞集落刺激因子 (GM-CSF) 。PPE： 一般患者在 PLD 治療6 周會出現(xiàn)這種反應(yīng)。該反應(yīng)與 PLD 劑量和用法有關(guān),通過延長給藥間期 12 周或減量后得以緩解。多數(shù)患 者 1 2 周后會消除,可使用糖皮質(zhì)激素及多種維生素。極少數(shù)嚴重患者 可能需要停藥?？谇火つ?/p>