食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀word版本

1、食管胃底靜脈曲張出血的內(nèi)鏡診治指南解讀 （Esophageal gastric varices, ) 是門脈高壓癥（Portal hypertension, PHT）最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一l 肝炎肝硬化l 酒精性肝炎l 肝結(jié)節(jié)狀增生l 膽汁性肝硬化l 硬化性膽管炎l 血吸蟲病肝纖維化門脈高壓癥 (Portal hypertension, PHT)l 脾靜脈栓塞l 門靜脈狹窄、栓塞、閉鎖l 門靜脈海綿竇樣病變l 布加綜合征l 肝靜脈閉塞l 縮窄性心包炎l 充血性心肌病 EGV-門脈高壓癥（PHT）最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一酒精性肝硬化 EGV（50%） EGV（7080%）肝炎后肝硬化 EGV（3

2、0%）2 Y6 Y7- 8 Y 診斷EGV的金標(biāo)準(zhǔn)不足：對(duì) I 級(jí)EGV的觀察者間信度一致率不等n膠囊內(nèi)鏡用于拒絕行胃鏡的患者n瞬間彈性圖最適宜閾值21.5KPa（敏感度76%、特異度78%）預(yù)測(cè)EGV尚有爭(zhēng)議n放射及血清學(xué)指標(biāo)有研究表明，PLT計(jì)數(shù)脾臟體積909可預(yù)示EGV發(fā)生(Esophageal gastric variceal bleeding, EGVB) EGV最嚴(yán)重的并發(fā)癥 EGVB EGV EGVB 25-40%第第1年年20-50%肝硬化患者發(fā)生EGVB EGVB首次出血死亡率20%EGV再次出血住院期間死亡率40-50% 15%內(nèi)鏡、藥物、介入技術(shù)的提高，尤其是TIPPS技

3、術(shù)l門脈壓力 (HVPG10mmHg EGV發(fā)生 ) 篩查需要治療的患者及評(píng)估療效l曲張靜脈的體積l曲張靜脈血管壁及張力 內(nèi)鏡見(jiàn)紅色征l肝臟疾病的嚴(yán)重程度(Child C)及出血指數(shù)n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)門脈高壓病因上消化道出血癥狀n內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查確診方法(出血出血48小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi))充分準(zhǔn)備、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)施行見(jiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血（噴血、滲血）可診斷見(jiàn)曲張靜脈、胃內(nèi)陳舊血液，除外其他病因亦可診斷。n0707年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)AGA AGA 肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南肝硬化胃食管靜脈曲張及出血的防治指南 n0606年中華消化病學(xué)會(huì)年中華消化病學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張出血的診治

4、建議食管胃靜脈曲張出血的診治建議( (草案草案) )n0505年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)年美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)ASGE ASGE 內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用內(nèi)鏡在肝硬化靜脈曲張出血治療中的作用n0303年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)年中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì) 食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案Am J Gastroenterol,2007,102(9)Gastrointestinal Endoscopy, 2005,62(5)中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(3)中華內(nèi)科雜志,2006,45(6)n1515年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)BSG BSG 肝硬化靜脈曲

5、張出血防治指南肝硬化靜脈曲張出血防治指南 Gut 2015;0:125. doi:10.1136n 09 09年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)年中華消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì) 靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案中華消化內(nèi)鏡雜志 2010.1n預(yù)防初次出血：一級(jí)預(yù)防n急性靜脈曲張出血的治療n預(yù)防再次出血：二級(jí)預(yù)防分度食管曲張靜脈的大小IIIIII注氣時(shí)食管曲張靜脈塌陷消失介入I度和III度之間曲張靜脈堵塞管腔 n普萘洛爾應(yīng)作為一線藥物（）nVBL適用于伴有NSBB禁忌癥的人群（1a，A級(jí)）n選擇NSBB或VBL應(yīng)參考患者意愿（1a，A級(jí) ）n建議肝硬化患者診斷EGV須行

6、內(nèi)鏡檢查（ 1a，A級(jí)） 和 (variceal band ligation，VBL)肝硬化患者肝硬化患者曲張靜脈曲張靜脈II/IIIII/III度度曲張靜脈曲張靜脈I I度度無(wú)靜脈曲張無(wú)靜脈曲張內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(1(1年后年后) )內(nèi)鏡套扎治療內(nèi)鏡套扎治療普奈洛爾普奈洛爾內(nèi)鏡隨訪內(nèi)鏡隨訪(23(23年后年后) ) 復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（復(fù)查內(nèi)鏡時(shí)機(jī)（2a2a，B B級(jí)）級(jí)）u一級(jí)預(yù)防人群：一級(jí)預(yù)防人群：I 級(jí)靜脈曲張且紅色征陽(yáng)性IIIII級(jí)靜脈曲張 以上兩類人群，無(wú)論肝功能如何均應(yīng)行一級(jí)預(yù)防（ 1a，A級(jí)）u預(yù)防措施預(yù)防措施l 以藥物預(yù)防為主l 慎用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù) EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的

7、一級(jí)預(yù)防VBL vs NSSB EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡內(nèi)鏡 & & 藥物預(yù)防藥物預(yù)防 EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡硬化療法內(nèi)鏡硬化療法結(jié)果存在爭(zhēng)議早期研究的結(jié)果令人鼓舞最近的研究顯示沒(méi)有益處一項(xiàng)多中心RCT提示硬化治療組的死亡率明顯比對(duì)照組高 建議：硬化治療不應(yīng)用于EGVB一級(jí)預(yù)防 u 不推薦作為一級(jí)預(yù)防的治療措施質(zhì)子泵抑制劑單硝酸異山梨酯內(nèi)鏡硬化劑治療TIPSS 和 外科分流術(shù) EGVB EGVB的一級(jí)預(yù)防的一級(jí)預(yù)防 復(fù)蘇和初步治療復(fù)蘇和初步治療 藥物治療藥物治療 內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療 介入治療介入治療 預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 采集病

8、史（基礎(chǔ)疾病、酗酒史等） 查體（生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、陽(yáng)性體征） 輔助檢查（血常規(guī)、纖溶、肝腎功、血型、肝臟超聲）復(fù)蘇和初步治療復(fù)蘇和初步治療 液體復(fù)蘇及血制品液體復(fù)蘇及血制品 限制性液體復(fù)蘇（首選代血漿，確保收縮壓100mmHg） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且Hb80g/L者，無(wú)需輸血 NICE推薦：出血量大時(shí)進(jìn)行大量輸血，PLT1.5倍輸凝血因子 聯(lián)合用藥可降低UGB治療失敗率，但無(wú)生存受益 （1a，A級(jí)） VBL聯(lián)合特利加壓素止血率高，并發(fā)癥少，但無(wú)生存受益 （1a，A級(jí)） 與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無(wú)差別 所有懷疑或確診EGVB的患者均應(yīng)使用（1a，A級(jí)） 不推薦使用，除非伴消化性潰

9、瘍（ 1b，B級(jí)）藥物治療藥物治療u上消化道內(nèi)鏡的時(shí)機(jī)嚴(yán)重急性UGB、病情不穩(wěn)定者，復(fù)蘇后立即內(nèi)鏡（5，A級(jí)）其余UGB患者，應(yīng)入院24h內(nèi)行內(nèi)鏡（2b，A級(jí)） 控制出血控制出血-內(nèi)鏡及介入治療內(nèi)鏡及介入治療u優(yōu)先選擇 作為內(nèi)鏡治療方法（1a，A級(jí)）u 可移除的覆膜金屬食管支架(SX-Ella Danis) 可放置兩周u 急性出血72h內(nèi)、有效止血后,盡早行 TIPSS（1b，B級(jí)）有急性出血的Child B級(jí) 或Child評(píng)分14分的Child C級(jí)患者 靜脈曲張?zhí)自委熿o脈曲張?zhí)自委?（VBLVBL） 1a，A級(jí)曲張靜脈注射治療曲張靜脈注射治療 (EIS) (EIS) 可移除的覆膜金屬網(wǎng)

10、眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置兩周TIPSSu 控制出血有效u 增加肝性腦病的危險(xiǎn)u 適用于藥物和內(nèi)鏡治療無(wú)效u EGV等待肝移植的患者u經(jīng)皮肝曲張靜脈栓塞術(shù)(PTVE)u經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈栓塞術(shù)（BORTO） * 適用于腎靜脈和門脈有交通支的病例u脾動(dòng)脈栓塞術(shù)u 控制EGV急性出血、預(yù)防再出血均有效u 適用于藥物及內(nèi)鏡治療無(wú)效，無(wú)法TIPSu 圍手術(shù)期病死率高u 術(shù)后肝性腦病發(fā)生率高u 保護(hù)氣道u 預(yù)防感染u 預(yù)防肝性腦病u 保護(hù)腎臟功能u 防治水與電解質(zhì)、代謝紊亂預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防并發(fā)癥靜脈曲張出血靜脈曲張出血善寧或特利加壓素善寧或特利加壓素IV急診內(nèi)鏡治療急診內(nèi)

11、鏡治療繼續(xù)善寧或特利加壓素繼續(xù)善寧或特利加壓素IV1-2天天觀察觀察制定預(yù)防方案制定預(yù)防方案早期復(fù)發(fā)早期復(fù)發(fā)再次急診內(nèi)鏡治療再次急診內(nèi)鏡治療反復(fù)或不能控制出血反復(fù)或不能控制出血?dú)饽覊浩葰饽覊浩瓤紤]考慮TIPSTIPSEGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防u有EGVB病史的患者應(yīng)常規(guī)行內(nèi)鏡下治療u急性EGVB終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療u預(yù)防目的：根除曲張靜脈。EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防 普萘洛爾可明顯降低出血率 卡維地洛降低門脈壓力的作用更強(qiáng) ISMN聯(lián)合NSBB比單用NSBB能降低再出血率，但無(wú)生存受益 有RCT表明，其聯(lián)合VBL、NSBB，有生存受益(Child A 、 B級(jí)

12、) 有RCT表明，泮托拉唑可降低行VBL患者的潰瘍體積EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療比 EIS 更適合作為內(nèi)鏡下預(yù)防EGVB的方法，使再出血率、死亡率降低，并發(fā)癥亦較少n急性出血時(shí)視野欠清，影響操作n方法: 從食管胃結(jié)合部開(kāi)始套扎，螺旋形向口側(cè)移動(dòng)進(jìn)行套扎n每根靜脈按需結(jié)扎多個(gè)套扎圈，兩個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防n推薦NSBB+VBL聯(lián)合治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，A級(jí)）n結(jié)合患者意愿及臨床判斷，選擇NSBB或VBL單一治療作為二級(jí)預(yù)防（1a，B級(jí)）n卡維地洛可作為普萘洛爾和納多洛爾的替代選擇藥物（1b ，B級(jí)）nN

13、SBB單藥時(shí)，無(wú)需再行內(nèi)鏡，除非伴有臨床指征（1a，A級(jí)）n患者不能耐受NSBB或伴禁忌癥，應(yīng)使用VBL單一治療，以消除曲張靜脈。EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防p每隔24周行VBL治療，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）p成功消除曲張靜脈后，患者應(yīng)分別在3、6個(gè)月后復(fù)查內(nèi)鏡；對(duì)于所有復(fù)發(fā)的曲張靜脈，應(yīng)立即行VBL，直至曲張靜脈被消除（1b，B級(jí)）p不推薦使用PPI，除非伴消化系疾病(1b，B級(jí))nVBL和NSBB聯(lián)合治療的患者發(fā)生再出血，應(yīng)行TIPSS，支架考慮四氟乙烯覆膜支架（1a，A級(jí)）nChild A級(jí)或 B級(jí)無(wú)法行TIPSS，可予外科分流術(shù)（1b，B級(jí)）EGVBEGVB二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

14、介入或外科手術(shù)介入或外科手術(shù)急性胃靜脈曲張出血的治療最佳治療方案最佳治療方案n胃-食管靜脈曲張(gastroesophageal varices,GOV)-1 遵循食管靜脈曲張治療策略（2b，B級(jí)）nGOV-2 和孤立胃靜脈曲張(isolated gastric varices,IGV）早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)早期內(nèi)鏡組織膠注射術(shù)（1a1a，A A級(jí)級(jí)） 凝血酶（4，C級(jí)）n也可行TIPSS（3a，B級(jí)） 注射點(diǎn)： 采用靜脈內(nèi)注射 注射方法：三明治夾心打法 注射量：根據(jù)曲張靜脈的容積，選擇組織膠注射量胃底靜脈曲張組織膠注射胃底靜脈曲張組織膠注射急性胃靜脈曲張出血的治療nGOV和IGV-1患者可先球囊壓迫止血，直至其他標(biāo)準(zhǔn)治療（2b，B級(jí)）n條件允許，建議緊急TIPSS治療（3a，B級(jí)）n如果TIPSS不可行（門靜脈血栓等），可行逆行性經(jīng)靜脈球囊栓塞術(shù)（B-RTO）或外科分流術(shù)(3a，B級(jí))急性胃靜脈曲張出血的治療出血控制失敗后出血控制失敗后nGOV-1應(yīng)被列為VBL監(jiān)察項(xiàng)目（2b，B級(jí)）n內(nèi)鏡下組織膠注射術(shù)可用于治療GOV-2和IGV（2b，B級(jí)）n根據(jù)患者意愿及臨床判斷，可使用NSBB（1b，B級(jí)）n組織膠注射術(shù)后再出血患者，建議行TIPSS（1b，B級(jí)）n肝硬化代償期患者，可行外科分流術(shù)（3c，B級(jí)）n伴脾靜脈血栓或左半門