食管疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)資料

1、食管疾病病人的護(hù)理解剖生理概要解剖生理概要n國際（國際（1987年）分段標(biāo)準(zhǔn)：年）分段標(biāo)準(zhǔn)：1）頸段頸段入口（環(huán)狀軟骨）入口（環(huán)狀軟骨）胸胸骨柄上緣平面。骨柄上緣平面。2）胸上段胸上段胸骨柄上緣平面胸骨柄上緣平面氣氣管分叉平面。管分叉平面。3）胸中段胸中段氣管分叉至賁門中點(diǎn)平氣管分叉至賁門中點(diǎn)平面以上。面以上。4）胸下段胸下段氣管分叉至賁門中點(diǎn)平氣管分叉至賁門中點(diǎn)平面以下。面以下。n三個(gè)狹窄三個(gè)狹窄解剖生理概要解剖生理概要腫瘤、瘢痕性狹腫瘤、瘢痕性狹窄好發(fā)部位窄好發(fā)部位解剖生理概要解剖生理概要n問題1：n問題2：食管無漿膜層食管無漿膜層食管的血供差食管的血供差食管手術(shù)后愈合能力差返流性食管炎返

2、流性食管炎n是胃食管返流病是胃食管返流病(GERD)中的一個(gè)亞群，中的一個(gè)亞群，是由于病理性的胃食管返流所引起的食是由于病理性的胃食管返流所引起的食管粘膜的炎癥、糜爛和纖維化等病變。管粘膜的炎癥、糜爛和纖維化等病變。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n胸骨后燒灼感、吞咽疼痛和困難、反胃胸骨后燒灼感、吞咽疼痛和困難、反胃和胃脹、多涎和胃脹、多涎護(hù)理要點(diǎn)護(hù)理要點(diǎn)n減少返流液刺激，減輕疼痛減少返流液刺激，減輕疼痛 -飲食：飲食：避免高脂、高酸飲食；戒煙酒；睡前避免高脂、高酸飲食；戒煙酒；睡前 3小時(shí)避免進(jìn)食小時(shí)避免進(jìn)食 -體位：體位：餐后直立或抬高床頭餐后直立或抬高床頭 -用藥護(hù)理用藥護(hù)理n加強(qiáng)營養(yǎng)：加強(qiáng)營養(yǎng)：少食多

3、餐；必要時(shí)給與腸內(nèi)外營少食多餐；必要時(shí)給與腸內(nèi)外營養(yǎng)支持養(yǎng)支持食管癌食管癌n在我國占消化道腫瘤在我國占消化道腫瘤第二位第二位，僅次于胃，僅次于胃癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，癌，北方為高發(fā)區(qū)，男多于女，40-60歲歲發(fā)病率高。發(fā)病率高。 一、病因 病因不明：病因不明：n飲食因素飲食因素：吸煙、飲酒，進(jìn)食過快、嗜好過熱：吸煙、飲酒，進(jìn)食過快、嗜好過熱過硬食物，長期進(jìn)食腌菜、隔夜剩菜；過硬食物，長期進(jìn)食腌菜、隔夜剩菜；n食管慢性炎癥刺激食管慢性炎癥刺激( (如：如：反流性食管炎反流性食管炎 ) )；n微量元素缺乏微量元素缺乏（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；（鉬、鐵、鋅、氟、硒等）；n維生素缺乏維生素缺乏（

4、A、B2、C及動物蛋白等）；及動物蛋白等）；n遺傳遺傳易感性；易感性；n生物性病因（真菌）。生物性病因（真菌）。二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑n形態(tài)分類形態(tài)分類 髓質(zhì)型髓質(zhì)型 縮窄型縮窄型 蕈傘型蕈傘型 潰瘍型潰瘍型 n髓質(zhì)型：約占70%。食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，惡性程度高。n蕈傘型：約占10%， 瘤體向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出。nX線鋇餐；充盈缺損。n潰瘍型：瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，邊緣清楚。n在X片上呈龕影。n縮窄型（硬化型）：瘤體部位形成明顯的環(huán)狀縮窄，累計(jì)食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀。n在X線鋇餐上，表現(xiàn)為明顯的不規(guī)則狹窄，狹窄以上食管有不同程度的擴(kuò)張。二、形態(tài)分類及轉(zhuǎn)移途徑n轉(zhuǎn)移途徑：轉(zhuǎn)移

5、途徑：主要通過淋巴轉(zhuǎn)移主要通過淋巴轉(zhuǎn)移各段晚期最終均可轉(zhuǎn)各段晚期最終均可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)移至鎖骨上淋巴結(jié)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 1.1.早期：無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)早期：無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。有不適感。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。 2.2.中晚期：中晚期：進(jìn)行性吞咽困難進(jìn)行性吞咽困難，病人逐漸消瘦、，病人逐漸消瘦、貧血、營養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、貧血、營養(yǎng)不良。聲音嘶啞、嘔血、食管氣管瘺、進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。惡變質(zhì)。進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛背痛。惡變質(zhì)。（二）體征（二）體

6、征 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝腫塊，胸水、腹水。預(yù)后預(yù)后n食管癌患者的預(yù)后總的來說是鱗狀細(xì)胞食管癌患者的預(yù)后總的來說是鱗狀細(xì)胞癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍癌好于腺癌；縮窄型、蕈傘型好于潰瘍型、髓質(zhì)型。早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者型、髓質(zhì)型。早期食管癌無轉(zhuǎn)移外侵者5 5年生存率年生存率6060，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管，已外侵轉(zhuǎn)移或中段食管癌癌5 5年生存率小于年生存率小于2525，平均，平均5 5年生存率年生存率18181 140408 8，但國外報(bào)道食管癌，但國外報(bào)道食管癌預(yù)后甚劣，預(yù)后甚劣，5 5年存活率不到年存活率不到5 5。四、治四、治 療療n以手術(shù)治療為主

7、，輔以化療、放療等綜合以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療治療n不治療，自然發(fā)展不超過不治療，自然發(fā)展不超過10個(gè)月個(gè)月n治療五年生存率不超過治療五年生存率不超過30%術(shù)后輔術(shù)后輔助治療助治療術(shù)前放療，術(shù)前放療，間隔間隔2-32-3周周手術(shù)手術(shù)手術(shù)適應(yīng)征手術(shù)適應(yīng)征1、或或期期, ,一般頸段病變在一般頸段病變在3cm3cm以內(nèi)以內(nèi), ,胸上段胸上段4cm4cm內(nèi)內(nèi), , 中下段病變在中下段病變在5cm 5cm 以內(nèi)以內(nèi)2、全身情況、全身情況(營養(yǎng)狀況營養(yǎng)狀況)和心肺功能儲備良好和心肺功能儲備良好3、無明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象、無明顯外侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象 能否切除還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、能否切除

8、還應(yīng)考慮腫瘤大小，與氣管、主動脈有無粘連。主動脈有無粘連。手術(shù)方法手術(shù)方法(1).食管癌切除食管癌切除: 食管胃吻合術(shù)食管胃吻合術(shù) 根治性切除食道癌根治性切除食道癌后，胃移植法重建食管。后，胃移植法重建食管。 (2).食道癌切除食道癌切除橫結(jié)腸代食管橫結(jié)腸代食管 適用于頸段胸上段食管癌及切除胃的患者。適用于頸段胸上段食管癌及切除胃的患者。 切除食道腫塊，將橫結(jié)腸接于食道與胃之間。切除食道腫塊，將橫結(jié)腸接于食道與胃之間。 (3).姑息手術(shù)姑息手術(shù) A. 胃造瘺胃造瘺 B. 食道內(nèi)置管食道內(nèi)置管 C. 食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù)食管胃、空腸轉(zhuǎn)流術(shù) 放療放療n 食管癌為鱗狀上皮癌，對射線中敏有一食管癌為鱗狀

9、上皮癌，對射線中敏有一定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、定作用，放療后可引起食管炎，紊亂、出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥。出血、食管狹窄及放射性肺炎等并發(fā)癥?；熁焠選用選用 5-Fu ，絲裂霉素，阿霉素等。，絲裂霉素，阿霉素等。n作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用作為綜合治療的一部分，術(shù)后使用(單獨(dú)單獨(dú)使用效差使用效差)。五、護(hù) 理n護(hù)理評估護(hù)理評估n護(hù)理診斷護(hù)理診斷n護(hù)理措施護(hù)理措施n健康教育健康教育護(hù)理評估n術(shù)前評估術(shù)前評估n術(shù)后評估術(shù)后評估 1.手術(shù)情況手術(shù)情況 2.生命體征生命體征 3.傷口和管道傷口和管道 4.心理狀況和認(rèn)知程度心理狀況和認(rèn)知程度 （1）有無不良心理反應(yīng)，自我感覺

10、如何？）有無不良心理反應(yīng)，自我感覺如何？ （2）是否掌握飲食調(diào)理原則。）是否掌握飲食調(diào)理原則。 （3）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后）能否配合各種治療護(hù)理，是否清楚出院后 的繼續(xù)治療。的繼續(xù)治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷1.焦慮焦慮2.營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量低于機(jī)體需要量3.體液不足體液不足4. 潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、乳乳糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄糜胸、吻合口瘺、吻合口狹窄護(hù)理措施n術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理n術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.1.心理護(hù)理心理護(hù)理2.2.營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持3.3.保持口腔清潔保持口腔清潔4.4.呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備5.5.消化

11、道準(zhǔn)備消化道準(zhǔn)備 5.消化道準(zhǔn)備（1 1）術(shù)前）術(shù)前3 3日口服抗生素。日口服抗生素。（2 2）術(shù)前禁食）術(shù)前禁食12h12h，禁水，禁水6h6h，術(shù)前晚，術(shù)前晚灌腸灌腸 。（3 3）對進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前）對進(jìn)食后有食物滯留或反流者，術(shù)前1 1日晚用甲硝唑日晚用甲硝唑100ml+100ml+慶大霉素慶大霉素1616萬萬u+NS100mlu+NS100ml沖洗食管和胃。沖洗食管和胃。（4 4）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前）結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3535日口服抗生素；術(shù)前日口服抗生素；術(shù)前3 3日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸日進(jìn)食無渣流質(zhì)，清潔灌腸1 1次次/ /晚，術(shù)前晚清潔灌腸或晚，術(shù)前晚

12、清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5 5）術(shù)日晨常規(guī)）術(shù)日晨常規(guī)置胃管置胃管。術(shù)后護(hù)理1.1.監(jiān)測并記錄生命體征監(jiān)測并記錄生命體征2.2.呼吸道護(hù)理呼吸道護(hù)理3.3.胃腸減壓的護(hù)理胃腸減壓的護(hù)理4.4.胸膜腔閉式引流護(hù)理胸膜腔閉式引流護(hù)理5.5.飲食護(hù)理飲食護(hù)理6.6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理7.7.放化療護(hù)理放化療護(hù)理8.8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理9.9.并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理關(guān)于胃腸減壓n胃腸穿孔、胃腸手術(shù)病人、腹膜炎、腸梗阻等n原理：負(fù)壓吸引n目的：減輕腹脹，降低腸腔壓力、張力，改善腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸蠕動恢復(fù)；減少腸腔細(xì)菌毒素吸收，有

13、利于改善全身狀況n基本組成部分：導(dǎo)管、負(fù)壓、液體接收瓶n拔管指征：胃腸蠕動正常時(shí)，排氣，即可拔管n胃腸減壓管特別注意： 1）保護(hù)鼻黏膜，滴石蠟油； 2）口腔護(hù)理； 3）禁食； 4）口服藥物用水調(diào)好從管注入，夾管1小時(shí)暫停吸引3.胃腸減壓的護(hù)理（1 1）胃腸減壓持續(xù)）胃腸減壓持續(xù)3-53-5日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣日，待腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后胃管方可拔除。后胃管方可拔除。（2 2）保持引流管）保持引流管通暢通暢，妥善固定胃管，防止，妥善固定胃管，防止滑脫滑脫。（3 3）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。）注意觀察引流液的量、性狀、顏色，并作好記錄。（4 4）如病人因胃管刺激而感咽喉部

14、不適，可用溫開水）如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開水漱口，但一定要將含漱液吐出。漱口，但一定要將含漱液吐出。 4.胸膜腔閉式引流護(hù)理n按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。按胸膜腔閉式引流常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。n觀察引流液觀察引流液量、性質(zhì)、顏色量、性質(zhì)、顏色，并認(rèn)真記錄。，并認(rèn)真記錄。 5.飲食護(hù)理（1 1）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；）禁食期間不可下咽唾液，以免引起吻合口瘺；（2 2）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。）胃腸減壓期間禁食禁水，并做好口腔護(hù)理。（3 3）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。）禁食期間靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)和水分。（4 4）胃腸減壓管拔除）胃腸減壓管拔除12-2412-2

15、4小時(shí)后，若無不適可進(jìn)小時(shí)后，若無不適可進(jìn) 食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸食。進(jìn)食原則：少食多餐，由稀到干，食量逐漸 增加。增加。（5 5）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。）固體食物細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食生、冷、硬食物。5.飲食護(hù)理（6 6） 進(jìn)食量過多、過快或進(jìn)食量過多、過快或吻合口水腫吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，3-43-4日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)日待水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食。食。（7 7）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，）注意觀察進(jìn)食反應(yīng)，有無嗆咳、吞咽困難，惡心、嘔吐，發(fā)熱。

16、發(fā)熱。（8 8）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建）食管胃吻合術(shù)的病人，可能有胸悶、進(jìn)食后呼吸困難。建議病人少食多餐，經(jīng)議病人少食多餐，經(jīng)1-21-2個(gè)月后，此癥狀多可緩解。個(gè)月后，此癥狀多可緩解。（9 9）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)）進(jìn)食后務(wù)必慢走或端坐半小時(shí)，避免睡前或躺著進(jìn)食，應(yīng)囑病人飯后囑病人飯后2 2小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。小時(shí)內(nèi)不要平臥，睡眠時(shí)把枕頭墊高。6.結(jié)腸代食管術(shù)后護(hù)理n保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。保持置入結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。n密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。密切觀察減壓管內(nèi)引流液的性質(zhì)和量。n?？陕劦酱蟊銡馕?，告知這

17、是由于結(jié)腸的逆蠕動?？陕劦酱蟊銡馕?，告知這是由于結(jié)腸的逆蠕動而引起，半年后會逐步緩解。而引起，半年后會逐步緩解。n注意保持口腔清潔。注意保持口腔清潔。8.胃腸造瘺術(shù)后護(hù)理n觀察造瘺管周圍有無滲出液或胃液漏出n保持敷料清潔n注意保護(hù)造瘺口周圍皮膚n妥善固定造瘺管，防止脫出、阻塞n術(shù)后48h即可管飼n指導(dǎo)病人及家屬正確選擇食物及配制，教會家屬管飼方法 9.并發(fā)癥的護(hù)理n吻合口瘺n乳糜胸 吻合口瘺n頸部瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死頸部瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合口瘺，但死亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖?、唾液等亡率較低。因?yàn)槁┏龅姆置谖?、唾液等多?shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常多數(shù)經(jīng)頸切口引流，炎癥消退后瘺道常

18、自行愈合，無需再次手術(shù)。但如果分泌自行愈合，無需再次手術(shù)。但如果分泌物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則物流入縱隔或胸腔形成膿腫或膿胸，則情況嚴(yán)重不易救治。情況嚴(yán)重不易救治。吻合口瘺-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后5-10天天n表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積氣積液，畏寒高熱,嚴(yán)重者休克。嚴(yán)重者休克。n輔助診斷：輔助診斷：多方位觀察食管造影劑從吻合口多方位觀察食管造影劑從吻合口外溢；胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；頸部外溢；胸腔穿刺抽液有胃腸道內(nèi)容；頸部切口紅腫，伴有皮下積氣征。切口紅腫，伴有皮下積氣征。吻合口瘺-護(hù)理護(hù)理（1 1）囑病人立即禁食；）囑病人立即禁食；（2 2）行胸腔閉式引流；）行胸腔閉式引流；（3 3）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；）加強(qiáng)抗感染治療及營養(yǎng)支持；（4 4）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休）嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，積極抗休克治療；克治療；（5 5）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前）吻合口瘺需再次手術(shù)者，積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。準(zhǔn)備。乳糜胸n臨床表現(xiàn) 大量胸腔積液，病人有胸悶、氣急、心悸等，