醫(yī)療保險按病種分組付費(fèi)實施方案

1、根據(jù)省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)省基本醫(yī)療保險按病種分組 付費(fèi)指導(dǎo)方案（試行）的通知（X醫(yī)保發(fā)（2019） 37號） 和關(guān)于印發(fā)省基本醫(yī)療保險按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支 付標(biāo)準(zhǔn)（第一批）的通知（X醫(yī)保發(fā)（2019） 41號）有關(guān)要 求，結(jié)合我市按病種分組付費(fèi)工作實際，制定本方案。一、實施范圍各縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保居民在協(xié)議醫(yī)療機(jī) 構(gòu)就醫(yī)時，統(tǒng)一按照本次公布的病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行， 有條件的縣（市）可將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員一并納入。 具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)由各縣（市）醫(yī)療保障局確定。市本級基本醫(yī) 療保險繼續(xù)實行總額控制下的按病種分值付費(fèi)。二、實施病種以省醫(yī)保局公布的422個病種和我市既往已有病種為 基礎(chǔ)

2、，結(jié)合我市各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平，本次公布 縣域二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種為206個，縣域一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu) 病種為39個（詳見附件）。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保居民在省 屬18家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，按照省醫(yī)保局關(guān)于印發(fā)省 基本醫(yī)療保險按病種分組付費(fèi)病種及醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（第一 批）的通知（X醫(yī)保發(fā)（2019） 41號）執(zhí)行。三、支付辦法（一）確定定額標(biāo)準(zhǔn)。以市本級和各縣（市、區(qū)）前 期按病種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)為參考，以近年來各病種次均費(fèi) 用水平為主要依據(jù)，經(jīng)征求各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局和各 醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見后，確定各病種的定額標(biāo)準(zhǔn)。（二）基金支付?；鹬Ц抖~二定額標(biāo)準(zhǔn)義基金支付 比例。（三）個人負(fù)擔(dān)。個人自付

3、費(fèi)用二當(dāng)次住院發(fā)生的實際 醫(yī)藥費(fèi)用義個人自付比例。（四）醫(yī)保基金支付定額與個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用之和與當(dāng)次 實際費(fèi)用間差額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。四、按病種分組付費(fèi)進(jìn)入與退出管理。1 .凡是符合按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，必須執(zhí)行按病種 分組結(jié)算。但因自動出院、轉(zhuǎn)院、死亡等各種原因，凡當(dāng)次 住院醫(yī)藥費(fèi)用未達(dá)到定額標(biāo)準(zhǔn)的50%的，轉(zhuǎn)入ICU病房治療 且ICU病房住院日25日的重癥患者的，退出按病種付費(fèi)管 理，按普通住院結(jié)算。退出病例數(shù)嚴(yán)格控制在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按 病種分組付費(fèi)病歷總數(shù)1%以內(nèi)。2 .患者在一次住院過程中同時實施并完成2個以上按 病種付費(fèi)病種診療的，按照相關(guān)費(fèi)用最高的病種醫(yī)?；鸲?額支付。3 .對于當(dāng)次住

4、院醫(yī)藥費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)2倍以上的部 分，醫(yī)?；鸢凑赵摬》N基金支付比例分擔(dān)。4 .確因患者病情復(fù)雜，住院費(fèi)用超過定額標(biāo)準(zhǔn)的，由 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審認(rèn)定后，醫(yī)院 承擔(dān)部分由醫(yī)?；鸢?0%比例給予分擔(dān)，但申報手術(shù)病例 不得超過年度按病種付費(fèi)管理手術(shù)病例的2%,其他病例不得 超過3%。五、按病種分組付費(fèi)工作考核管理1 .各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別對管理層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 按病種分組付費(fèi)的考核管理，將政策范圍內(nèi)費(fèi)用占比、實際 報銷比、按病種分組付費(fèi)結(jié)算率、違反診療規(guī)范來規(guī)避按病 種分組付費(fèi)管理的發(fā)生率等指標(biāo)納入考核范圍?？己私Y(jié)算與 醫(yī)聯(lián)體的結(jié)余資金考核或合理超支分擔(dān)機(jī)制、動態(tài)調(diào)整按病

5、 種分組付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)等掛鉤。2 .對于應(yīng)按但未按病種分組付費(fèi)結(jié)算的，對有串換診 斷、分解費(fèi)用、明顯違反診療規(guī)范、故意延長ICU病房住院 時間而規(guī)避按病種分組付費(fèi)等違規(guī)行為的，以及無故不實行 即時結(jié)算的，扣除所涉及病例當(dāng)次醫(yī)?；饘嶋H支付費(fèi)用。六、其他有關(guān)規(guī)定（一）醫(yī)?；饘嵭凶≡喊床》N分組付費(fèi)的患者， 不計起付線，納入按病種分組付費(fèi)結(jié)算的病種不實行保底報 銷。（二）患者主要費(fèi)用已由其他項目予以減免的，不執(zhí) 行按病分組付費(fèi)，剩余費(fèi)用按普通住院政策予以報銷。七、有關(guān)要求（一）各縣（市）醫(yī)保局要高度重視按病種分組付費(fèi) 工作，把按病種分組付費(fèi)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鸺罴s束機(jī) 制來

6、推進(jìn)醫(yī)保控費(fèi)；要精心組織，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作指 導(dǎo)，提高我市按病種分組付費(fèi)結(jié)算率。（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照執(zhí)行醫(yī)療保險藥品目錄 與診療項目目錄。對接診患者實行首診負(fù)責(zé)制，不得因病種 標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥等原因推諉拒收危重患者、年老患者；不得降 低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，故意縮短住院時間；不得分解住院；不得超標(biāo) 準(zhǔn)收費(fèi)；不得將入院后的檢查檢驗等費(fèi)用轉(zhuǎn)為門診收費(fèi)或讓 患者外購藥品等變相增加患者費(fèi)用。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將按病種 分組付費(fèi)執(zhí)行情況與其醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效獎懲掛鉤。（三）各縣（市、區(qū)）現(xiàn)執(zhí)行的床日付費(fèi)、日間手術(shù) 付費(fèi)等支付方式可繼續(xù)保留，其余病種均按照本次公布的按 病種分組付費(fèi)政策執(zhí)行。（四）各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要大力宣 傳按病種分組付費(fèi)方式