《美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009》讀書(shū)筆記

1、美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南2009讀書(shū)筆記尿路感染是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染類(lèi)型，占美國(guó)重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道醫(yī)院感染的30%以上。美國(guó)上報(bào)的導(dǎo)管相關(guān)尿路感染（ Catheter-associated Urinary Tract Infection, CAUTI ）感染率差異很大， 20XX 年重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的國(guó)家 NHSN 數(shù)據(jù)顯示，每千插管日 CAUTI 平均感染率在 3.17.5之間，感染率最高的為燒傷重癥監(jiān)護(hù)病房（ intensive care unit, ICU），其次是內(nèi)科病房和神經(jīng)外科 ICU 。CAUTI可增加住院患者病死率、 住院費(fèi)用和住院時(shí)間。 另外，菌尿癥還可導(dǎo)致非必須的抗菌藥物的

2、使用， 從而引起尿液引流系統(tǒng)多重耐藥細(xì)菌的定植， 成為菌株傳播的傳染源。盡管相比于其他醫(yī)院感染來(lái)說(shuō)， CAUTI 的發(fā)病率和病死率較低， 但是泌尿道插管的高使用率可引起大量的感染負(fù)擔(dān)， 并可引起感染并發(fā)癥及死亡。 根據(jù) 2002 美國(guó)大范圍醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率調(diào)查結(jié)果， 我們可發(fā)現(xiàn)尿路感染病例數(shù)最多(>560,000)，而因尿路感染死亡的病例數(shù)大于 13000例（病死率為 2.3%）。而不到5%的菌尿病例出現(xiàn)了菌血癥， CAUTI 是繼發(fā)醫(yī)院菌血癥的最主要的原因，大約17%的菌血癥具有尿路感染源， 相關(guān)病死率約為 10%。有研究顯示大約 17%69% 的 CAUTI 可通過(guò)推薦的控制措

3、施被預(yù)防， 這意味著每年 380，000感染和與 CAUTI 相關(guān)的 9000死亡病例可被預(yù)防。這就需要有一個(gè)科學(xué)的、可操作性強(qiáng)的指南來(lái)指導(dǎo)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 CAUTI 的預(yù)防，保障患者安全和提高醫(yī)療質(zhì)量。 美國(guó)導(dǎo)管相關(guān)尿路感染預(yù)防指南 2009是在 1981年美國(guó) CDC制定的 “導(dǎo)管相關(guān)尿路感染 （CAUTI ）預(yù)防指南 ”的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂和擴(kuò)展。 隨著預(yù)防 CAUTI 的新研究和技術(shù)的進(jìn)步， 把患者安置在非重癥監(jiān)護(hù)病房和患者需要長(zhǎng)期留置尿管的需求的增加以及人們?cè)絹?lái)越重視主動(dòng)預(yù)防、需要有明確的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等方面的發(fā)展使得對(duì) 1981年版的修訂成為必要。本修訂版指南介紹了預(yù)防 CAUT

4、I 的各種措施，適用于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)需要留置尿管的患者，包括短期和長(zhǎng)期（如 >30天）置管；另外還評(píng)估了尿液引流的替代方法，如間歇性置管、 外部置管和恥骨上置管。 本指南還包括如何實(shí)施預(yù)防控制措施的建議和如何進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及制定指南的方法。另外，通過(guò)文獻(xiàn)綜述， 對(duì)有待明確預(yù)防效果的措施，本指南還描述了需要進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。一、評(píng)估 CAUTI 預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)的方法為了評(píng)估 CAUTI 預(yù)防措施的相關(guān)證據(jù)，該指南用了3個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題及相關(guān)亞問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估：誰(shuí)應(yīng)該進(jìn)行泌尿道插管？A.什么時(shí)候需要留置尿管？B.發(fā)生 CAUTI 的危險(xiǎn)因素有哪些？C.哪些是因插管而導(dǎo)致死亡的高危人群？對(duì)于需要留置尿管的

5、患者，如何進(jìn)行操作可有效預(yù)防CAUTI 的發(fā)生？尤其是以下操作有何利弊：A.不同的插管方法？B.不同的導(dǎo)管或收集系統(tǒng)？C.不同的導(dǎo)管管理技術(shù)？D.不同的系統(tǒng)干預(yù)（如質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目）？如何更好地預(yù)防與尿管阻塞相關(guān)的尿路感染的發(fā)生？這幾個(gè)問(wèn)題包括了插管指征、 插管方法、導(dǎo)管維護(hù)等方面內(nèi)容。 并且在整個(gè)指南中，推薦的建議、 優(yōu)先推薦的建議及證據(jù)綜述等章節(jié)均按照這幾個(gè)問(wèn)題的順序進(jìn)行解答，條理非常清楚，便于讀者閱讀和理解。二、預(yù)防 CAUTI 的推薦建議指南中推薦建議是按照以下方式進(jìn)行總結(jié)的： 1）哪些患者應(yīng)該接受內(nèi)置尿管（或者使用內(nèi)置尿管替代方法的人群）的建議； 2）尿管插管方法的建議； 3）尿管維護(hù)建

6、議； 4）為保證導(dǎo)管正確放置、護(hù)理以及拔除的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目； 5）管理組織要求； 6）監(jiān)測(cè)策略。1、合理使用導(dǎo)尿管指南中指出只有在有適當(dāng)?shù)闹刚鲿r(shí)才進(jìn)行泌尿道插管，并且盡量縮短插管時(shí)間，尤其是容易發(fā)生 CAUTI 或因泌尿道插管死亡的高?；颊?，如婦女，老人和免疫功能受損的患者。 對(duì)于手術(shù)患者， 不應(yīng)常規(guī)使用， 需掌握使用指征如患者有急性尿潴留或者膀胱出口梗阻、 對(duì)危重患者尿量的精確測(cè)量的需要、接受泌尿系統(tǒng)手術(shù)或其他泌尿生殖道毗鄰結(jié)構(gòu)手術(shù)的患者、臨終關(guān)懷需要提高患者生活質(zhì)量等，對(duì)有留置尿管的手術(shù)患者，應(yīng)在手術(shù)后盡快拔除，除非有繼續(xù)使用的必要，最好在 24小時(shí)內(nèi)拔除。這些均是強(qiáng)烈建議， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)最好嚴(yán)

7、格執(zhí)行的。 而我國(guó)目前在掌握插管指征方面有所欠缺， 有時(shí)甚至因排尿不方便的原因而進(jìn)行插管， 并且插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，特別容易引發(fā) CAUTI 的發(fā)生。另外，指南中還推薦了內(nèi)置導(dǎo)尿管的替代方法， 如外置導(dǎo)尿、 間歇性導(dǎo)尿和恥骨上置管等方法， 但這些均為弱的建議， 因患者條件的不同可供選擇的方法有限，如對(duì)配合治療的無(wú)尿潴留或膀胱出口梗阻的男性患者， 可考慮使用外置導(dǎo)尿管法；對(duì)長(zhǎng)期使用內(nèi)置導(dǎo)尿管的脊髓損傷患者， 考慮使用間歇性導(dǎo)尿等， 而且支持的證據(jù)不太充分， 選擇這些方法的利弊交替出現(xiàn)， 有些需要進(jìn)一步研究以確定其效果。2、泌尿道插管的技術(shù)規(guī)范關(guān)于置管技術(shù)方面， 指南強(qiáng)烈建議在泌尿道插管以及任何與導(dǎo)管裝

8、置及插管部位有關(guān)的操作前后應(yīng)立刻進(jìn)行手衛(wèi)生； 確保只有掌握正確進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過(guò)培訓(xùn)的人員 （例如，醫(yī)院的工作人員， 家庭成員或患者本身）負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作；在重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作；在非重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)中， 對(duì)于需要長(zhǎng)期間歇性導(dǎo)尿的患者， 清潔的間歇性導(dǎo)尿技術(shù)相對(duì)于無(wú)菌技術(shù)來(lái)說(shuō)更易接受和操作； 除非有特殊臨床指征， 最好使用孔徑最小的導(dǎo)管，維持通暢引流， 最大降低膀胱頸及尿道損傷等。 另外指南還建議對(duì)間歇性導(dǎo)尿患者考慮使用便攜式超聲設(shè)備評(píng)估尿量， 減少不必要的插管時(shí)間， 但這個(gè)方法是否肯定有效， 還有待考證， 不過(guò)如果使用超聲膀胱掃瞄器， 確保使用者掌

9、握設(shè)備使用說(shuō)明并接受過(guò)培訓(xùn)， 而且不同患者間使用應(yīng)進(jìn)行正確的清潔與消毒。 。3、正確的尿管維護(hù)技術(shù)指南中不斷強(qiáng)調(diào)密閉的引流系統(tǒng)和通常引流的重要性， 如果無(wú)菌技術(shù)無(wú)法保證、導(dǎo)管連接斷開(kāi)或者有滲漏發(fā)生， 使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備替換原來(lái)的導(dǎo)管及尿液收集系統(tǒng)。在日常護(hù)理過(guò)程中，要保持導(dǎo)管及收集管通暢，防止扭曲；保持尿液收集袋一直低于膀胱水平， 不要將收集袋放在地板上； 定期清空尿液收集袋，每個(gè)患者使用單獨(dú)的、 清潔的收集容器， 避免飛濺，防止非無(wú)菌收集容器與引流接口接觸。這些要求強(qiáng)調(diào)無(wú)菌觀念及避免交叉污染。日常診療護(hù)理中，尿管和引流系統(tǒng)的更換頻率是醫(yī)務(wù)人員非常關(guān)注的問(wèn)題，尤其是對(duì)于需長(zhǎng)期置管的患者。

10、指南不建議在常規(guī)固定的時(shí)間間隔更換導(dǎo)管及引流袋。當(dāng)發(fā)生感染、阻塞或當(dāng)封閉的系統(tǒng)受到損害時(shí)， 應(yīng)及時(shí)更換導(dǎo)管和引流袋。因目前沒(méi)有足夠的證據(jù)支持多長(zhǎng)時(shí)間更換更合適， 很多研究顯示常規(guī)固定間隔更換并不能達(dá)到預(yù)防 CAUTI 的效果，還可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。另一個(gè)大家關(guān)注的問(wèn)題， 便是預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的問(wèn)題， 目前并無(wú)研究顯示預(yù)防用藥的效果， 另外還存在導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)， 因此指南強(qiáng)烈建議不要常規(guī)使用全身抗菌藥物來(lái)預(yù)防需要短期或長(zhǎng)期插管的患者 CAUTI 的發(fā)生，除非存在臨床適應(yīng)癥（如在手術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)菌尿癥） 。另外，指南還指出除非預(yù)計(jì)會(huì)發(fā)生阻塞（例如前列腺或膀胱手術(shù)后出血導(dǎo)致），不建議進(jìn)行膀

11、胱沖洗；不建議常規(guī)使用抗菌藥物進(jìn)行膀胱沖洗；不建議常規(guī)使用消毒劑或抗菌藥物灌注尿液引流袋； 沒(méi)有必要在拔除內(nèi)置導(dǎo)尿管之前使用夾鉗夾住導(dǎo)尿管，因這些措施各項(xiàng)研究無(wú)法確認(rèn)其效果。對(duì)于如何選擇導(dǎo)管材料，指南建議如果實(shí)施防止 CAUTI 的綜合措施后， CAUTI 感染率并沒(méi)有下降， 可考慮使用抗菌藥物或消毒劑涂層的導(dǎo)管； 針對(duì)需要間歇導(dǎo)尿的患者， 親水導(dǎo)管可能是最好的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管； 對(duì)于需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)管并且經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者， 為了防止生垢阻塞， 相比于其他材料， 硅膠可能是較好的選擇。4、質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目指南中指出已被證明有效的項(xiàng)目包括： 一種警示或提示系統(tǒng)， 以評(píng)估所有插管的患者是否需要繼續(xù)導(dǎo)尿。 由護(hù)

12、士決定拔除不必要導(dǎo)管的指南和操作規(guī)范。有關(guān)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管應(yīng)用、 手衛(wèi)生及插管護(hù)理的教育培訓(xùn)與實(shí)施反饋。 圍手術(shù)期導(dǎo)管管理的指南和法則。這提示各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開(kāi)展這些項(xiàng)目以更好的預(yù)防 CAUTI 的發(fā)生。5、管理結(jié)構(gòu)在醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面，管理是至關(guān)重要的， 好的管理結(jié)構(gòu)及方法直接決定了防控措施實(shí)施的力度和效果，因此指南中特別要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供并實(shí)施以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，指導(dǎo)導(dǎo)管使用、插管和導(dǎo)管維護(hù)；考慮使用監(jiān)督的手段，考察本機(jī)構(gòu)制定的留置尿管指征的執(zhí)行情況；確保定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員和對(duì)插管進(jìn)行護(hù)理的人員進(jìn)行有關(guān)尿管置入、維護(hù)及拔除的技術(shù)和操作在職培訓(xùn)，提供有關(guān)CAUTI 和其他導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥以及內(nèi)置導(dǎo)管替代

13、方法的培訓(xùn)；在可行的情況下，考慮對(duì)操作人員進(jìn)行考核反饋，統(tǒng)計(jì)操作人員按照操作規(guī)范正確安置導(dǎo)尿管的比例以及有關(guān)導(dǎo)尿管護(hù)理和維護(hù)等方面的內(nèi)容；確保無(wú)菌插管所必需物品的供應(yīng)；可考慮建立一個(gè)系統(tǒng)來(lái)記錄如下患者檔案：導(dǎo)管插入適應(yīng)癥， 導(dǎo)管插入日期和時(shí)間，導(dǎo)管插管操作人員，導(dǎo)管拔除的日期和時(shí)間；如果執(zhí)行CAUTI 監(jiān)測(cè)，確保監(jiān)測(cè)人員接受過(guò)充分培訓(xùn)并具備技術(shù)資源來(lái)支持尿?qū)Ч艿氖褂煤徒Y(jié)果監(jiān)測(cè)。6、監(jiān)測(cè)指南指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)使用導(dǎo)尿管的頻率和發(fā)生CAUTI 的潛在風(fēng)險(xiǎn)，確定監(jiān)測(cè)的人群和單位，這樣可節(jié)約人力并取得最大的成本效益及效果。當(dāng)開(kāi)展CAUTI 監(jiān)測(cè)后，對(duì)具體部門(mén)的護(hù)士和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員反饋CAUTI 感染率非

14、常重要，讓其隨時(shí)了解本部門(mén)的感染動(dòng)態(tài)，更好發(fā)揮他們的主動(dòng)性。在我國(guó)存在對(duì)無(wú)癥狀菌尿（ ASB ）的插管患者進(jìn)行常規(guī)篩查的現(xiàn)象，但指南中介紹這樣做并不能達(dá)到預(yù)防有癥狀泌尿系感染（ SUTI）的效果。 ASB和SUTI之間并無(wú)直接聯(lián)系，因此常規(guī)篩查是沒(méi)有必要的。進(jìn)行監(jiān)測(cè)便需要有標(biāo)準(zhǔn)方法， 否則監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)之間便沒(méi)有可比性， 因此指南也提供了標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)方法及需計(jì)算的指標(biāo)，供各醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。三、優(yōu)先實(shí)施的建議在這一部分，對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)留置尿管患者來(lái)說(shuō)都是非常基本的建議， 都建立了實(shí)施模型， 以指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地實(shí)施。 這些優(yōu)先實(shí)施的建議是通過(guò)專(zhuān)家根據(jù)建議的強(qiáng)度以及這些措施對(duì)預(yù)防 CAUTI 的可能影響大小

15、進(jìn)行分析選擇出來(lái)的。在推薦建議中所提及的管理功能和結(jié)構(gòu)對(duì)正確執(zhí)行優(yōu)先實(shí)施的建議是必需的， 因此也是保證防控項(xiàng)目取得成功的關(guān)鍵。1、合理使用泌尿道插管的優(yōu)先建議只有合適指征時(shí)才進(jìn)行泌尿道插管， 并且留置時(shí)間要合理，做到及時(shí)拔除。在管理尿失禁患者和療養(yǎng)院人員時(shí)避免常規(guī)使用導(dǎo)尿管。對(duì)有留置導(dǎo)尿管適應(yīng)癥的手術(shù)患者， 應(yīng)在手術(shù)后盡快移除導(dǎo)尿管， 除非有繼續(xù)使用的必要，最好在24小時(shí)內(nèi)移除。2、無(wú)菌泌尿道插管技術(shù)的優(yōu)先建議確保只有掌握正確進(jìn)行無(wú)菌導(dǎo)管插入和維護(hù)的技術(shù)并接受過(guò)培訓(xùn)的人員（例如，醫(yī)院的工作人員，家庭成員或患者本身）負(fù)責(zé)這項(xiàng)工作。在重癥醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用無(wú)菌技術(shù)和無(wú)菌設(shè)備進(jìn)行導(dǎo)尿管插管操作。3、泌尿

16、道插管合理維護(hù)的優(yōu)先建議無(wú)菌泌尿道插管后，保持密閉的引流系統(tǒng)。保持通暢引流。四、需進(jìn)一步研究的建議在這一部分中，針對(duì)目前存有爭(zhēng)議的防控措施，提出了進(jìn)一步研究的建議，包括需進(jìn)行的研究類(lèi)型和需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目。1、研究類(lèi)型包括：1)基礎(chǔ)的分析性研究（如系統(tǒng)綜述、meta分析、干預(yù)研究和觀察性研究 隊(duì)列、病例對(duì)照、分析性橫向研究）。2)評(píng)價(jià)臨床相關(guān)結(jié)局（如SUTI、繼發(fā)于 CAUTI 的血流感染）。3)應(yīng)用多變量分析調(diào)整混雜因素。4)根據(jù)患者發(fā)生 CAUTI 危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層分析。5)保證合理的檢驗(yàn)效度以分析出差別。2、需進(jìn)一步研究的項(xiàng)目包括導(dǎo)管材料 （抗菌藥物和消毒劑涂層的導(dǎo)管效果）、合理使用泌尿

17、道插管（尿失禁患者定期（晚上）使用外置導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)與益處）、消毒（在留置導(dǎo)管前用消毒劑還是滅菌劑清洗外陰更好） 內(nèi)置導(dǎo)管和引流袋的替代方法（對(duì)長(zhǎng)期使用尿管的患者采取恥骨上導(dǎo)尿的風(fēng)險(xiǎn)和益處） 、針對(duì)長(zhǎng)期使用尿管并經(jīng)常發(fā)生阻塞的患者， 預(yù)防尿垢阻塞的最佳方法等。 這些措施均沒(méi)有充分的理由下結(jié)論說(shuō)明其肯定有效，需要選擇科學(xué)的研究方法進(jìn)一步證實(shí)。五、指南制定的過(guò)程本指南在文中還詳細(xì)介紹了制定過(guò)程，如圖 1所示，詳細(xì)說(shuō)明了如何確定關(guān)鍵問(wèn)題、如何選擇文獻(xiàn)、如何進(jìn)行文獻(xiàn)研究、如何提取研究成果、如何對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分級(jí)（ GRADE 分級(jí)）、如何起草和定稿等，制定過(guò)程非常嚴(yán)謹(jǐn)，完全以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)， 這樣讀者會(huì)對(duì)

18、指南中的建議會(huì)更加信服， 這是我在閱讀其他指南中沒(méi)有看到的。搜索指南確定關(guān)鍵問(wèn)題通過(guò)研究分析相關(guān)的指南來(lái)確定關(guān)鍵問(wèn)題文獻(xiàn)搜索確定搜索數(shù)據(jù)庫(kù)、確定搜索策略、保存文獻(xiàn)以及解決重復(fù)問(wèn)題瀏覽文獻(xiàn)摘要和全文確定哪些研究為以下情況：1）與一個(gè)或多個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題相關(guān)，2）基本的分析研究、系統(tǒng)綜述或META 分析， 3）英文文章數(shù)據(jù)提取和整合將數(shù)據(jù)輸入證據(jù)表格，并對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)起草指南明確證據(jù)的強(qiáng)度，進(jìn)行總結(jié)和起草指南確定指南終稿確定指南終稿并進(jìn)行頒布圖1 指南的制定過(guò)程在這一部分中，我第一次了解了GRADE 分級(jí)的原則，分級(jí)的因素包括證據(jù)質(zhì)量、連續(xù)性、直接性、精確度和發(fā)表偏倚、 效果強(qiáng)度、劑量反應(yīng)曲線等。 GRADE級(jí)別定義：1、高質(zhì)量進(jìn)一步的研究結(jié)果，極不可能會(huì)改變我們現(xiàn)在對(duì)效果估計(jì)的信心。2、中質(zhì)量進(jìn)一步的研究結(jié)果，有可能對(duì)現(xiàn)在效果估計(jì)的信心有重大的影響