病歷質量獎懲辦法

1、關于調整病案管理的辦法為了進一步提高醫(yī)院病歷書寫質量，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療安全，保證病歷質量的客觀性、真實性和完整性，督促醫(yī)務人員及時、準確、規(guī)范的完成病歷書寫，經院長辦公會研究，特調整我院病歷管理獎懲管理辦法。一、運行病歷的獎懲管理規(guī)定：（一）病歷書寫時限管理及獎懲( 質控辦每月 6 日統(tǒng)計醫(yī)院數據中心數據， 從科室績效中扣除）1.24小時內未完成入院記錄，扣10 元。2.8小時內未完成首次病程記錄，扣10 元。3.48小時內無首次上級醫(yī)師查房，扣10 元。4. 缺每周最少一次主任醫(yī)師或科主任查房，扣 10 元 / 份。5. 日常病程記錄：不按規(guī)定時限記錄病程記錄，每次10 元。6. 搶救

2、記錄未在搶救完 6 小時內補記，扣 30 元。7. 入院記錄、首次病程記錄、術前小結、手術記錄、術后病程記錄要在書寫規(guī)定的時限內打印，病歷書寫及時打?。M頁打?。?，打印不及時，每頁 10 元。8. 上級醫(yī)師不及時簽名，扣 10 元/ 份。9. 各項知情同意書，手術風險評估、手術安全核查填寫缺項或不及時簽字扣10 元。（二）病歷內涵處罰考核管理方式： 按照衛(wèi)生部運行病歷檢查評分標準 進行考核，參照附件考核項目 （應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項，扣罰當事醫(yī)師 10 元，（三）組織考核形式1. 病歷時限考核：每月 5-7 日對各臨床科上月度病歷進行全院檢查統(tǒng)計，數據以醫(yī)院數據中心統(tǒng)計為主，每

3、月 8 日公布。2. 病歷內涵考核：質控辦每月不定期從各科室抽查不少于 20%的運行病歷進行檢查，病歷要求住院時間超 5 天或手術病歷，下個月 3-5 日進行匯總公告。二、病案歸檔的管理及獎懲措施：（一）病案歸檔的管理要求：1. 病案要在 7 個工作日內回歸病案室達 100%；2. 病案要在 2 個工作日內回歸病案室達 95%；3. 每月 4 號之前科室將上月的出院病歷上交到病案室。（二）病案歸檔的獎懲：1. 臨床科室病案在 7 個工作日內回歸病案室 <90%，按規(guī)定處罰扣責任醫(yī)生 100 元/ 份，科主任 10 元/ 份。2. 對損毀、遺失病案者扣罰 1000 元 / 份，并追究由此引

4、起的其他一切后果。3. 病歷排序、首頁缺項、填寫錯誤、缺頁等納入整改內容，需整改的病歷病案室質控員由內網通知書寫病歷醫(yī)生，接到病案室質控員通知后，立即到病案室整改，不得借故拖延，整改期限三天，未及時整改每份扣當事人 100 元。4. 病歷每解鎖一次扣當事人 10 元。5. 病案在 2 個工作日內回歸病案室達 95%、7 個工作日內回歸病案室達 100%、每月 4 號前回歸病案室達 100%，獎勵該科室 500 元 / 月。每月度病歷不足 35 份的科室不給予獎勵。三、病案終未質量的管理及獎懲：按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范 2010 版和江西省住院病歷質量評價標準對病案終未質量進行管理和控制。質控

5、辦每季度抽查各科室不少于20%的歸檔病歷進行檢查。( 一 ) 科室獎懲辦法： 每季度科室病歷甲級率達 100%，無丙級病歷，給予該科室500 元獎勵；每出現一份丙級病歷扣該科室500 元績效。每季度病歷不足100 份的科室不給予獎勵。（二）個人獎懲辦法：1. 對附件考核的項目 （應有的項目），每缺少一項或不規(guī)范一項， 扣罰當事醫(yī)師 10 元，科主任負連帶責任，按所扣當事醫(yī)師金額的 10%扣罰，從當月績效中扣除。2. 每出現一份乙級病歷扣當事人 50 元。3. 每出現一份丙級病歷扣當事人 500 元，診療組長 200 元，科主任 200 元。4. 病歷評比比賽獎懲辦法：每季度舉行一次病歷評比比賽

6、，從已回歸病案室的病歷中隨機抽?。ㄔ斠姳荣愐?guī)則） ，設個人獎項取前 6 名，其中一等獎 1 名，獎勵 500 元；二等獎 2名，獎勵 300 元；三等獎 3 名，獎勵 200 元。病歷評比比賽中若發(fā)現丙級病歷扣罰500 元，乙級病歷扣罰 300 元，并通報全院。若均為甲級病歷不處罰，通報全院后三名。四、門急診病歷（含留觀病歷）1. 質控辦每月不定期抽查門診病歷，不書寫門急診病歷者每份罰款100 元；2. 書寫不合格門（急）診病歷每份罰款 10 元（缺主訴、現病史、體格檢查、診斷和處理任何一項者為不合格）；3. 值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款 30 元。五、本辦法自發(fā)布之日起執(zhí)

7、行。六、本辦法由醫(yī)院院長辦公會負責解釋。二 0 一六年五月十八日附：考核的項目：1病歷首頁填寫項目不全；2首次病程記錄中缺少主要的診斷依據、鑒別診斷等；3入院記錄明顯缺項；4入院 48 小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄；5病人死亡后 24 小時內未完成死亡記錄；6搶救記錄未在搶救后6 小時以內完成；7輔助檢查報告單未整齊粘貼或未標記或缺少輔檢報告單；8病歷中因復制粘貼造成明顯錯誤； 病程記錄不及時。 對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1 次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄；9缺少病重（危）通知單；

8、10無患者入院病情評估；11科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師查房記錄未在72 小時內完成；12住院三天未明確診斷的患者無（疑難病例）討論記錄；13病歷中無上級醫(yī)師對病情的分析, 更改醫(yī)囑未在病程記錄中分析；14缺少手術前討論；15缺少手術風險評估；16缺少手術替代方案；17缺少手術后病情再評估；18缺少手術前小結；19術前談話中沒有顯示是否需要再次手術記錄；20越級手術或未經授權擅自開展手術；21缺少手術記錄；22缺少麻醉手術前訪視記錄或記錄表填寫不完整；23缺少麻醉手術后訪視記錄或記錄表填寫不完整；24缺少手術安全核查記錄或記錄表填寫不完整；25缺少二及以上手術并發(fā)癥預防措施，如：預防“深靜脈栓

9、塞”、“肺栓塞”的常規(guī)措施及病程記錄；26診療方案或手術方案未經主治醫(yī)師或以上級醫(yī)師簽名確認；27新開展的手術、新技術或重大手術未經科主任或經授權的上級醫(yī)師簽名確認或未向醫(yī)務科申報、審批；28住院超過 30 天的患者，病程中無原因分析及評價記錄；29發(fā)生藥械不良反應未在病程記錄中顯示；30使用特殊使用級抗菌藥物未做微生物送檢；31缺少有創(chuàng)檢查、治療的知情同意書或相關人員的簽字；32手術離體組織送檢病理報告單在送病理后7 日內未粘貼；33會診無病程記錄、無醫(yī)囑或記錄不規(guī)范，多學科會診沒有討論記錄；34輸血前未進行傳染病篩查；35妊娠經產婦、多次輸血者未進行不規(guī)則抗體篩查或溝通；36輸血患者在病程中未記錄適應癥、輸血過程監(jiān)測等規(guī)范內容；37輸血患者輸血后沒有病情評價；38危急值處置在病程中無記錄；39缺少對診斷、治療起決定作用的輔助檢查報告單；40死亡病例無搶救記錄；41死亡病例缺少死亡記錄；42缺少整頁病歷等情況致病歷不完整；43病歷中的文書缺項；關鍵處有涂改或一頁中有三處（含三處）以上涂改；