關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

1、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的通知淄人社字2014297號(hào)各區(qū)縣、高新區(qū)、文昌湖區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，更好地保障參保人員權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，現(xiàn)就有關(guān)問(wèn)題通知如下：一、進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點(diǎn)監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費(fèi)用和增長(zhǎng)率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長(zhǎng)率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)，以重點(diǎn)檢查

2、冒名住院，虛假住院，搭車治療，虛傳、虛增費(fèi)用，重復(fù)、串換項(xiàng)目收費(fèi)，出院超標(biāo)帶藥，違規(guī)超收費(fèi)用等為主要內(nèi)容。在進(jìn)一步做好住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。二、強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對(duì)象延伸到醫(yī)務(wù)人員 積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。繼續(xù)深化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員誠(chéng)信檔案管理制度，將誠(chéng)信管理納入職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)考核體系，實(shí)行一票否決制度。在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將協(xié)議管理要求細(xì)化落實(shí)到醫(yī)務(wù)人員的日常工作。采取將醫(yī)務(wù)人員考評(píng)結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核及醫(yī)療費(fèi)用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理

3、的激勵(lì)和約束機(jī)制。加強(qiáng)多層次、多形式培訓(xùn)，幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)、全面、準(zhǔn)確掌握醫(yī)療保險(xiǎn)政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。 三、建立醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)在做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)即時(shí)結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，擴(kuò)展建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，依托進(jìn)銷存系統(tǒng)和視音頻監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)傳輸，及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯。各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購(gòu)藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點(diǎn)，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)設(shè)置不同的警戒線實(shí)現(xiàn)分級(jí)監(jiān)控。嚴(yán)格檢

4、查康復(fù)醫(yī)療過(guò)程，認(rèn)真執(zhí)行康復(fù)醫(yī)療臨床入徑，嚴(yán)格執(zhí)行康復(fù)治療報(bào)銷范圍。四、加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)分析工作，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異常數(shù)據(jù)的分析。對(duì)醫(yī)務(wù)人員，要重點(diǎn)分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況，以及次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸大等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點(diǎn)檢查。對(duì)參保人員，要重點(diǎn)對(duì)在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頻繁就醫(yī)、超量購(gòu)藥和大額支出或惡意使用社會(huì)保障卡等情況進(jìn)行分析，有針對(duì)性地進(jìn)行監(jiān)控。 五、分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，妥善解決爭(zhēng)議（一）及時(shí)糾正不合理行為。嚴(yán)把入住院標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真執(zhí)行住院病種目錄，對(duì)疑似不合理的

5、診療、住院、用藥、收費(fèi)等行為，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要查明實(shí)際情況，必要時(shí)可組織專家進(jìn)行論證；確實(shí)存在問(wèn)題的，可約談相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出改進(jìn)管理的意見(jiàn)。（二）依規(guī)處置違約問(wèn)題。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應(yīng)采取拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施。對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可直接約談，責(zé)令改正；情節(jié)嚴(yán)重、主觀故意性強(qiáng)且造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)拒付費(fèi)用等。對(duì)暫停結(jié)算限期整改、暫停實(shí)時(shí)結(jié)算及拒付費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)

6、療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要督促及時(shí)整改，跟進(jìn)了解整改情況，在確認(rèn)問(wèn)題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補(bǔ)、風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)排除后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)結(jié)算資格。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在改變與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算方式和終止協(xié)議時(shí)，要采取必要措施保護(hù)參保人員的合法權(quán)益。（三）堅(jiān)決查處違規(guī)違法案件。對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險(xiǎn)基金的問(wèn)題，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時(shí)，違規(guī)行為發(fā)生地的社會(huì)保險(xiǎn)行政部門要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計(jì)生、藥監(jiān)、物價(jià)等部門職責(zé)范圍的，應(yīng)及時(shí)書面通知并移交相關(guān)部門處置；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門移送公安機(jī)關(guān)。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違

7、法犯罪線索時(shí)，均可按規(guī)定向公安機(jī)關(guān)報(bào)案。六、加強(qiáng)配合，協(xié)同做好工作（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率、維護(hù)廣大參保人員權(quán)益的重要措施。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，認(rèn)真落實(shí)。人力資源社會(huì)保障部門要結(jié)合實(shí)際制定具體辦法，加強(qiáng)組織協(xié)調(diào)，明確相關(guān)部門責(zé)任。（二）加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合。各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，明確分工，加強(qiáng)配合，整合信息資源，分享通過(guò)群眾舉報(bào)、日常檢查、專項(xiàng)檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)異常情況，協(xié)同做好查處工作。要加強(qiáng)與公安、衛(wèi)生計(jì)生等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合反欺詐工作機(jī)制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開(kāi)展聯(lián)動(dòng)聯(lián)查聯(lián)處，加大對(duì)違法違規(guī)行為的打擊力度。（三）加強(qiáng)宣傳教育。各區(qū)縣要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加大宣傳力度，做好輿論引導(dǎo)工作，及時(shí)向社會(huì)傳遞打擊醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開(kāi)展輿論監(jiān)督，加大對(duì)犯罪分子的威懾力度，減少醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保