臨床心電向量圖學(xué)教程第四講房室肥大

1、臨床心電向量圖學(xué)河南省漯河市中醫(yī)院心電圖室潘二明河南省省直第一醫(yī)院心電圖室第四講房室肥大心電向量圖對房室肥大的和鑒別明顯優(yōu)于心電圖。 但由于心電向量圖上 P 環(huán)較小， 通過心電向量圖心房肥大臨床意義不大。 其次， 輕度心室肥大心電向量圖不能顯示， 雙側(cè)心室肥大， 由于增大的左、向量互相抵消， 這時心電向量圖也不能明顯顯示。第一節(jié) 心房肥大 、機理心房解剖方位是右心房位于右前， 左心房位于左后。 正常心房除極順序是右心房先除極， 繼而是房間隔及其鄰近心房壁除極， 最后是左心房除極。右心房除極的綜合向量朝向前下略偏左，P 向量環(huán)的前半部。 左心房除極的綜合向量指向左后下，P 向量環(huán)的后半部。 右心

2、房肥大P 環(huán)前半部右心房除極向量增大， P 環(huán)后半部左心房除極向量正常， 使 P 環(huán)空間方位向前、向下移位，最大 P 向量向前向下增大，P 環(huán)運行時間不延長， 環(huán)形仍較光滑。 左心房肥大P 環(huán)后半部左心房除極向量向左后下增大、P 環(huán)前半部正常， 故 P 環(huán)空間方位向左、 后、 下偏移， 向后的 P 向量增大， 整個 P 環(huán)運行時間延長， 環(huán)形多不規(guī)則。 雙側(cè)心房肥大可同時左、 右心房肥大的 P 向量改變， 即右房肥大所致 P 環(huán)前半部向前下增大和左心房肥大所致 P 環(huán)后半部向左后下增大同時， P 環(huán)總時間延長。心房肥大時， 由于整個心房除極尚未結(jié)束， 右心房復(fù)極已經(jīng)開始， 故 P環(huán)不閉合而出現(xiàn)

3、增大的 Ta 向量。 Ta 向量方向與最大 P 向量方向相反。二、標準 右心房肥大 H 和 RS 面 40 ms 的 P 向量指向前， 最大向前向量增大 0. 7 m （ 兒童 0. 9 m ）， 向前 P 向量/ 向后 P 向量 1. 0 ； F 面最大向量角 75 O ， P 環(huán)最大向量 0. 2 m ,RS 面 P 環(huán)最大向量 0. 18 m ； H 面 P環(huán)可呈 CW 運行； Ta 向量增大 ，指 向右 、后 、上 方 ； P 環(huán)運行時間 100 ms。符合第 1 條即可。 左心房肥大 H、 RS 面 P 環(huán) 40 ms 向量和最大向量均指向后， 最大向后向量增大 0. 05 m V

4、；向 后 P 向量/ 向前 P 向量 2. 0 ，P 環(huán)運行時間 100 ms； F 面 P 環(huán)最大向量角 60 O ， F、 H 面最大向左向量 0. 10 m V； H 面 P 環(huán)呈逆鐘向運行或逆順 8 字形,P 環(huán)最大向量 0. 1 m ； Ta 向量指向右、 前 、上方。符合第 1 條即可。 雙側(cè)心房肥大 H、RS 面向前和向后的 P 向量均增加（ 向前 P 向量> 0. 7 m V ， 向后 P 向量 0. 05 m V ）， P 環(huán)近似三角形； 各個面 P 環(huán)最大向量振幅增大（ F 面 0. 2 m V, H 面 0. 10 m V, RS 面 0. 18 m V ）； P

5、環(huán)時間延長100 ms； 有時僅出現(xiàn)左房或右房肥大的特點， 伴 P 環(huán)時限延長。心房肥大 P 環(huán)示意圖心房肥大圖例女， 52 歲。 1. 左心房肥大； 2.肥大伴 ST- T 改變。男， 63 歲。 1. 雙側(cè)心房肥大； 2. ST- T 改變。第二節(jié) 心室肥大 、肥大（ 一） 機理除極向量指向其解剖方位右前偏上，除極向量指向其解剖方位左后偏下， 由于壁較壁厚，除極向量大于，故兩者除極的綜合向量指向左下偏后， 空間 QRS 環(huán)位于左后下。肥大（ LVH） 時，向左后下的除極面增大， 向左后下的除極向量更加增大，QRS 綜合向量更向左室解剖方位左后下方移位。肥大主要心電向量圖改變?nèi)缦拢?QRS

6、環(huán)向左后方偏移， QRS 環(huán)最大向量角更偏左后； 最大 QRS向量振幅增大； QRS 環(huán)運行時間輕度延長； ST- T 改變， QRS- T 夾角增大。ST- T 改變可能為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種所致， 后者為心肌相對缺血或在高血壓、 冠心病等疾病中所伴隨的心肌缺血所致， 也可以是肥大合并彌漫性心肌纖維化引起。（ 二）標準肥大主要靠定量分析（ 最大向量振幅及角度 ）： 三個面中至少一個面 QRS 環(huán)最大向量值超過正常上限（ 三個面中至少一個面 QRS 環(huán)最大向量 1. 5 m V ）； H 面 QRS 環(huán)最大向量角 -30 O ； RS 面 QRS 環(huán)最大向量角> 130 O ； ST- T

7、 向量指向右前； 至少兩個面 QRS- T 夾角增大超過正常值； QRS 環(huán)的運行時間輕度延長。 符合上述條件 4 項者可肥大， 符合 3 項者提示肥大。（ 三） 鑒別1. 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死 QRS 初始 10 20 毫秒向右前向量消失 ，開 始即指向左后，橫面 QRS 環(huán)離心支可在 X 軸后， 亦可回到 X 軸前， 形成一凹面。 在重度左心室肥大晚期橫面 QRS 環(huán)初始向右前向量亦可消失， 但最大 QRS 向量增大可以鑒別。2. 前側(cè)壁心肌梗死前側(cè)壁心肌梗死因室間隔未受， 故橫面 QRS 環(huán)初始向右前向量仍存在，環(huán)呈順鐘向運轉(zhuǎn)。在重度肥大晚期橫面 QRS 環(huán)亦可呈順轉(zhuǎn)，但 QRS

8、振幅增大可作鑒別。3. C 型肥大C 型肥大時， QRS 環(huán)初始10 20 ms 向量向左前， 離心支向后偏移，但中部及終末部偏向右后方偏移， 可與肥大相鑒別。4. 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯時， 橫面 QRS 環(huán)初始 10 20 ms 向量在左前方， 環(huán)于左后方， 環(huán)呈逆 順 8 字形運轉(zhuǎn)， QRS 環(huán)最大向量增大，但 QRS 環(huán)中部及以后運行慢緩， 運行時間延長 120 ms 有助鑒別。肥大圖例女，52 歲。肥大伴 ST-T 改變。女，79 歲。1.左心房肥大；2.肥大伴 ST-T 改變。女， 43 歲。 1. 左心房肥大； 2.肥大伴 ST- T 改變。二、肥大（ 一） 機理成人游離壁

9、厚度約為游離壁厚度的 1/ 3 ，其 除極電力遠小于。 因此， 輕度肥大，電力雖有所增加， 但仍被占優(yōu)勢的左室電力所掩蓋， QRS 環(huán)仍在正常范圍。 當肥大（ RVH） 到一定程度，其除極向量顯著增加時， 就可以改變左、向量的對比， 使 QRS 環(huán)朝右心室的解剖方位移動。肥大的主要心電向量圖改變?nèi)缦拢?QRS 環(huán)向右前或右后的面積增大（ 前者為右室游離壁肥厚引起向前、 向右向量增大所致， 后者為右室流出道或右室后基底部肥厚引起終未向右后向量增大所致 ）； QRS 環(huán)形態(tài) 、運 行方向發(fā)生改變 ； QRS 環(huán)運行時間正?；蜉p度延長 ； ST- T改變， QRS- T 夾角增大。 ST- T 改變

10、可能為繼發(fā)性和原發(fā)性兩種所致， 前者可能是由于除極尚未結(jié)束， 復(fù)極即由心尖部及間隔部的心內(nèi)膜下向心外膜下進行所致， 后者可能為心肌相對缺血所致， 也可能是肥大合并彌漫性心肌纖維化引起。（ 二）標準肥大主要靠定性分析（ QRS 環(huán)方位、形狀及轉(zhuǎn)向 ）： H 面 QRS環(huán)向前及向右面積 全環(huán)總面積 70 % ； H 面 QRS 環(huán)向右后象限面積 全環(huán)面積 20 % ； F 面 QRS 向右下象限面積 全環(huán)面積 20 % ； QRS 環(huán)向右向量 1. 0 m V或向右向量大于向左向量； H 面 QRS 環(huán)呈順鐘向運行； ST- T 改變。 在前三項標準中， 符合 2 項或 2 項以上可結(jié)合臨床肥大，

11、 符合 1 項則結(jié)合臨床提示肥大。（ 三） 鑒別肥大心電向量圖應(yīng)與以下情況相鑒別：1. 后壁心肌梗死后壁心肌梗死初始向量指向右前方， 橫面 QRS 環(huán)特別是歸心支向前移位，但右向力不大， 呈逆鐘向運行， 與 B 型肥大不易鑒別， 需結(jié)合臨床，后壁心肌梗死易合并下壁心肌梗死。2. 右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯在心電圖上較難與 A 型肥大鑒別， 二者都可在 V 1 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) rs R 波形， 但在心電向量圖上則顯然不同，肥大橫面 QRS 環(huán)起始部呈逆鐘向運行， 以后大部呈順鐘向運行， 而右束支傳導(dǎo)阻滯則呈逆鐘向運行伴終末部運行緩慢 ，在 右前形成緩慢扭曲的附加環(huán)是其特點，故鑒別不難， 但不右

12、束支傳導(dǎo)阻滯 QRS 環(huán)終末部無明顯運行緩慢， 運行時間也不顯著延長， 附加環(huán)不顯著， 此時與肥大鑒別較難。3. 左后分支阻滯左后分支阻滯與肥大鑒別較難， 常需結(jié)合臨床。肥大圖例女，34 歲。肥大伴 T 環(huán)改變女， 35 歲。肥大伴 ST- T 改變。三、雙側(cè)心室肥大（ 一） 機理雙側(cè)心室肥大（ BVH） 可因左、向量圖圖形或只顯示一側(cè)心室肥大（增大的向量互相抵消而表現(xiàn)為正常多顯示左側(cè)心室肥大） 圖形， 僅有少數(shù)病例， 呈現(xiàn)左、肥大兩者的特征圖形。 心電向量圖雙側(cè)心室肥大的敏感性較差， 但因其是以 QRS 環(huán)形狀變化的特征為依據(jù)， 而明顯優(yōu)于心電圖。（ 二） 1.2.標準肥大圖形伴最大向前向量 0. 6 m V。肥大圖形伴右后面積 全環(huán)面積 20 %。3. H 面呈肥大圖形， 而 F 面 QRS 環(huán)呈逆鐘向運行。符合上述 1 項， 結(jié)合臨床可（ 三） 分型雙側(cè)心室肥大。根據(jù) H 面 QRS 環(huán)方位分為下述三型（ 圖 3- 3 - 8 ）。1. A 型（ 前后增大型 ）： H 面 QRS 環(huán)呈逆鐘向運行， 環(huán)體向左前和左后展開呈“ 餅盤” 型， 向前向量 0. 6 m V， 向后向量 1. 2 m V。2. B 型（ 左右增大型 ）： H 面 QRS 環(huán)呈逆鐘向運行， 環(huán)體向左后和右后展開， 左后