智慧城市—智慧醫(yī)院_TRONSYSTEM-DRG智能管理平臺(tái)建設(shè)方案(醫(yī)院端)

1、-1TRONSYSTEM-DRG建設(shè)方案( 醫(yī)院端 )2019-12-1221項(xiàng)目規(guī)劃 .3.1.1項(xiàng)目背景 .3.1.2項(xiàng)目目標(biāo)及整體需求.4.1.3項(xiàng)目軟硬件技術(shù) .6.1.3.1系統(tǒng)硬件要求 .6.1.3.2系統(tǒng)軟件要求 .7.1.4項(xiàng)目階段 .7.2DRG 智能管理平臺(tái) .8.3第一階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能.9.3.1DRG 業(yè)務(wù)培訓(xùn) .9.3.2病案首頁數(shù)據(jù)采集.9.3.3優(yōu)化病案首頁質(zhì)控體系.1.03.4實(shí)現(xiàn) DRG 精準(zhǔn)分組 .1.24第二階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能.1.24.1鞏固第一階段成果.1.2.4.2強(qiáng)化醫(yī)院績效評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量管理.1.34.3實(shí)現(xiàn)基于 DRG 的院內(nèi)費(fèi)用管控

2、 .1.45第三階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能.1.55.1鞏固第二階段成果.1.5.5.2實(shí)現(xiàn)基于 DRG 的醫(yī)療成本管理 .1.56體系培訓(xùn) .1.6.7方案報(bào)價(jià) .1.7.8應(yīng)用展望 .1.7.-31 項(xiàng)目規(guī)劃1.項(xiàng)目背景為了從根本上解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏正向驅(qū)動(dòng)力的問題，在 “十三五” 深化醫(yī)藥 衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)改“十三五”規(guī)劃 ）中提出要以支付方式改 革為抓手。其中“鼓勵(lì)實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）方式”因其兼顧臨 床病例差異的按分組支付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)付方式及結(jié)余留用的特點(diǎn)，被認(rèn)為是構(gòu)建對(duì)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)產(chǎn)生正向引導(dǎo)的關(guān)鍵。 醫(yī)改“十三五”規(guī)劃明確提出“到2017 年，國家 將選擇部分地區(qū)開

3、展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)，到2020 年，醫(yī)保支付方式 改革逐步覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不 同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降?！彪S后 7 月 國務(wù)院辦公廳下發(fā) 關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見明 確提出“ 以疾病診斷相關(guān)分組（DRG）技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效 測(cè)量評(píng)價(jià) ，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍”。DRG作為對(duì)臨床過程及醫(yī)療資源消耗的標(biāo)準(zhǔn)化工具，通過以分組及分組權(quán)重 為核心衍生的一系列指標(biāo)，為醫(yī)療服務(wù)能力、 醫(yī)療服務(wù)效率及醫(yī)療安全的評(píng)估提供了簡(jiǎn)單有效的評(píng)估工具。 從對(duì)整個(gè)醫(yī)療服

4、務(wù)過程的評(píng)估監(jiān)管， 轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)總組數(shù)、CMI 指數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等不受臨床主觀因素影響的結(jié)果性指標(biāo)的監(jiān)管， 可以大大降低監(jiān)管難度， 并基于 DRG對(duì)臨床過程的高度 抽象能力大大提升監(jiān)管的有效性。在國家政策的要求下， 為轉(zhuǎn)變驅(qū)動(dòng)模式、適應(yīng)新的支付方式，公立醫(yī)院急需一套基于DRG的精細(xì)化管理工具與醫(yī)療大數(shù)據(jù)結(jié)合，提升運(yùn)營管理水平，應(yīng)對(duì) “十三五” 期間醫(yī)改的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。 基于 DRG建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系能夠促進(jìn)醫(yī)療 服務(wù)回歸到合理資源消耗范圍內(nèi)，并同時(shí)保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 有利于醫(yī)院建立正 向的激勵(lì)機(jī)制， 引導(dǎo)醫(yī)院各級(jí)管理者與醫(yī)務(wù)人員自發(fā)控制醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的增長，合理化醫(yī)療資源配置

5、、提升醫(yī)療質(zhì)量以及提升服務(wù)效率。1.2 項(xiàng)目目標(biāo)及整體需求DRG支付制度改革是改變整個(gè)醫(yī)療生態(tài)環(huán)境的根本性變革，它的根本目標(biāo)不 僅僅是解決醫(yī)保資金怎樣合理支付的問題，而是通過 DRG支付制度改革推動(dòng)醫(yī)院 高效運(yùn)行模式的建立，提高醫(yī)療資源效能，從根本上解決醫(yī)保/ 患者負(fù)擔(dān)過重， 過渡醫(yī)療等問題。由此可見，DRG支付制度改革必定不是醫(yī)保一個(gè)部門可以獨(dú)自 推動(dòng)和順利實(shí)施的， 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面， 結(jié)合專家的咨詢建議與醫(yī)院的切實(shí)管理需 求，建立醫(yī)院 DRG 智能管理平臺(tái)，輔助醫(yī)院建立完善的病案質(zhì)控體系、DRG 績效 管理體系、 DRG成本核算體系，明確DRG控費(fèi)目標(biāo)。通過 DRG數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī) 院在人力

6、資源管理、財(cái)務(wù)管理、供應(yīng)鏈管理、設(shè)備管理等方面實(shí)現(xiàn)從預(yù)算、績效兩方面進(jìn)行全面管控。 構(gòu)建正向的控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制， 強(qiáng)化醫(yī)院成本控制的內(nèi)生動(dòng)力， 保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行協(xié)同發(fā)展?；谝陨险J(rèn)識(shí)， 本項(xiàng)目的整體目標(biāo)應(yīng)從優(yōu)化病案質(zhì)控體系、實(shí)現(xiàn) DRG精準(zhǔn)分 組、強(qiáng)化績效管理與醫(yī)療質(zhì)量管理、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用管控和醫(yī)院成本管理五個(gè)角度 著眼。具體如下：優(yōu)化病案首頁質(zhì)控體系根據(jù)本地衛(wèi)生監(jiān)管部門標(biāo)準(zhǔn)及院內(nèi)管理需求，建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量 控制體系：統(tǒng)一病案首頁書寫規(guī)范 、 疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語 、 疾病 診斷標(biāo)準(zhǔn)字典和手術(shù)與操作標(biāo)準(zhǔn)字典；在專家指導(dǎo)下建立病案質(zhì)控相關(guān)制 度流程； 組織專家開展住院病案

7、首頁填報(bào)等相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；開展病案首頁質(zhì)量督 導(dǎo)檢查。根據(jù)分組器要求， 對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)完整性和邏輯性校驗(yàn)規(guī)則，對(duì)病案首頁存 在的問題進(jìn)行篩選、 統(tǒng)計(jì)與分析。篩選未通過質(zhì)控的異常病例，并對(duì)異常病例進(jìn) 行分類查詢。通過優(yōu)化病案首頁質(zhì)控體系，提升DRG入組率實(shí)現(xiàn) DRG精準(zhǔn)分組依托國內(nèi)權(quán)威、 有持續(xù)更新能力的分組器， 對(duì)通過病案質(zhì)控審核的病例進(jìn)行4DRG分組及分組結(jié)果管理和分析，并能夠根據(jù)衛(wèi)生監(jiān)管的要求及院內(nèi)全面預(yù)算、績效評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量管理的工作需要，統(tǒng)計(jì)、展現(xiàn)DRG 相關(guān)的核心指標(biāo)。對(duì)分組 后未入組的病例進(jìn)行未入組原因分析，為病案質(zhì)控工作的提升提供依據(jù)。強(qiáng)化醫(yī)院績效管理與醫(yī)療質(zhì)量管理體系在 DRG分

8、組的基礎(chǔ)上，引進(jìn)DRG相關(guān)的“能力、安全、效率”指標(biāo)，同時(shí)以 醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)與成本數(shù)據(jù)為依據(jù)，構(gòu)建院級(jí)、科室級(jí)、主診組級(jí)；MDC 、ADRG 、 DRG；橫向與縱向度的多維度醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行績效指標(biāo)體系。通過對(duì)績效指標(biāo)進(jìn)行分析展示及數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)行客觀的績效評(píng)價(jià)，并發(fā)現(xiàn)異常問題， 為績效改進(jìn)提供 數(shù)據(jù)參考。輔助醫(yī)院各級(jí)管理者建立醫(yī)療質(zhì)量方面的長效監(jiān)督與日常審核機(jī)制。將DRG特有的“能力、安全、效率”指標(biāo)體系與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)合，通過對(duì)指標(biāo)評(píng)價(jià)， 建立基于 DRG 的醫(yī)療質(zhì)量長效評(píng)價(jià)機(jī)制。針對(duì)不合理的醫(yī)療行為，建立 相應(yīng)的審核規(guī)則， 通過病案首頁數(shù)據(jù)與診療相關(guān)數(shù)據(jù)的分析對(duì)不合理醫(yī)療行為進(jìn) 行識(shí)別與

9、提醒，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)基于 DRG的醫(yī)療費(fèi)用管控根據(jù)國家控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長的管理要求，并在國家政策要求推行醫(yī)保按 DRG付費(fèi)的改革背景下，對(duì)醫(yī)院按DRG維度的實(shí)際住院費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。通 過對(duì)全院級(jí)、科室級(jí)、主診組級(jí)的收入、成本等運(yùn)營狀況的分析展示，對(duì)控費(fèi)效 果進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過數(shù)據(jù)挖掘，分析費(fèi)用構(gòu)成， 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員通過優(yōu)化臨床路徑等 手段， 合理分配醫(yī)療資源與經(jīng)費(fèi)， 從而合理控制醫(yī)院費(fèi)用增長， 合理化資源結(jié)構(gòu)， 實(shí)現(xiàn)降本增效。在醫(yī)保按 DRG付費(fèi)的前提下， 在院內(nèi)建立科學(xué)的日常病例審核監(jiān)督機(jī)制， 通 過針對(duì)性的規(guī)則審核， 減少不合理用藥、 大處方、大檢查、分解住院、重癥推諉、

10、 縮減必要診療服務(wù)等不合理行為，從而減少不合理費(fèi)用的產(chǎn)生。實(shí)現(xiàn)基于 DRG的醫(yī)院成本管理能夠在科室成本、 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)院 DRG成本。通 過對(duì)醫(yī)院 DRG成本的主診組間對(duì)比、科室間對(duì)比、院間對(duì)比、對(duì)標(biāo)分析、時(shí)間周-56期對(duì)比， 輔助醫(yī)院各層級(jí)人員進(jìn)行成本管控。能夠?qū)υ?DRG分組下的各個(gè)病例的成本構(gòu)成明細(xì)進(jìn)行分析，為醫(yī)院人力資源管理、績效管理、財(cái)務(wù)管理、供應(yīng)鏈管 理、設(shè)備管理的決策提供數(shù)據(jù)參考。3.項(xiàng)目軟硬件技術(shù)1.系統(tǒng)硬件要求客戶端：項(xiàng)目建議配置CPUInter酷睿 4 核內(nèi)存8G硬盤500G網(wǎng)卡集成百兆網(wǎng)卡操作系統(tǒng)Windows 7.0/10.0 IE8/10/11

11、服務(wù)器：項(xiàng)目建議配置CPUXeon E 系列（ CPU數(shù)量 2）內(nèi)存16G （可擴(kuò)展至 1T 內(nèi)存）硬盤2T網(wǎng)卡集成 2 個(gè)千兆網(wǎng)卡操作系統(tǒng)Windows server 2008/Linux運(yùn)行環(huán)境Tomcat6.0 JDK1.6 Oracle11g目前考慮我們系統(tǒng)對(duì)軟硬件資源需求不是很高，不一定需要設(shè)置獨(dú)立服務(wù)器。-71.3.2 系統(tǒng)軟件要求項(xiàng)目建議配置數(shù)據(jù)庫Oracle 11G / sqlserver/mysql應(yīng)用中間件Tomcat 7.0操作系統(tǒng)Windows Server 20121.4 項(xiàng)目階段通過對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)的分析，項(xiàng)目整體上建議分三個(gè)階段進(jìn)行實(shí)施。 第一個(gè)階段，該階段是項(xiàng)目的基礎(chǔ)

12、階段，主要內(nèi)容是：根據(jù)市衛(wèi)計(jì)委的標(biāo)準(zhǔn)及院內(nèi)管理需求，建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì) 量控制體系， 穩(wěn)步提升病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，并建立長期有效的病案 首頁人員培養(yǎng)機(jī)制。建立病案首頁質(zhì)控和分組信息系統(tǒng)，覆蓋病案首頁質(zhì)量控制、 病案首 頁數(shù)據(jù)上報(bào)、 分組等領(lǐng)域， 固化以上三點(diǎn)管理要求， 保障相關(guān)管理制度和機(jī)制的長效性。搭建院內(nèi) DRG 智能管理系統(tǒng)平臺(tái)，設(shè)置系統(tǒng)字典及用戶權(quán)限。第二個(gè)階段， DRG 智能管理平臺(tái)體系引入階段，主要內(nèi)容是： 優(yōu)化第一階段建立的病案質(zhì)控。建立醫(yī)院內(nèi)部的 DRG 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 建立 DRG 績效評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量管理流程。建立 DRG 績效評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量管理信息系統(tǒng)。 建立 DRG

13、 控費(fèi)管理流程建立 DRG 控費(fèi)管理信息系統(tǒng)8第三個(gè)階段，實(shí)現(xiàn)基于DRG 的醫(yī)療成本管理，主要內(nèi)容是：優(yōu)化第二階段中建立的DRG 績效評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量管理制度， 相應(yīng)調(diào) 整 IT 功能。實(shí)現(xiàn)基于 DRG 的醫(yī)療成本管理。2 DRG 智能管理平臺(tái)TRONSYSTEM-DRG智能管理平臺(tái)（醫(yī)院端）示意圖DRG 智能管理平臺(tái)（院端）基于國內(nèi)權(quán)威的分組器提供病例分組的結(jié)果查詢以及關(guān)鍵指標(biāo)測(cè)算。分組后的病例在科室成本、項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，與臨床路徑結(jié)合，計(jì)算 DRG 成本，并提供標(biāo)桿值，用于醫(yī)院臨床經(jīng)營與績效分析。DRG指標(biāo)還可用于院級(jí)、科室、主診組各層級(jí)的績效評(píng)價(jià)，涵蓋能力、效率、成本與 費(fèi)用、 質(zhì)量與安

14、全維度， 績效評(píng)價(jià)結(jié)果反饋至管理層， 作為戰(zhàn)略預(yù)算調(diào)整的依據(jù)。在用于醫(yī)院臨床經(jīng)營與績效分析中，通過標(biāo)桿值設(shè)定控費(fèi)目標(biāo)，將標(biāo)與診療過程結(jié)合，在患者住院期間，實(shí)現(xiàn)成本與費(fèi)用的“事中控制”DRG 經(jīng)濟(jì)指，全面助力醫(yī)院運(yùn)營管理提升。DRG 智能管理平臺(tái) （醫(yī)院端） 包括以下功能： DRG 系統(tǒng)平臺(tái)、 DRG 分組管理、 DRG醫(yī)院績效評(píng)價(jià)系統(tǒng)、 DRG醫(yī)院成本管理系統(tǒng)、 DRG醫(yī)院費(fèi)用管控系統(tǒng)、 DRG醫(yī) 療質(zhì)量管理系統(tǒng)。-93 第一階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能為保障 DRG 支付改革的順利開展，需盡快建立與DRG 支付改革配套的病案首頁質(zhì)控體系。鑒于北京地區(qū)DRG 工作開展較早，已建立了成熟完善的病案 質(zhì)

15、控體系，建議直接復(fù)用北京地區(qū)現(xiàn)行方案。詳細(xì)內(nèi)容如下：3.1 DRG 業(yè)務(wù)培訓(xùn)組織專家開展住院病案首頁填報(bào)等相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：1.請(qǐng) DRG課題組病案質(zhì)控專家對(duì)醫(yī)院相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)培訓(xùn)課程主要有北京版診斷相關(guān)組系統(tǒng)介紹、病案首頁數(shù)據(jù)與主要診斷選擇、醫(yī)院出院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、CM-3臨床版手術(shù)與操作分類介紹、 件解讀等。ICD-10 臨床版診斷術(shù)語與分類介紹、ICD-9-DRG數(shù)據(jù)采集、 病案首頁質(zhì)量管理相關(guān)政策文2.協(xié)助醫(yī)院培養(yǎng)本院專業(yè)化團(tuán)隊(duì)，持續(xù)開展病案首頁質(zhì)控工作DRG的全部內(nèi)容和指標(biāo)均來源于病案首頁，病案首頁患者信息、診治信息、住院信息、 費(fèi)用信息等各項(xiàng)目填寫的規(guī)范性、完整性和準(zhǔn)確性直接影

16、響DRG 支付 方式改革的執(zhí)行效果。通過培訓(xùn)、交流學(xué)習(xí)， 提升院內(nèi)病案首頁質(zhì)控人員的整體 水平，組建病案首頁數(shù)據(jù)督導(dǎo)檢查專業(yè)團(tuán)隊(duì)，持續(xù)開展病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)控工作，減少不合格數(shù)據(jù)的數(shù)量。3.2 病案首頁數(shù)據(jù)采集病案首頁數(shù)據(jù)通過TRONSYSTE大 M數(shù)- 據(jù)采集平臺(tái)，平臺(tái)采集區(qū)域醫(yī)療監(jiān)管 平臺(tái)（或醫(yī)院平臺(tái)）采集病案首頁數(shù)據(jù)，大數(shù)據(jù)采集平臺(tái)可以支持多種異構(gòu)數(shù) 據(jù)庫之間的數(shù)據(jù)同步工作，有良好的操作性，同時(shí)支持未來電子病歷、醫(yī)囑明 細(xì)等大量數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)工作。系統(tǒng)通過B/S 頁面配置的方式完成病案產(chǎn)首頁數(shù)據(jù) 的智能化采集、快速完成多源復(fù)雜結(jié)構(gòu)的病案首頁的數(shù)據(jù)采集工作。103.3 優(yōu)化病案首頁質(zhì)控體系在區(qū)域內(nèi)

17、建立完善的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量控制體系：統(tǒng)一病案首頁書寫規(guī)范 、疾病診斷與手術(shù)操作名詞術(shù)語 、 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)字典和 手術(shù)與操作標(biāo)準(zhǔn)字典 ；在專家指導(dǎo)下建立病案質(zhì)控相關(guān)制度流程；組織專家開展住院病案首頁填 報(bào)等相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)；開展病案首頁質(zhì)量督導(dǎo)檢查。根據(jù) DRG分組器要求，對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)完整性和邏輯性校驗(yàn)規(guī)則，對(duì)病案首 頁存在的問題進(jìn)行篩選、統(tǒng)計(jì)與分析。篩選未通過質(zhì)控的異常病例，并對(duì)異常病例進(jìn)行分類查詢。 將未通過病案質(zhì)控的病例反饋至醫(yī)院，后重新上傳。 基于所屬醫(yī)院上傳的病案首頁質(zhì)量及及時(shí)性，支持醫(yī)院修改病案首頁對(duì)病案首頁質(zhì)控工作進(jìn)行評(píng)價(jià)。目前集成質(zhì)控規(guī)則，由北京協(xié)和醫(yī)院病案室牽頭規(guī)劃，已在北京DR

18、G 試點(diǎn) 區(qū)域?qū)嵤┒嗄辏?jīng)過數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)的多重檢驗(yàn)，針對(duì)DRG 分組具有很大的指導(dǎo)意 義。規(guī)則分為必選規(guī)則和可選規(guī)則，系統(tǒng)后臺(tái)可以維護(hù)質(zhì)控規(guī)則，以滿足院內(nèi)及 未來衛(wèi)計(jì)委對(duì)醫(yī)院靈活的管理需求。默認(rèn)支持的質(zhì)控規(guī)則包括：表格1 首頁質(zhì)控必選規(guī)則序號(hào)質(zhì)控必選規(guī)則1首頁信息：總費(fèi)用必須填寫2首頁信息：年齡必須填寫3首頁信息：年齡為0 時(shí)，年齡不足1 周歲天數(shù)必須填寫(時(shí))必須填寫 (時(shí))必須填寫(時(shí))應(yīng)晚于入院時(shí)間(時(shí))首頁信息：新生兒情況中的新生兒出生體重(克)必須填寫，新生兒條件是入院時(shí)天4齡小于等于28 天5首頁信息：醫(yī)療付費(fèi)方式必須填寫且符合編碼范圍6首頁信息：年齡不足1 周歲天數(shù)應(yīng)大于0 小于

19、3657首頁信息：住院號(hào)必須填寫，且每家醫(yī)院住院號(hào)唯一8首頁信息：入院時(shí)間9首頁信息：出院時(shí)間10首頁信息：出院時(shí)間11首頁信息：實(shí)際住院天數(shù)不應(yīng)為負(fù)12其他診斷信息：其它診斷已填，則順序號(hào)必須填寫其他診斷信息：出院時(shí)其他診斷編碼不在ICD-10 字典的有效起止時(shí)間范圍之內(nèi)或13編碼與名稱不符-1114手術(shù)、操作信息：手術(shù)及操作已填，則順序號(hào)必須填寫手術(shù)、操作信息：手術(shù)操作編碼不在ICD-9 字典的有效起止時(shí)間范圍之內(nèi)或編碼15與名稱不符16首頁信息：出院時(shí)主要診斷編碼，出院時(shí)主要診斷名稱，入院病情必填首頁信息：出院時(shí)主要診斷編碼不在ICD-10 字典的有效起止時(shí)間范圍之內(nèi)或編碼17與名稱不符

20、表格2 首頁質(zhì)控可選原則0序號(hào)質(zhì)控可選規(guī)則1首頁信息：自付金額必須填寫2首頁信息：總費(fèi)用及各分項(xiàng)費(fèi)用不應(yīng)小于3首頁信息：各項(xiàng)費(fèi)用之和(自付金額除外 )應(yīng)等于總費(fèi)用4首頁信息：總費(fèi)用應(yīng)大于等于自付金額5首頁信息：出生日期必須填寫首頁信息：新生兒情況中的新生兒入院生體重(克)必須填寫，新生兒條件是入院6時(shí)天齡小于等于28 天7首頁信息：年齡不應(yīng)大于150，小于 0 歲8首頁信息：年齡與出生日期不符合,允許 1 歲差異9首頁信息：病案號(hào)必須填寫/ 監(jiān)護(hù)室退出日期時(shí)60 時(shí)，主要診斷不符合ICD-10 不應(yīng)出現(xiàn)女性編ICD-10 不應(yīng)出現(xiàn)男性編P00-P96( 起源于圍生期O00-O99( 妊娠、分娩

21、和首頁信息：填寫了重癥監(jiān)護(hù)室代碼，其監(jiān)護(hù)室進(jìn)入日期時(shí)間10間不能為空11首頁信息：出院時(shí)間(時(shí))應(yīng)晚于出生日期12首頁信息：呼吸機(jī)使用時(shí)間不超過住院時(shí)長13首頁信息：進(jìn)入監(jiān)護(hù)室的時(shí)間不能大于其監(jiān)護(hù)室退出日期時(shí)間首頁信息：重癥監(jiān)護(hù)室代碼必須在醫(yī)院監(jiān)護(hù)室維護(hù)中維護(hù)對(duì)應(yīng)的衛(wèi)生局監(jiān)護(hù)室指14標(biāo)15首頁信息：性別為男性時(shí)，主要診斷不應(yīng)為女性病16首頁信息：性別為女性時(shí)，主要診斷不應(yīng)為男性病17首頁信息：年齡大于1 歲時(shí)，主要診斷不符合18首頁信息：性別為女性且年齡小于12 歲或大于等于 首頁信息：性別為男性和主要診斷為腫瘤時(shí)，主要診斷19碼首頁信息：性別為女性和主要診斷為腫瘤時(shí)，主要診斷20碼首頁信息：

22、 5 歲及以上患者出院時(shí)主要診斷一般不應(yīng)編21的某些情況 )。首頁信息： 12 歲及以下兒童出院時(shí)主要診斷一般不應(yīng)編22產(chǎn)褥期疾病 )。12N80-N98( 女性生殖道非炎性疾首頁信息：性別為男性時(shí)，主要診斷不應(yīng)編23患)。3.4 實(shí)現(xiàn) DRG 精準(zhǔn)分組對(duì)通過病案質(zhì)控審核的病例進(jìn)行DRG分組及分組結(jié)果管理和分析，并能夠根 據(jù)衛(wèi)生監(jiān)管的需要，統(tǒng)計(jì)、展現(xiàn)DRG相關(guān)的核心指標(biāo)。 對(duì)分組后未入組的病例進(jìn) 行未入組原因分析，為病案質(zhì)控工作的提升提供依據(jù)。經(jīng)分組后的病例，可查詢 所在的 M D C 、ADRG和 DRG組。DRG分組工作通過系統(tǒng)頁面功能觸發(fā)，分組器于系統(tǒng)后臺(tái)運(yùn)行，在標(biāo)準(zhǔn) PCserver

23、配置的服務(wù)器配置下， 3 萬條病案首頁信息分組耗時(shí)約1 分鐘。除 CN-DRG 分組器外， TRONSYSTE 系 M統(tǒng)- 可適用于其他版本分組器，滿足客戶 多樣化需求。4第二階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能1.鞏固第一階段成果第一階段的系統(tǒng)設(shè)置、 病案質(zhì)控、分組等工作是實(shí)施DRG 智能管理平臺(tái)的基 礎(chǔ)，在精確分組的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)符合重慶市要求和院內(nèi)需求的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并 根據(jù)管理要求設(shè)計(jì)視圖圖表。在實(shí)際運(yùn)用的基礎(chǔ)上不斷完善病案質(zhì)控流程和方式， 增強(qiáng)智能審核功能，增加入組率。-134.2 強(qiáng)化醫(yī)院績效評(píng)價(jià)與醫(yī)療質(zhì)量管理在 DRG分組的基礎(chǔ)上，構(gòu)建院級(jí)、科室級(jí)；M D C 、ADRG、DRG；橫線與縱向度的

24、多維度醫(yī)院管理效能評(píng)價(jià)能力， 對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)和資金分配情況進(jìn)行績效評(píng) 估，評(píng)估醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量。在長效監(jiān)評(píng)機(jī)制方面，建立DRG 特有的“能力、安全、效率”指標(biāo)體系， 并 與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)合， 從醫(yī)療質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)運(yùn)行兩個(gè)方面對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行 評(píng)價(jià)。 將指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋至與醫(yī)院， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、 安全的監(jiān)督與管控， 指導(dǎo)醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與運(yùn)營管理水平。根據(jù)管理需求的不同， 績效指標(biāo)的 分析維度可從 MDC 、ADRG、DRG 三個(gè)不同顆粒度區(qū)分，以實(shí)現(xiàn)對(duì)同專業(yè)臨床 專科績效的院間對(duì)比。在日常審核機(jī)制方面，針對(duì)不合理的醫(yī)療行為，建立相應(yīng)的審核規(guī)則，通過病案首頁數(shù)據(jù)與診療相關(guān)數(shù)據(jù)的分

25、析對(duì)不合理醫(yī)療行為進(jìn)行識(shí)別與提醒，輔助院 內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量管理。平臺(tái)支持的績效和質(zhì)量指標(biāo)包括如下內(nèi)容，管理者可根據(jù)績效考核需求，14在系統(tǒng)中選擇定制指標(biāo)。序號(hào)分類效率評(píng)價(jià)能力評(píng)價(jià)1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.13.14.15.質(zhì)量與安全16.17.18.19.20.成本與費(fèi)用21.22.23.24.指標(biāo)名稱費(fèi)用消耗指數(shù) DRG 例均費(fèi)用 人頭人次比DRG 平均住院天數(shù) 時(shí)間消耗指數(shù)術(shù)前平均住院日DRG 組數(shù)重癥病人比例 專業(yè)缺失組數(shù) DRG 基本費(fèi)率 轉(zhuǎn)院率低風(fēng)險(xiǎn)死亡率CMI總權(quán)重中低風(fēng)險(xiǎn)組病例死亡率 非計(jì)劃入院率有效 DRG 組占比重點(diǎn)病例病案首頁填報(bào)準(zhǔn)確率 首頁指標(biāo)完整

26、率DRG 例均收益 DRG 各類費(fèi)用比 自負(fù)比例成本控制率 管理費(fèi)用占比4.3 實(shí)現(xiàn)基于 DRG 的院內(nèi)費(fèi)用管控DRG 醫(yī)院控費(fèi)系統(tǒng)通過對(duì)各個(gè) DRG 病組的費(fèi)用分布進(jìn)行分析， 對(duì)費(fèi)用控制 上下限以外的病例和控制線范圍內(nèi)的病例， 通過費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行對(duì)比分析， 找到差 異的原因。 支持進(jìn)一步通過醫(yī)囑數(shù)據(jù)挖掘分析其醫(yī)療行為的合理性， 優(yōu)化臨床路 徑，建立 DRG 標(biāo)桿值，作為 DRG 病組費(fèi)用預(yù)警線。提供對(duì)醫(yī)?？傤~使用情況的統(tǒng)計(jì)查詢，分為醫(yī)?？傤~使用情況、 DRG 醫(yī)保 總額使用情況，在上述三方面按照區(qū)域、醫(yī)院等不同緯度分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢?？刭M(fèi)系統(tǒng)通過控費(fèi)指標(biāo)設(shè)置、 病歷異常篩選、控費(fèi)分析、基于標(biāo)桿值的控費(fèi)-15分析等功能實(shí)現(xiàn)。其中，控費(fèi)分析又從醫(yī)院、科室、主診組三個(gè)方面進(jìn)行分析，對(duì)各維度整體病例數(shù)據(jù)進(jìn)行查詢統(tǒng)計(jì)，主要信息包括病例總數(shù)、出院人數(shù)、死亡 人數(shù)、死亡率、例均費(fèi)用、平均住院床日、藥占比、醫(yī)療費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)技 費(fèi)用、管理費(fèi)用等指標(biāo)。5第三階段主要實(shí)施內(nèi)容及功能1.鞏固第二階段成果醫(yī)院績效及質(zhì)量管理和控費(fèi)管理是DRG 最為直接的應(yīng)用， 全國多地的 DRG 應(yīng)用實(shí)踐也為醫(yī)院運(yùn)用DRG 進(jìn)行績效及控費(fèi)管理提供了經(jīng)驗(yàn)和參考。院內(nèi)運(yùn)用 DRG 的管理，不僅要參考國內(nèi)先例，也要結(jié)合本院管理實(shí)際及衛(wèi)計(jì)委的監(jiān)管需求，進(jìn)行有針對(duì)性的調(diào)整