藥歷_小細(xì)胞肺癌

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)建立日期： 2018-08-06床號(hào)： 66建立人：呂元慶阮 *性別男年齡61住院號(hào)253687入院科室胸二科入院時(shí)間2018-08-06出院時(shí)間2018-08-17工作單位退休人員籍貫市陽(yáng)新縣民族漢住址和聯(lián)系方式省市陽(yáng)新縣新國(guó)鎮(zhèn)校場(chǎng)號(hào)9號(hào)，付費(fèi)方式居民醫(yī)保身高165cm體重64kg體表面積1.69m2不良嗜好（煙、酒、 吸煙 35年，平均 20支 /日，飲酒 35年，約 150-200ml/ 日，目前已戒煙、戒酒。藥物依賴(lài)）無(wú)既往過(guò)敏史主訴：診斷右肺癌 1 月余， 1 程化療后近半月?，F(xiàn)病史： 患者 2018年 6月底因 “咳嗽、咳痰 10余天 ”于陽(yáng)新縣人民醫(yī)院行胸部增強(qiáng)CT

2、示：右側(cè)肺門(mén)區(qū)及下肺腫瘤性病變并阻塞性改變；后縱隔結(jié)節(jié)，與肺門(mén)腫塊分界不清；兩肺散在感染性病變；左肺舌葉小結(jié)節(jié)；右下后胸膜局部增厚鈣化。支氣管鏡示：右主氣管開(kāi)口處新生物，活檢示：見(jiàn)纖毛狀柱狀上皮細(xì)胞，及少許意義不明細(xì)胞。 7月中旬就診我院，會(huì)診外院CT 意見(jiàn)：右下肺惡性腫瘤；右肺門(mén)及縱隔7組、 9組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，兩肺散在結(jié)節(jié)灶，轉(zhuǎn)移灶待排；兩肺少許炎癥，右腎惡性腫瘤可能，腎周間隙及筋膜受侵。纖支鏡見(jiàn)：1.右肺中葉及右肺下葉支氣管開(kāi)口隆起物并狹窄；2.右肺主支氣管后壁外壓性隆起?；顧z病理：（右肺中間支氣管活檢）小細(xì)胞癌伴壞死；免疫組化（IHC ）： PCK(+) TTF-1(+)， Syn(+)，

3、 CgA(+)，CD56(+) ， Ki-67(Li:50%) 。顱腦增強(qiáng) MR 、 ECT未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移。完善診斷為右肺小細(xì)胞癌cT4N2M1 （腹腔）IV 期 廣泛期，治療以全身化療為主，溝通后于 2018-7-20 至 2018-7-24 給予 EP方案化療 1周期，依托泊苷0.1g d1-5；順鉑 120mg 分3天，過(guò)程順利，I °胃腸道反應(yīng)，無(wú)骨髓抑制，化療后感咳嗽咳痰癥狀緩解?，F(xiàn)一般狀況可，偶有咳嗽，痰少，未訴其他不適，為繼續(xù)治療入院。既往病史及用藥史： 2012年因上消化道出血輸血 1次（血型 (ABO) 不詳， Rh(D) 不詳，輸血時(shí)間 2012年），無(wú)輸血反應(yīng)。

4、2015年行頸椎病手術(shù)。ADR 及處置史：無(wú)體格檢查：T 36.2 P 90次 /分 R21次 / 分 BP 120/65mmHg 。KPS 80分，神清語(yǔ)利，生命體征平穩(wěn)，查體合作，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，未觸及包塊。移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫。病理征陰性。入院診斷：右肺小細(xì)胞癌cT4N2M1 （腹腔）IV 期 廣泛期住院期間主要治療藥物：藥理作用藥品名稱(chēng)劑量途徑頻次用藥日期止吐藥0.9% 氯化鈉 100ml100mliv gttqd8.12-16托烷司瓊注射液5mg5mg護(hù)胃藥0.9

5、% 氯化鈉 100ml100mliv gttqd8.11-16奧美拉唑 40mg40mg0.9% 氯化鈉 500ml500mliv gttqd8.12-16依托泊苷 100mg100mg化療藥物0.9% 氯化鈉 250ml250mliv gttqd8.12-14順鉑 20mg40mg升白藥物重組人粒細(xì)胞集落刺激因子200ug200ugihqd8.9-10糖皮質(zhì)激素地塞米松磷酸鈉5mg10mgivqd8.12-16利尿藥呋塞米 20mg20mgivqd8.120.9% 氯化鈉 250ml250mliv gttqd8.9-16胎盤(pán)多肽 4ml8ml輔助藥物0.9% 氯化鈉 250ml250mliv

6、 gttqd8.9-16鴉膽子油乳 10ml30ml0.9% 氯化鈉 250ml250mliv gttqd8.9-16斑蝥酸鈉維生素B6 5ml ： 0.05mg30ml解熱鎮(zhèn)痛藥雙氯芬酸鈉栓50mg25mg納肛prn8.10鎮(zhèn)靜安眠藥鹽酸曲唑酮 25mg50mgpoqn8.13-16藥物治療記錄日期（2018年8月9日）病情：今日查房患者精神、食欲、體力可，偶有咳嗽，痰少，未訴發(fā)熱、嘔吐、咯血等不適，生命體征平穩(wěn)。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.02 G/L 、中性粒細(xì)胞百分率42.90 % 、血小板計(jì)數(shù)130 G/L 、血紅蛋白測(cè)定117 G/L 、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40G/L 。糞便隱

7、血陽(yáng)性（+）。腫瘤標(biāo)志物： CA125 39.2 u/ml 。生化、尿常規(guī)基本正常圍。初始藥物治療方案：0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd胎盤(pán)多肽 4ml8ml0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd鴉膽子油乳 10ml30ml0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd斑蝥酸鈉維生素 B6 5ml ： 0.05mg30ml重組人粒細(xì)胞集落刺激因子200ug200ugihqd用藥分析：1，經(jīng)血常規(guī)檢查后發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞絕對(duì)值1.02 G/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.40 G/L，診斷為 0 骨髓抑制，考慮化療相關(guān)。根據(jù)腫瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)化管理指南2017

8、，給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（ rhGCSF)200ug 皮下注射， qd，進(jìn)行升白治療。2，鴉膽子油乳主要成分為油酸，能夠阻斷癌細(xì)胞的增殖，臨床用于治療肺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移及消化道腫瘤。斑蝥酸鈉維生素B6 能夠抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)與核酸的合成，從而抑制癌細(xì)胞的生成和分裂，臨床用于晚期肝癌與晚期肺癌的治療。臨床藥師認(rèn)為鴉膽子油乳與斑蝥酸鈉維生素B6 均屬于抗腫瘤中藥提取物，不宜聯(lián)合使用，建議使用其中一種。胎盤(pán)多肽用于細(xì)胞免疫功能降低或失調(diào)引起的疾病與各種原因所致的白細(xì)胞減少癥，為增強(qiáng)免疫力藥物。臨床藥師認(rèn)為針對(duì)該病例可以使用胎盤(pán)多肽?；颊呓逃?，囑患者注意室通風(fēng)，保持空氣新鮮，盡量不要去人群聚集

9、的公共場(chǎng)所，外出時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴口罩；保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔，避免皮膚破損。2，靜脈藥物使用時(shí)不得隨意調(diào)整滴速，如有不可耐受的不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員和臨床藥師。日期（ 2018 年 8 月 10 日）今日查房，患者訴肌肉酸痛，疼痛評(píng)分NRS 3 分，精神欠佳、乏力，無(wú)發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：重組人粒細(xì)胞集落刺激因子200ug200ugihqd雙氯芬酸鈉栓 50mg25mg納肛prn用藥分析：1，根據(jù)指南推薦，繼續(xù)使用rhGCSF一次，以確保中性粒細(xì)胞回升至2.0×109/L 以上。2，患者訴注射部位疼痛，合并肩背疼痛，NRS 3分，考慮 rhGCSF治療相關(guān)不良反應(yīng)（輕度骨痛），根據(jù)腫

10、瘤放化療相關(guān)中性粒細(xì)胞減少癥規(guī)化管理指南2017推薦，使用非甾體類(lèi)抗炎藥物雙氯芬酸鈉栓進(jìn)行止痛治療，以減輕疼痛等不良反應(yīng)。用藥監(jiān)護(hù)：將雙氯芬酸鈉栓劑半粒以少量溫水濕潤(rùn)后，輕輕塞入肛門(mén)2cm處。不宜與其他非甾體類(lèi)抗炎藥物合并使用，監(jiān)測(cè)血壓，密切關(guān)注有無(wú)消化道出血等情況。疼痛狀況明顯改善后，及時(shí)停藥。日期（ 2018 年 8 月 11 日）病情：今日查房，患者訴疼痛明顯好轉(zhuǎn)，體力恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)。輔助檢查：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(五分類(lèi) )：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值7.42G/L 、中性粒細(xì)胞百分率73.2% 、血小板計(jì)數(shù)129 G/L 、血紅蛋白測(cè)定 122G/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 10.10G/L 。醫(yī)囑：藥品名稱(chēng)

11、劑量途徑頻次0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd奧美拉唑 40mg40mg0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd胎盤(pán)多肽 4ml8ml0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd鴉膽子油乳 10ml30ml0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd斑蝥酸鈉維生素B6 5ml ： 0.05mg30ml用藥分析：血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果提示中性粒細(xì)胞絕對(duì)值恢復(fù)正常，患者疼痛也明顯好轉(zhuǎn)，遂停用rhGCSF與雙氯芬酸鈉栓，繼續(xù)使用輔助藥物進(jìn)行抗腫瘤，增強(qiáng)免疫力治療，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑護(hù)胃?；颊咭话銧顩r可，無(wú)化療禁忌，擬于明天行第二周期EP方案化療?；颊呓逃?/p>

12、囑患者飲食清淡，忌過(guò)飽。注意個(gè)人衛(wèi)生，放松心情。日期（ 2018 年 8 月 12 日）病情：今日查房，患者一般狀況良好，無(wú)不適癥狀，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：藥品名稱(chēng)劑量途徑頻次0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd5mg5mg托烷司瓊注射液0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd奧美拉唑 40mg40mg0.9%氯化鈉 500ml500mliv gttqd依托泊苷 100mg100mg0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd順鉑 20mg40mg地塞米松磷酸鈉5mg10mgivqd呋塞米 20mg20mgivqd用藥分析：1，根據(jù)中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)（201

13、5版）推薦，晚期小細(xì)胞肺癌一線(xiàn)化療方案為EP方案，即依托泊苷， 100mg/m2,d1-3, 順鉑 70mg/m 2,d1,21 天為 1 療程 ，實(shí)際使用時(shí)依托泊苷100mg,連續(xù) 5 天，順鉑 40mg,連續(xù)3 天。2， EP 方案化療時(shí)順鉑應(yīng)在依托泊苷后使用可增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。3，根據(jù)腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治指南（2014 版）容， EP 方案為高致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案（含順鉑），應(yīng)采用5-HT3RA （如托烷司瓊）+地塞米松 +NK-1RA （如阿瑞吡坦）+質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合預(yù)防化療導(dǎo)致的急性嘔吐與延遲嘔吐。因考慮順鉑總劑量分3 天給予，每日劑量40mg，未聯(lián)合使用神經(jīng)激肽-1 受體抑制劑進(jìn)

14、行預(yù)防。臨床藥師認(rèn)為欠合理。4，呋塞米為利尿劑，順鉑滴注結(jié)束后立即給予，以減少腎臟毒性。臨床藥師認(rèn)為順鉑與呋塞米均有腎毒性，聯(lián)合使用易導(dǎo)致腎毒性增加，不宜聯(lián)用。5，該患者每日液體量未超過(guò)2000ml ，臨床藥師建議使用順鉑應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)水化治療，加快順鉑的代，減低其腎毒性。患者教育：1，囑患者多飲水，少吃多餐，控制食量，不吃冰冷或過(guò)熱的食物。2，告知患者依托泊苷致脫發(fā)幾率較高，無(wú)需過(guò)多擔(dān)心。用藥監(jiān)護(hù)：1，依托泊苷與順鉑應(yīng)緩慢滴注，滴注時(shí)間不少于1 小時(shí)。2，密切關(guān)注患者所出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)檢查血常規(guī)、血生化、肝腎功能等項(xiàng)目。3，監(jiān)測(cè)每日液體出入量。日期（ 2018 年 8 月 14 日）病情：今

15、日查房，患者訴乏力，睡眠欠佳。無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐等現(xiàn)象，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：藥品名稱(chēng)劑量途徑頻次0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd5mg5mg托烷司瓊注射液0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd奧美拉唑 40mg40mg0.9%氯化鈉 500ml500mliv gttqd依托泊苷 100mg100mg0.9%氯化鈉 250ml250mliv gttqd順鉑 20mg40mg地塞米松磷酸鈉5mg10mgivqd鹽酸曲唑酮25mg50mgpoqn用藥分析：1，繼續(xù)按EP 方案化療，停用呋塞米。2，曲唑酮是第二代三唑吡啶類(lèi)抗抑郁藥，同時(shí)也是大家熟知的鎮(zhèn)靜催眠藥。曲唑酮

16、的藥理作用具有劑量依賴(lài)性。小劑量曲唑酮（25-150mg/d ）即可阻斷5-HT 2A 受體、 1 腎上腺素能受體和H1 組胺受體，進(jìn)而發(fā)揮其鎮(zhèn)靜催眠作用。然而，由于曲唑酮與5-HT 轉(zhuǎn)運(yùn)體（ SERT）的親和力較弱，故只有較大劑量的曲唑酮，即150-600mg/d ，才可有效地阻斷SERT，抑制 5-HT 的重吸收，從而起到抗抑郁的作用。曲唑酮治療失眠患者療效和安全性的Meta 分析 顯示，曲唑酮可顯著減少失眠癥患者入睡后覺(jué)醒次數(shù)（NAs ），對(duì)于失眠患者的睡眠維持較好；曲唑酮還可顯著提高患者的睡眠質(zhì)量（SQ），主觀(guān)體驗(yàn)良好。患者教育：囑患者每晚臨睡前30min 服用曲唑酮兩片，放松心情，服

17、藥后不宜長(zhǎng)時(shí)間下床活動(dòng)。用藥監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)每日液體出入量。日期（ 2018 年 8 月 16 日）病情：今日查房，患者睡眠、精神可，訴惡心無(wú)嘔吐，生命體征平穩(wěn)。醫(yī)囑：藥品名稱(chēng)劑量途徑頻次0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd5mg5mg托烷司瓊注射液0.9%氯化鈉 100ml100mliv gttqd奧美拉唑 40mg40mg0.9%氯化鈉 500ml500mliv gttqd依托泊苷 100mg100mg地塞米松磷酸鈉5mg10mgivqd用藥分析：今日為EP 方案化療最后一天，順鉑連續(xù)使用3 天后停用，目前化療藥物僅剩依托泊苷，根據(jù)指南推薦，5-HT3RA+ 地塞米松 +質(zhì)子泵抑

18、制劑聯(lián)合預(yù)防止吐。藥學(xué)監(jiān)護(hù)：計(jì)算每日液體出入量，密切監(jiān)測(cè)患者不良反應(yīng)。日期（ 2018 年 8 月 17 日）病情：今日查房，患者一般狀況良好，無(wú)惡心嘔吐，輔助檢查（血常規(guī)、血生化）均無(wú)異常，要求今日出院。出院帶藥：藥品名稱(chēng)劑量途徑頻次數(shù)量地榆升白片0.4gpo每日三次0.1 ×40 片×4 盒百令膠囊3gpo每日三次0.5 ×36 片×7 盒鴉膽子油軟膠囊2.16gpo每日三次0.54 ×24 片 ×7 盒用藥分析：1，地榆升白片可治療化療相關(guān)的白細(xì)胞減少。2，百令膠囊主要成分為發(fā)酵蟲(chóng)草粉，用于肺腎兩虛引起的咳嗽、氣喘、咯血、腰背酸痛。3，鴉膽子油軟膠囊有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫力等作用。患者教育：1，地榆升白片每日 3 次，每次 4 片，飯后服用，連續(xù)服用兩周，用藥期間注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免勞累及感冒，每周復(fù)查血常規(guī)，如發(fā)現(xiàn)指標(biāo)異常，及時(shí)告知醫(yī)生或藥師。2，百令膠囊每日 3 次，每次 6 片，溫開(kāi)水送服，飯前半小時(shí)服用，連續(xù)服用兩周。用藥期間忌煙酒、辛辣、油膩食物。3，鴉膽子油軟膠囊每日 3 次，每次 4 粒，飯后服用，連續(xù)服用兩周。用藥期間如出現(xiàn)乏力、厭食、腹痛等癥狀，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。藥物治療總結(jié)患者阮* ，61歲，男，因診斷為右肺小細(xì)胞癌cT4N2M1 （腹腔）IV 期 廣泛期，于2018-7-20 至 2018-7-